Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи

–  наличие геморрагического синдрома различной интенсивности (от гиперемии кожи с мелкоточечной геморрагической сыпью до тяжелых массивных кровотечений);

–  в большинстве случаев синдром общей интоксикации выражен с первых дней болезни, даже если начало не очень бурное;

–  у больных при тяжелом течении могут развиваться энцефалиты или энцефалопатии;

–  большинство вирусов этой группы обладают гепатотропнос–тью (хотя желтуха, как правило, типична лишь для желтой лихорадки), объектом агрессии нередко бывают легкие, почки;

–  наиболее тяжелые осложнения – ДВС–синдром и геморрагический шок (на фоне массивных кровотечений).

Не все возбудители  геморрагических лихорадок относятся  к ар–бовирусам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1986) связь возбудителей геморрагических лихорадок с арбовирусами можно представить следующим образом (рис. 8).

Таким образом, лишь лихорадки, представленные в пунктах «а»  и «б», относятся к трансмиссивным и будут изложены в данном разделе. Лихорадки пунктов «в», «г» будут представлены в разделе «Инфекции с множественным механизмом передачи», несмотря на сходство многих патогенетических механизмов развития болезни и клинических проявлений. Лихорадка денге имеет 2 варианта течения – классическая лихорадка денге (КЛД) и геморрагическая лихорадка денге (ГЛД), но учитывая тесную патогенетическую связь между этими вариантами, вряд ли есть смысл представлять их раздельно.

Рис. 8 Классификация вирусных геморрагических лихорадок

 

На рис. 8 представлены лишь те заболевания из группы геморрагических лихорадок, которые либо встречаются на территории Украины и стран СНГ, либо могут быть занесены из других регионов, а особая тяжесть их течения потребует от врача определенного уровня знаний, позволяющих своевременно распознать такую патологию, осуществить рациональные лечебные и профилактические мероприятия.

Безусловно, на рис. 8 представлена лишь незначительная часть геморрагических  лихорадок, список которых постоянно  дополняется по мере углубленного изучения региональной патологии.

Арбовирусные геморрагические  лихорадки различны по характеру распространения (сельский, городской тип, ограниченный лесными массивами и т. д.). Для одних вирусов существует только один вид позвоночных животных, которые могут служить резервуарами инфекции, для других – несколько. В ряде случаев млекопитающие служат «усилителем» вирусной циркуляции, как, например, обезьяны при желтой лихорадке. Определенную роль в экологии вирусов играют генетические процессы, протекающие в природных вирусных популяциях, которые могут привести либо к появлению штаммов с высокой вирулентностью и усилению эпидемического их распространения, либо снижению вирулентных свойств вируса и появлению «доброкачественных» форм болезни. Экологическая группа вирусов – возбудителей арбовирусных геморрагических лихорадок весьма неоднородна, как и связь их с различными переносчиками (комары, клещи, москиты).

Значительность этой патологии для Украины определяется наличием на юге Украины и в западных ее областях стойких природных очагов, где резервуаром инфекции могут быть домашние и дикие млекопитающие (коровы, лошади, козы, овцы, зайцы, лесные мыши).

Внимание к КГЛ объясняется  тяжестью ее течения с высокой  летальностью, сложностью распознавания болезни на ранних стадиях, возможностью завоза инфекции в различные регионы из неблагополучных районов при миграции населения.

Этиология. Возбудитель  КГЛ Haemorragogenes tchumakovi относится к группе арбовирусов семейства Bunyaviridae, роду Nairovirus. Он имеет в основном сферическую или овальную форму, размеры 90–100 нм. С помощью электронной микроскопии в крови больных КГЛ были обнаружены не только сферические, но и удлиненные и нитевидные формы вируса. Вирус КГЛ имеет однослойную липид–ную оболочку, на поверхности которой располагаются 2 гликопро–теида (они детерминируют высокие патогенные свойства вируса). Обладает вирус и транскриптазной активностью.

Носителем генетической информации является однонитчатая спиралевидная  РНК, располагающаяся в центре.

Вирус чувствителен к  эфиру, хлороформу, к рабочим концентрациям дезинфицирующих веществ, высоким температурам (при кипячении погибает моментально), но в замороженном состоянии при температуре –20... –70 °С сохраняется не менее 3 мес. В лиофили–зированном состоянии он не теряет активности в течение 2 лет и более.

Для выделения вируса используют культуры перевиваемых почечных клеток поросят, зеленых мартышек, новорожденных мышей и крыс (их заражают, вводя инфицированный материал в мозг или внутрибрюшинно). Взрослые лабораторные животные (крысы, мыши) не заболевают КГЛ после заражения, но переносят бессимптомную инфекцию, отражением чего служит появление специфических антител в их крови.

