Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи

Пятна сохраняются несколько  дней (иногда – неделю), затем бледнеют и исчезают, оставляя после себя пигментацию и шелушение. В это же время у отдельных больных возникает своеобразное кожное поражение – доброкачественная лимфоцитома (слегка болезненное красноватое уплотнение на отечной коже), чаще всего она бывает одиночной, а излюбленная локализация – ухо или сосок молочной железы.

Заболевание может завершиться  на этой стадии, главным проявлением которой является мигрирующая эритема и/или изолированная лимфоцитома (ранняя локализованная БЛ).

Однако нередко уже  через несколько дней начинается следующая стадия – ранняя диссеминированная БЛ. На фоне генерализации процесса на различных участках тела появляются новые пятна, обычно меньших размеров, чем первичное, и без первичного аффекта. Нередко одновременно возникает кратковременная сыпь – розеолезная, папулезная, уртикарная (часто она локализуется на скулах). Кроме эритематозных пятен и сыпи возможно появление и лимфоцитом, но теперь преимущественно в виде рассеянных бляшек.

Генерализация процесса сопровождается появлением общетоксических симптомов – головной, мышечной боли, ломоты во всем теле, тошноты, иногда – рвоты. Высокая температура тела (38–39 °С) бывает не у всех больных (лишь у 50–75 %), что часто служит причиной серьезных диагностических ошибок, так как мешает больному обратиться по назначению – к врачу–инфекционисту. Период диссеминации сопровождается полиорганными поражениями, а отсюда – чрезвычайно широкий спектр клинических проявлений, что еще больше затрудняет распознавание БЛ.

В это время интенсивная  головная боль может сопровождаться менингеальным синдромом (но в ликворе  патология в первые недели не определяется). У части больных развиваются синдром Банн–верта (энцефаломиелит), поражения черепных нервов (преимущественно лицевого), расстройства чувствительности, радикулоневрит и т. д. Иногда клинические проявления трактуются как «необъяснимые невропатии».

У многих больных в  этот период появляются неприятные ощущения и даже боль в сердце, а при обследовании выявляют поражения сердца различного характера – нарушение проводимости, миокардит, перикардит, кардиомегалия и др. Изменения носят обратимый характер, но в активной фазе могут быть причиной смерти больного (например, полная сердечная блокада).

Поражение суставов в  этот период проявляется болью в  позвоночнике, мигрирующей болью в суставах (преимущественно крупных) без нарушения их конфигурации. У многих больных возникают миозиты, миалгии. В это же время возможно поражение глаз (ирит, иридоциклит, хориоидит, кровоизлияния в сетчатку, паноф–тальмит и др.). У части больных выявляется генерализованная лим–фаденопатия.

Различные признаки поражений органов и систем могут сочетаться в самых невероятных комбинациях. И в то же время возможны варианты течения БЛ, когда диссеминированная стадия проявлялась лишь слабостью, снижением работоспособности, расстройством сна.

При хронической БЛ (Ш стадия) на первый план выступают поражения суставов, которые выявляются более чем у 60 % больных. Они характеризуются появлением отечности, гиперемии в области суставов, ограничением их функции. Характерна симметричность поражений суставов, процесс имеет не постоянный, а рецидивирующий характер. Длительный (в течение нескольких лет) воспалительный процесс может привести к деструктивным изменениям в хрящах и суставах.

В этой стадии могут прогрессировать  кожные изменения, в результате чего формируется акродерматит (атрофия дермы с местной гиперпигментацией), процесс чаще локализуется на конечностях, имеет одно– или двустороннюю локализацию.

Могут прогрессировать  и поражения нервной системы, приводя к развитию хронических  поражений (энцефалиты, атаксия, спастические парезы и др.).

В табл. 9 приведены обобщенные данные о возможных проявлениях БЛ (цит. по Э. И. Коренбергу с соавт., 1991).

Существуют некоторые  отличия в течении БЛ в разных регионах. Так, на Европейском континенте чаще, чем в Америке, встречаются синдром Баннварта, поражения нервной системы (менинго–энцефалиты, церебральные невриты, радикулоневриты), лимфоци–тома. В Америке (главным образом сведения касаются США) чаще возникают артриты, кардиты, а также различные кожные проявления, доброкачественный лимфаденоз. Как полагают, существует определенная зависимость и от некоторых генетических факторов.

Способность боррелий проникать  через плаценту может быть причиной различных поражений плода – его гибель, дефекты развития, сыпь у новорожденных и т. д.

