Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи

Лат. – morbus Lyme.

Англ. – Lyme disease.

Краткие исторические сведения. Болезнь Лайма (БЛ) относится к числу новых инфекций. В 1975 г. Streete с соавторами у детей в городке Лайм (Lyme, штат Коннектикут) описали неизвестное ранее заболевание под названием «ювенильный ревматоидный артрит», ставшее впоследствии более известным как «болезнь Лайма». Правда, ретроспективно удалось доказать, что аналогичные заболевания в этой местности выявляли еще в 1965 г., а описание самого первого случая относится к 1909 г., когда Afzelius в Швеции выявил «мигрирующую эритему» у женщины и предположил возможность ее передачи клещами. Спирохетозная этиология болезни была подтверждена в 1981 г., когда был обнаружен возбудитель (I. dammini, позже получивший название Borrelia burgdorferi в честь обнаружившего его исследователя – американского ученого W. Burgdorfer). Сначала боррелия была выделена из организма клеща–переносчика, а затем – из узелков на коже и из крови больного человека.

В последующие годы распространение  и особенности течения нового заболевания начали изучать исследователи  в различных странах. Оказалось, что оно распространено очень  широко: появились сообщения о местных случаях из Египта, Японии, Швеции, Франции, Англии, Австралии – всего более чем из 40 стран.

В первое время, пока не были объединены усилия всех специалистов и не обобщены полученные данные, практически в каждой стране болезнь имела свое название. В настоящее время ученые пришли к выводу, что многие названия отражают лишь одну из стадий болезни, которая получила общепризнанное название – Lyme disease (LD).

В настоящее время  наиболее активно над изучением  заболевания работают американские ученые.

Актуальность. Большой полиморфизм клинических симптомов приводит к тому, что больные обычно обращаются за помощью к различным специалистам – дерматологу, кардиологу, ревматологу, невропатологу и реже всего – к инфекционисту. Поэтому не случайно это заболевание называют «великий имитатор». Отсутствие знаний у многих врачей об особенностях течения болезни не позволяет своевременно распознать и лечить ее, предотвращать возможность перехода одной стадии в другую. А о том, что заболевание распространено действительно широко, свидетельствует такой факт: ежегодно только в США регистрируется более 1000 новых случаев заболевания, и этот показатель имеет явную тенденцию к росту в первую очередь за счет, вероятно, улучшения качества диагностики. Но даже этот показатель совершенно не отражает истинный уровень заболеваемости, которая может быть выше зарегистрированной примерно в 5–10 раз.

В настоящее время  принято название «Lyme Belt» («пояс болезни Лима») – зона распространения болезни. Он «перепоясывает» земной шар в Восточном полушарии между 15° и 50° с, ш., в Западном– между 30° и 65° с. ш., в обоих полушариях простирается между 20° и 40° ю. ш. Как полагают, по распространенности болезнь Лайма занимает одно из ведущих мест среди всех природно–очаго–вых болезней человека. Тяжесть течения, характер осложнений, вероятность инвалидизации – факторы, которые привлекают к этому заболеванию внимание специалистов всего мира, общественного здравоохранения многих стран.

В эту зону риска попадает и Украина.

Этиология. Возбудитель – Borrelia burgdorferi, грамотрицатель–ный ДНК–содержащий микроорганизм, относится к отряду Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Имеет сходную структуру с другими боррелиями, отличаясь главным образом длиной, числом завитков, жгутиков, уплощенными концами.

Как и другие боррелии, В. burgdorferi в процессе жизнедеятельности в живом организме может многократно изменять свою антигенную структуру. Такая антигенная мимикрия позволяет ей длительно сохраняться в инфицированном организме.

Детальное изучение возбудителей, выделенных в различных регионах, позволило говорить об их единстве. Сейчас выделяют 3 основных субтипа В. burgdorferi: I – собственно В. burgdorferi; II – В. garinii, III – В. group VS461. Оказалось также, что микроорганизмы, выделяемые в различных регионах, отличаются по степени патогенное™, тропности к различным органам и тканям, что определяет варианты клинического течения болезни.

Боррелии обладают большим  набором антигенов, формирующих  образование антител различной степени специфичности; антигены, содержащиеся в жгутиках, обеспечивают перекрестное реагирование с другими боррелиями, а также трепонемами и лептоспирами. Среди белков поверхностной мембраны особого внимания заслуживают шоковые белковые антигены (heat shock protein antigenes).

Наружная мембрана боррелии содержит липопротеид и липопро–теидную субстанцию, обладающую слабым эндотоксиноподобным действием.