Созревание вирионов и их накопление происходит почкованием  на внутриклеточных плазматических мембранах клетки, выход из клетки – путем экзоцитоза, лишь в редких случаях путем лизиса клетки. Вероятно, поэтому в культурах, где происходит размножение и накопление вирусов, не выявляется цитопатогенный эффект.

Вирус КГЛ способен образовывать бляшки (негативные колонии) под агаровым покрытием, особенно четко эта способность  проявляется в культуре почечной ткани зеленых мартышек. Выявленная интерферирующая активность против вируса полиомиелита III типа в этой же культуре и против вируса везикулярного стоматита в культуре почек хомяка может быть использована для дифференциации на ранней стадии изоляции вируса.

Вирус КГЛ представляет большую опасность для работающих с ним людей, так как вероятность  заражения весьма велика. Поэтому  часто в экспериментальных работах  по изучению этой группы вирусов используют не вирус КГЛ, а тождественный ему в антигенном отношении вирус Hazara, который не патогенен для человека.

Не исключают, что различия в течении заболевания (например, на Африканском и Европейском  континентах) могут быть обусловлены различной степенью патогенности вирусов, при этом летальность колеблется от 5 до 50 %.

Особенно тяжело протекают  случаи заболевания при заражении  контактным путем, хотя этот путь реализуется  очень редко. Объясняют это усилением патогенности вируса при пассаже через организм животного, человека («пинг–понг эффект» по М. П. Чумакову).

Эпидемиология. В природе основным источником и «хранителем» инфекции являются иксодовые клещи, чем и обусловлено формирование эндемичных очагов. Эти клещи обитают в регионах с достаточно теплым климатом, в лесостепных и степных районах. Формирование стойкого эндемичного района обусловлено тем, что клещи передают инфекцию трасовариально своим «прокормите–лям» – домашним сельскохозяйственным и диким животным (коровам, лошадям, овцам, козам, зайцам, ежам, мышам и др.). О степени инфицированности животных можно судить по наличию у них специфических антител. Как полагают, птицы резистентны к инфекции, вызываемой вирусом КГЛ, но могут играть существенную роль в распространении инфекции, механически перенося клещей при своих миграциях.

Существует более 20 разновидностей клещей, способных передавать возбудителей КГЛ человеку, причем каждый регион имеет свои особенности. Так, в Юго–Восточной Европе наиболее активны Н.marginatum, но опасность для человека представляют лишь половозрелые особи, тогда как незрелые (личинки, нимфы) паразитируют главным образом на мелких животных и птицах. В Азии (южные и центральные области) все стадии клеща предпочитают крупных животных, инфекцию человеку переносят лишь половозрелые клещи.

Заражение человека происходит при укусе клеща, когда со слюной в кровь поступают вирусы. Можно заразиться также при контакте с кровью больного (первые дни болезни), не исключается возможность и воздушно–пылевого заражения (вдыхания пыли, содержащей частички высохшей крови с вирусами). Имеются данные о случаях лабораторного заражения при пассажах инфицированного материала.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ  ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

ОГП – острое эндемичное зоонозное вирусное заболевание, передающееся при укусе клещей и характеризующееся волнообразной лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим диатезом, относительно доброкачественным течением.

Лат. – febris haemorrhagica sibirica.

Англ. – Omsk hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, получившем в последующем название «омская геморрагическая лихорадка», относятся к 1940–1943 гг., когда в Сибири начали регистрироваться случаи заболевания с «необычной» клинической картиной. Высказывались мнения о том, что это атипичные формы сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза.

Весной 1945 г. в Омской области снова появились случаи неизвестного заболевания. Тогда же сибирские врачи Г. А. Сиземова и А. А. Гавриловская высказали предположение о нозологической самостоятельности этой болезни.

В 1946 г. возникли очередные вспышки с еще большим числом заболевших. Работы местных специалистов позволили предположить, что заболевание передается трансмиссивным путем.

В 1947 г. в этом регионе  работала комплексная комиссия, в  состав которой входили М. П. Чумаков, А. Ф. Билибин и другие известные ученые. Комиссия подтвердила мнение о самостоятельности изучаемой инфекции, роли клещей в ее передаче. В том же году был выделен вирус – возбудитель ОГЛ, а в последующие годы определен круг восприимчивых животных.

В 1948 г. была апробирована вакцина против ОГЛ, предложенная М. П. Чумаковым.

Актуальность. ОГЛ относится к числу редких инфекций с ограниченным ареалом распространения. Несмотря на то что в последние годы на территории бывшего Советского Союза она не регистрируется, исследования показали, что в Омской, Новосибирской, Курганской областях, на севере Казахстана и в некоторых других восточных регионах имеются стойкие природные очаги ОГЛ. Обследование диких животных и проживающих там людей позволило выявить в ряде случаев наличие у них специфических антител, что подтверждает возможность инфицирования как животных, так и людей.