Осложнения. Многие проявления, которые возникают'в хронической стадии, часто рассматривают как осложнения.

Исходы. При своевременно начатом лечении заболевание можно оборвать в начальный период. Более длительное (иногда несколько недель) лечение необходимо, если диагноз ставится лишь в диссе–минированной стадии, эффект от лечения будет менее убедительным. При формировании хронической БЛ антибактериальная терапия мало эффективна.

Сейчас накапливается  материал, который позволил бы достоверно судить об исходах БЛ, так как многие случаи проходят под другими диагнозами.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В начальный период существенных изменений может не быть. В период диссеминации у больных выявляется умеренный лейкоцитоз, небольшая анемия, снижено число тромбоцитов, резко увеличена СОЭ (до 40 мм/ч и более).

В моче изменения характеризуются микрогематурией, протеинурией.

В спинномозговой жидкости в разгар болезни может выявляться умеренный лимфоцитарный цитоз (обычно не ранее 2–3–й недели заболевания), который длительно (в течение недель и даже месяцев) может сохраняться и после исчезновения клинических симптомов. Для II и III стадий болезни также характерны лимфоцитарный цитоз, повышение содержания белка.

В синовиальной жидкости значительно увеличивается содержание полиморфноядерных лейкоцитов, повышено содержание белка.

Таблица  9. Проявления болезни Лайма на разных стадиях

Стадия болезни	Ранняя инфекция		Поздняя инфекция
системы,   органы	Локализованная (I) стадия	Диссеминированная (II) стадия	Хроническая (III) стадия
Кожа	Мигрирую– щая эритема	Вторичные эритемы, ладонная сыпь (капилляриты), диф– фузная эритема, уртикарии, лимфоцитома	Хронический атрофический дерматит, очаговые скле– родермоподобные поражения
Опорно–дви– гательный аппарат	–	Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, коксалгии. Короткие атаки обратимого артрита. Миозит, остеомиелит. Панникулит *	Интермиттирующий олигоартрит. Хронический  арт рит. Периостит или подвывихи  на фоне акродерматита. Миозит
Нервная си–	–	Менингит, черепномозговые, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит *, хорея *, церебральная атаксия *, эпилепсия *	Хронический энцефаломи–елит, спастический парез, атаксия, стертые расистрой–ства памяти, хроническая ак– сональная радикулопатия, деменция "
стема
Лимфати– ческая система	Регионарная лимфаденопатия	Регионарная и генерализован–ная лимфаденопатия, спленомегалия	–
Сердце		Атриовентрикулярные блокады, миоперикардит, панкардит
Глаза		Конъюнктивит, ирит *, хориоидит *, геморрагии в сетчатке *, панофтальмит *	Кератит
Печень		«Мягкий» или рецидивирующий гепатит
Респираторная система	–	Фарингит (неэкссудативный, непродуктивный кашель)		–
Урогенитальный тракт	–	Микрогематурия или протеинурия. Орхит *
Общие симптомы	Минимальные	Выраженная утомляемость и слабость		Утомляемость
* Проявления, описанные в нескольких  достоверных случаях

Биохимические методы исследования. В крови повышаются «сердечные» фракции ЛДГ, уровень КФК остается нормальным. Может быть незначительно увеличена активность АлАТ и АсАТ. Почечные тесты не изменены. Ревматоидный фактор остается нормальным или повышен незначительно; это иногда помогает в дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом (при этом всегда следует учитывать различную чувствительность методов: ELISA в 8 раз чувствительнее, чем латекс–агглютинация, поэтому для исследований следует использовать единый метод).

Дополнительные  методы диагностики. Для уточнения характера и тяжести процесса в ЦНС и в сердце производят в динамике ЭЭГ, ЭКГ, радиоизотопное сканирование.

Специфическая диагностика. Боррелии могут находиться во всех тканях и биологических жидкостях, но вероятность их обнаружения очень мала. Можно исследовать биоптаты кожи, взятые при хронической мигрирующей эритеме на границе со здоровой кожей и обработанные методом серебрения, но вероятность обнаружения боррелии тоже невелика (в лучшем случае не превышает 50 %).

Еще меньше шансов выделить культуру возбудителей из крови (до 10 %).