Возбудители БЛ, как и  другие боррелии, высокочувствительны  к различным дезинфицирующим средствам, не выживают во внешней среде вне живого организма, быстро погибают при УФО, кипячении. Они – микроаэротрофы, температурный оптимум роста + 33...+ 35 °С.

Для выращивания боррелей оптимальной является модифицированная среда Келли; для выделения и идентификации возбудителя необходимо не менее 3 нед. После 10 и более пассажей в культуре боррелии способны значительно уменьшить и даже полностью утратить свою инфекциозность, сохранив антигенные свойства.

Для выявления возбудителей в исследуемом материале пригодны все те же методики, что и для других боррелии.

В организме больного человека боррелии БЛ находятся в  коже, крови, спинномозговой жидкости, лимфоидной ткани, синовиальной жидкости, плаценте и даже моче, но вероятность обнаружения их в определенных органах и биологических жидкостях определяется периодом болезни и характером органных нарушений.

Эти боррелии высокочувствительны  ко многим антибиотикам, особенно тетрациклинового и пенициллинового ряда.

Эпидемиология. Переносчиками  боррелии, вызывающих БЛ, являются иксодовые клещи. В каждом регионе имеется свой клещ, к которому адаптированы эти боррелии: в США – I. pacificus, I. dammini, I. scapularis, в Японии – I. persulcatus, в Европе – преимущественно I. ricinus. В некоторых регионах естественная зараженность клещей может достигать 30–60 %. В инфицированных клещах боррелии сохраняются в течение всей их жизни, инфекция даже передается трансфазово и трансовариально. Таким образом, клещи не только переносчики, но и источники (резервуар) инфекции. Заразны все активные стадии клеща – личинки, нимфы, половозрелые особи.

В США резервуаром  в природе является особая порода мышей – мыши с белыми лапками (у них развивается хроническая бессимптомная спирохетемия), а также белохвостый олень. На мышах паразитируют в основном незрелые формы, на оленях – половозрелые, которые нападают и на человека.  Резервуаром инфекции могут

быть и другие животные и птицы (всего более 24 видов), в  том числе домашние и сельскохозяйственные.

Человек заражается во время кровососания клеща, когда в ранку вместе со слюной, а в некоторых случаях и фекалиями клеща попадают боррелии. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода у заболевшей женщины, так как боррелии способны проникать через плаценту.

Наибольшая активность клещей отмечается в весенне–осенний период, что совпадает с подъемом заболеваемости среди людей. Регистрируется БЛ преимущественно в лесных ландшафтных зонах умеренного климата.

Восприимчивость высокая, почти абсолютная. Иммунитет нестерильный. Заболевания зарегистрированы в разных возрастных группах людей – от 2 до 82 лет. Болеют сельские и городские жители, в некоторых местах заболеваемость среди горожан даже выше; заражение у них происходит главным образом при посещении лесопарков, расположенных в городской зоне, при работе на дачных участках.

Классификация. Ранее существовавшая классификация выделяла 3 стадии в течении БЛ – I, II, III. Но от нее вынуждены были отказаться, поскольку не всегда при заболевании последовательно развивались все 3 стадии.

С 1991 г. более приемлемой считается классификация, предусматривающая возможности возникновения различных вариантов в течении БЛ (Tessa Gardner, 1995).

1.  Ранняя локализованная БЛ:

–  изолированная мигрирующая эритема;

–  лимфоцитома (изолированная, с регионарной лимфаденопати–ей, с минимальными конституциональными симптомами).

2.  Ранняя диссеминированная БЛ:

–  множественная мигрирующая эритема;

– ранние неврологические, суставные, сердечные или другие органные проявления.

3.  Поздняя хроническая БЛ (о хроническом течении заболевания можно говорить, если нарушения сохраняются не менее 6 мес):

–  хронический атрофический акродерматит;

–  персистирующие, ремиттирующие неврологические или другие органные проявления.

Примерная формулировка диагноза. 1. Ранняя локализованная болезнь Лайма (лимфоцитома с регионарной лимфаденопатией), течение средней тяжести.

2. Хроническая болезнь  Лайма (синдром Баннварта).

Патогенез. При укусе клеща с его слюной боррелии попадают в кожу, где и разыгрывается первичная реакция, в которой сначала самое активное участие принимают полиморфноядерные нейтро–филы и моноциты.

Распространение инфекции в коже сопровождается увеличением  образующейся в начальный период зоны гиперемии, появлением высыпаний  вокруг первичного пятна.

Расширяющаяся зона гиперемии  вокруг первичного аффекта связана  с тем, что из очага боррелии движутся центробежно, поэтому и выделить их можно чаще из краев пораженного участка.