Случаи ОГЛ в Украине  пока не зарегистрированы, но на нашей  территории регистрируется буковинская  лихорадка. Как полагают, это один из вариантов течения ОГЛ. Возможно, дальнейшее изучение этих заболеваний позволит с большей уверенностью подтвердить или опровергнуть мнение об их этиологическом единстве.

Этиология. Возбудитель ОГЛ – РНК–содержащий фильтрующийся вирус Haemorrahgogenes sibericus относится к роду Flavivirus, семейству Togaviridae (группа В). По антигенным свойствам он близок к другим вирусам группы клещевого энцефалита (вирус шотландского энцефалита овец, вирус клещевого энцефалита и др.), но не вызывает образования перекрестного иммунитета. Существует в двух серологических вариантах.

Вирус имеет размеры  до 40 нм в диаметре, сферическую форму  и двухслойную оболочку, в состав которой входят липиды и белки, определяющие группо–, типо– и видоспецифичность вируса.

Вирус ОГЛ мало устойчив к различным физическим и химическим факторам, плохо переносит замораживание, моментально гибнет при кипячении, но в высушенном состоянии способен сохраняться длительно (до 3–4 лет). Он быстро погибает под действием обычных дезинфицирующих растворов.

Вирусы хорошо культивируются в клеточной культуре эмбриональной ткани кур, хомяков, белых мышей, обезьян, но цитопато–генный эффект дают только в тканевой культуре эмбриона свиней. Размножаются они в цитоплазме клетки на мембранах Гольджи. К вирусу чувствительны многие лабораторные животные при заражении их интрацеребрально (мыши, обезьяны и др.). При этом в отличие от вируса КГЛ при заражении вирусом ОГЛ заболевают не только новорожденные мыши, но и взрослые. У обезьян заражение вирусом вызывает тяжелые паралитические формы заболевания.

У реконвалесцентов в  крови появляются специфические  антитела, которые определяются в РСК, РН, РПГА, РДПА. Последняя реакция часто используется для дифференциации ОГЛ от других сходных, но не идентичных вирусов комплекса клещевого энцефалита.

Сведений о случаях  повторного заражения пока нет.

Эпидемиология. Источник инфекции – грызуны (ондатры, водяные крысы, суслики, мыши–полевки и др.). Все они, кроме ондатр, переносят бессимптомную инфекцию, оставаясь пожизненно носителями вируса. У ондатр, завезенных в 20–е годы из Канады, в отличие от других грызунов после заражения возникает тяжелое заболевание, которое нередко заканчивается гибелью животного.

Велика роль как источника  иксодовых клещей (D. pictus, D. marginatum), которые, оставаясь пожизненными носителями, способны передавать инфекцию трансовариально и в процессе метаморфоза.

Появились сообщения  о том, что вирусы ОГЛ были выделены от некоторых видов комаров (М. richiardii, A. excurcians и др.).

 

Заболевания, вызываемые извитыми формами (спирохетозы)

Общее название болезней, вызываемых извитыми формами, – спирохетозы (Spirochaetosis). Спирохеты имеют признаки, объединяющие их с бактериями (они прокариоты, имеют наружную мембрану, содержат ДНК и РНК, способны к клеточному метаболизму и синтезу белка), но вместе с тем и существенные отличия от бактерий (извитая форма, способность к активному движению, рост в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок).

Самостоятельный порядок Spirochaetales включает 2 семейства – Spirochaetaceae и Leptospiraceae. В семейство Spirochaetaceae входят 7 родов, но лишь 2 из них – Borrelia и Treponema – патогенны для человека. Патогенны также возбудители рода Leptospira семейства Leptospiraceae, но о них речь пойдет далее, в разделе, посвященном раневым инфекциям.

В данном разделе будут  рассмотрены лишь некоторые заболевания, вызываемые боррелиями и представляющие, на наш взгляд, наибольший интерес (эпидемический возвратный тиф, эндемический возвратный тиф, болезнь Лайма). В распространении этих инфекций самую активную роль играют членистоногие.

Лайма болезнь

Болезнь Найма (БЛ) – хроническое природно–очаговое трасмиссивное заболевание, вызываемое боррелиями и характеризующееся циклическим течением и мультиси–стемностью поражений.

Синонимы. В Европе заболевание часто описывают под другими названиями, отражающими скорее не общее название, а одну из стадий болезни с учетом наиболее выраженного симптомокомплекса: хроническая мигрирующая эритема, хронический акродерматит, синдром Баннверта, хронический лимфоцитарный менингит, клещевой монополиневрит, артрит Лайма, ювенильный ревматоидный артрит и др.