Наибольшее признание  получили серологические методы – ELISA и ИФА для обнаружения специфических антител классов IgM u IgG. Возможны ложноположительные результаты с другими боррелиями, VZV, EBV. Из–за наличия общих антигенов возможна ложноположительная реакция Вассермана, а при лептоспирозе, сифилисе – ложноположительные серологические реакции, используемые при клещевом боррелиозе. Метод ELISA чувствительнее, чем ИФА, но и он дает немало ложноположительных результатов, особенно в начальный период болезни. Если рано начато лечение антибиотиками, IgM могут обнаруживаться в низких концентрациях и быстро исчезают, a IgG не появляются вовсе. В таких случаях можно получить ложноотрицательный результат. Диагностические титры в непрямой ИФА для IgM – не менее 1 : 64, для IgG – не менее 1 : 128. Но только исследование в динамике позволяет убедительно верифицировать диагноз. В хронической стадии, когда выявляются преимущественно суставные или неврологические нарушения, антитела могут отсутствовать в крови, но в высоких концентрациях содержаться в спинномозговой или синовиальной жидкости.

Использование ПЦР (PCR), обладающей высокой степенью чувствительности и специфичности, позволяет практически избежать ложных результатов.

Критерии диагноза. Каждая стадия болезни имеет свои клинические особенности, поэтому при обосновании диагноза это, несомненно, учитывается. Огромное значение имеет правильно собранный анамнез – пребывание в неблагополучной местности, укусы клеща, реакция (местная и общая) на эти укусы. Анамнез должен быть собран особенно тщательно, потому что отдельные эпизоды болезни (эритема, неврологические, суставные нарушения и др.) могут быть настолько разделены во времени, что больной не улавливает между ними никакой логической связи. Эту связь и надлежит установить врачу.

Ранняя  локализованная БЛ проявляется в течение первых 3 нед после укуса клеща. Ее признаки:

–  появление в месте укуса клеща характерной эритемы;

–  в последующие дни возможно появление кольцевидных высыпаний вблизи эритемы;

–  местная лимфаденопатия;

–  сонливость, чувство усталости (иногда);

–  отсутствие отчетливых гематологических изменений.

Следует помнить о  том, что некоторые виды клещей, не передающих боррелиоз, могут давать местную реакцию, сходную с БЛ, но без дополнительных высыпаний вокруг главного пятна. Иногда для уточнения диагноза бывает целесообразно исследовать материал, полученный с помощью скарификации с периферии пятна.

Ранняя  диссеминированная БЛ характеризуется наличием не только кожных изменений, но и признаками поражения нервной системы, сердца. Характерно появление следующих признаков (чаще их сочетаний):

–  вторичные эритемы на различных участках кожи;

–  доброкачественные лимфоцитомы (особенно в виде рассеянных бляшек);

–  генерализованная лимфаденопатия;

–  полиморфные неврологические признаки (от радикулалгии до менингоэнцефалита);

–  сочетание менингита с парезами лицевых нервов;

–  при признаках поражения ЦНС в ликворе выявляется лимфо–цитарный цитоз;

–  поражение сердца различного характера (от кардиалгии до полной атриовентрикулярной блокады и панкардита);

– летучая боль в суставах (крупных) без изменения их конфигурации;

–  поражение других органов (прежде всего глаз).

Все   перечисленное   формирует   основную   черту – полиорган–ность поражений с большой пестротой клинических проявлений. Для хронической БЛ характерно:

–  поражение суставов (от артралгий до тяжелых деформирующих артритов);

–   часто – прогрессирующие изменения в ЦНС (энцефалиты, миелиты, нарушение памяти, снижение интеллекта и др.);

–  изменение кожи по типу хронического атрофического дерматита;

–  более высокие концентрации IgM u IgG в ликворе и синовиальной жидкости, чем в крови.

Существенную помощь оказывает грамотно собранный анамнез (укусы клеща в прошлом, эпизоды мигрирующей эритемы и т. д.).

Подтверждает диагноз  обнаружение специфических антител, фрагментов риккетсий в PCR. Особое значение приобретают серологические реакции для выявления больных с атипично протекающими заболеваниями (например, без эритемы).

Дифференциальный  диагноз. Пожалуй, мало найдется заболеваний, которые не могли бы имитировать БЛ, поэтому дифференциальный диагноз в ряде случаев бывает очень сложным, когда необходимо проводить не только тщательное общеклиническое обследование больного, но и использовать различные специфические и неспецифические иммунологические методики, производить гистологическое исследование биоптатов, проводить пробную терапию, прибегать к помощи врачей–коллег.