Возбудители проникают  также в регионарные лимфатические  узлы, что сопровождается их увеличением.

В результате дальнейшей гематогенной диссеминации боррелии попадают во все органы и ткани. Появление  вторичных (мигрирующих) высыпаний на различных участках кожи связано прежде всего с повторными выходами боррелии из различных очагов.

Уже на ранних стадиях  задействуется иммунная система: возрастание активности поликлональных В–лимфоцитов сопровождается повышением сначала уровня IgM (на 1–3–й неделе), пик приходится на 3–8–ю недели болезни. Позже появляются IgG (3–8–я недели). При неосложненном течении болезни иммуноглобулины исчезают из крови через 6–7 мес, длительная циркуляция в крови поливалентных специфических иммуноглобулинов – показатель персистенции инфекции. Одновременно в крови повышается уровень криоглобули–нов, появляются циркулирующие иммунные комплексы, антинукле–арные антитела, аутоантитела. По сути, в стадии диссеминированной БЛ повреждение различных органов и систем носит смешанный характер – действие боррелии и иммунопатологические реакции. При этом формируется лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, сосудистая окклюзия. В этих инфильтратах можно обнаружить боррелии. Такие очаги повреждения формируются в коже, мышцах, сердце, ретикулоэндотелиальной системе, синовиальных оболочках, периферической нервной системе. Проникают боррелии и в ЦНС, где формируется инфильтративный воспалительный процесс с активным участием Т–лимфоцитов. Поражение ЦНС сопровождается выработкой антител классов IgM и IgG.

Особенности клинических  проявлений в локализованной и дис–семинизированной стадиях БЛ обусловлены степенью патогенности микроорганизмов, состоянием иммунной системы у зараженного человека, предшествовавшим лечением и, как полагают, в значительной степени – генетическими особенностями заболевшего.

В поздней хронической стадии болезни ведущие механизмы – иммунопатохимические. Повреждающее действие оказывают ЦИК, аутоантитела, интерлейкины. Наиболее активная продукция интер–лейкинов, коллагеназы, простагландинов осуществляется в присутствии боррелии и их антигенов, что дает основание говорить о БЛ как о хронической, возможно, пожизненной инфекции. Вместе с тем, существует мнение, что боррелии играют роль пускового механизма, а поражения, возникающие в хронической стадии, реализуются через иммунную систему. Весьма примечателен тот факт, что в хронической стадии уровень IgM и IgG может быть значительно выше в местах локализации наиболее выраженных органных поражений (при артритах – в синовиальной, при энцефалитах – в спинномозговой жидкости), чем в крови.

К настоящему времени многие вопросы патогенеза БЛ, связи боррелии с различными формами патологии ЦНС, сердца, суставов и других органов и систем остаются еще нерешенными.

Клиника. Инкубационный период составляет 3–32 дня. В классическом варианте БЛ проходит последовательно 3 клинические стадии:

–  ранняя локализованная, которая продолжается несколько недель; для нее характерны мигрирующие кожные проявления, возможны различные алгии (головная, суставная, мышечная боль) без нарушения функции органов;

–  ранняя диссеминированная (длится несколько недель); в этот период на фоне вторичной эритемы выявляются уже клинические признаки повреждений (поражений) различных органов (сердце, нервная система, в меньшей степени – суставы, глаза и т. д.);

–  хроническая стадия (развивается через несколько месяцев, длится несколько лет; характеризуется прогрессирующими изменениями в нервной системе, возникновением стойких повреждений суставов, иногда с их деструкцией.

Следует отметить, что  далеко не всегда заболевание проходит все эти стадии: оно может остановиться (закончиться) на I или проявиться только симптомами III стадии, в пределах каждого из периодов возможна самая разнообразная комбинация органных проявлений.

При классическом течении БЛ начинается с местных проявлений. На месте укуса клеща появляется папула или красное пятно с уплотнением, четко отграниченное от здоровых тканей. На месте папулы или уплотнения в последующем нередко образуется везикула или пустула (первичный аффект). Зона гиперемии постепенно расширяется (мигрирует), достигая 20–50 см в диаметре, при этом центр ее постепенно бледнеет. Наибольшая яркость отмечается по периферии зоны поражения, края ее могут быть приподняты, образуя валик. Иногда вокруг первичного пятна образуются дополнительные, но значительно более мелкие (до 3–5 см в диаметре), не сливающиеся с ним. Кожа в области поражения горячая на ощупь, но безболезненная. В это время у больных может обнаруживаться регионарный лимфаденит. Общее состояние страдает мало, больные отмечают лишь небольшую общую слабость, повышенную утомляемость, на которые в большинстве случаев не обращают внимания.