Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи

Вирусы клещевого энцефалита высокоустойчивы к низким температурам (при –60 °С могут сохраняться десятки лет), хорошо переносят лиофилизацию, высушивание. При температуре + 16... + 18 °С они сохраняются в растворах до 10 дней (особенно при рН среды в пределах 7,4–8,5), при температуре +37 °С –до 2 сут, в молоке и молочных продуктах – до 2 мес. Однако эти вирусы высокочувствительны к высоким температурам: при +50 °С они инактивируются в течение 20 мин, при кипячении – через 2 мин. Вирусы высокорезистентны к действию кислых сред и растворов, но весьма чувствительны к обычным дезинфицирующим средствам: под действием 3 % растворов лизола и хлорамина они погибают через 5 мин, быстро обезвреживаются различными детергентами, протеолитическими ферментами, эфиром, спиртом, формалином, ультрафиолетовыми лучами.

Культивируют вирусы клещевого энцефалита в мозговой ткани белых мышей, в культуре тканей жидкой карциномы Эрлиха мышей, в 8–9–дневных куриных эмбрионах, в большинстве первичных и перевиваемых клеточных культур теплокровных животных, человека, клещей, особенно в культуре перевиваемой ткани почки эмбриона свиньи, где вызывают отчетливый цитопатический эффект, что используют для их дифференциации. Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита многие теплокровные животные (белые мыши, обезьяны, поросята, хомяки и др.) и птицы.

Эпидемиология. Основной источник инфекции при клещевом энцефалите и основной резервуар ее в природе – иксодовые клещи. При русском весеннелетнем клещевом энцефалите – это Ixodes persulcatus, в основном распространенные в Азии, а при центральноевропейском клещевом энцефалите – Ixodes ricinus, обитающие в Европейском регионе. В пределах основной части Европейской территории бывшего СССР, в том числе и в Украине, выявляются оба вида клеща. В Канаде и США источником инфекции и резервуаром в природе могут быть Ixodes cookei. Зараженность вирусом клещевого энцефалита выявлена еще у 16 видов иксодовых клещей.

Роль гамазовых и  других клещей как переносчиков инфекции для человека значительно меньше, чем иксодовых, но они могут быть ее резервуаром, передавая вирусы клещевого энцефалита мелким грызунам в местах их спячки.

В организме клещей вирусы клещевого энцефалита, размножаясь и накапливаясь в клетках эпителия кишечника и слюнных желез, могут сохраняться годами, часто в течение всей жизни клещей, передаваясь межфазово и трансовариально.

Дополнительным источником инфекции при клещевом энцефалите являются дикие и домашние животные и птицы. В организме некоторых их них (бурундуки, белки, зайцы, ежи и др.) возникает длительная бессимптомная вирусемия, достаточная для передачи вируса при кровососании неинфицированным клещом. Такая же вирусемия наблюдается в организме многих птиц (глухари, тетерева, рябчики, дятлы). Перелетные птицы, заражаясь и становясь резервуаром инфекции и перенося не только вирус, но и клещей, могут участвовать в формировании новых природных очагов инфекции.

Дополнительным, а при  заболевании, вызванном центральноевропейским  подтипом вируса клещевого энцефалита, и основным источником инфекции могут быть домашние животные – козы, овцы.

Больной человек как  источник инфекции существенной роли не играет из–за невыраженной и непродолжительной (7–10 дней) вирусемии; вряд ли важную роль могут играть и больные инаппарантной формой, так как вирусемия у них еще менее значительна и продолжительна, чем у больных с клинически выраженными формами.

Основной механизм передачи клещевого энцефалита – трансмиссивный, при этом вирус поступает в восприимчивый организм при кровососании инфицированными клещами с их слюной. Таким способом инфекция передается человеку в 80–90 % случаев, что и позволяет относить клещевые энцефалиты к инфекциям с преимущественным трансмиссивным механизмом передачи. Однако для заражения иногда достаточно попадания на кожу инфицированных клещей или нимф (стадия развития клеща) и втирания в микротравмы на коже остатков раздавленных насекомых и их выделений. Может реализовываться и еще один путь передачи – пищевой: в период вирусемии, возникшей у зараженного животного, возбудитель попадает в молоко, а затем с некипяченым молоком, сыром, творогом – в организм человека. Наиболее опасны при этом инфицированные козы (длительная вирусемия). Значительно меньше роль инфицированных коров из–за кратковременности и невыраженности вирусемии, но тем не менее о такой возможности следует помнить. В соседних с Украиной Чехии и Словакии на долю алиментарного пути заражения, связанного с употреблением молочных продуктов, приходится от 10 до 40 % всех случаев заболевания клещевым энцефалитом. Такой путь передачи инфекции с молочным фактором как основным более характерен для центральноевропейского варианта клещевого энцефалита, чем для весенне–летнего.

Достоверных сведений о  передаче инфекции непосредственно от человека к человеку при отсутствии переносчиков нет. Однако описаны случаи заражения прозекторов при небрежном вскрытии ими трупов людей, погибших от клещевого энцефалита. Возможно инфицирование сотрудников лабораторий при попадании зараженного материала на царапины, кожу, слизистую оболочку ротоглотки и глаз. Описано трансплацентарное заражение плода.

Уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в значительной мере зависит от агрессивности клещей, увеличивающейся в жаркие и сухие  годы, от преобладания в популяции самок, отличающихся более длительным кровососанием. Развитие инаппарантной формы клещевого энцефалита чаще наблюдается при укусах самцов иксодовых клещей, хотя их инфицированность вирусом не отличается от таковой у самок. Объясняют это кратковременным кровососанием, в результате чего в кровь жертвы поступает меньшее количество вирусов, чем при нападении самок. Агрессивность иксодовых клещей в странах Центральной и Южной Европы характеризуется бифазностью, что совпадает с пиками заболеваемости клещевым энцефалитом (март–апрель, а затем август–сентябрь). При центральноевропейском варианте пик приходится на май–июнь. В странах с теплым субтропическим климатом заболевания регистрируются круглый год.

Клещевой энцефалит  является классическим примером природно–очаговой инфекции, поскольку заражение происходит преимущественно в диких природных очагах при укусах инфицированных клещей. Оба подтипа вируса одинаково часто циркулируют и в переходных природно–антропургических очагах, возникающих в результате хозяйственной деятельности человека в природных очагах клещевого энцефалита.

Восприимчивость человека к обоим подтипам вируса клещевого  энцефалита всеобщая. При первичном  попадании возбудителей в организм человека инфекция в 95 % случаев протекает в инаппа–рантной форме.

Наименьшее число заболевших приходится на лиц в возрасте 50 лет  и старше, что объясняется значительным увеличением с возрастом прослойки иммунных лиц в очагах клещевого энцефалита. Это подтверждают и статистические данные: антитела к вирусу клещевого энцефалита в соответствующих регионах выявлялись у 50– 55 % обследованных лиц этой возрастной группы, тогда как у детей и молодых людей (6–20 лет) лишь в 7 % случаев.

Существует отчетливая связь между уровнями заболеваемости, частотой выявления антител к вирусу клещевого энцефалита и профессиями людей, особенно тех, кто проживает в очагах инфекции. Наиболее часто антитела к вирусу клещевого энцефалита в Западной Сибири выявляли у колхозников, животноводов, лесорубов (у 80–90 % обследованных).

В Украине очаги клещевого  энцефалита выявлены в Полесье, Карпатах, горных районах Крыма, в меньшей  степени изучена обстановка в других регионах.

Обращает на себя внимание и изменившееся соотношение сельских и городских жителей среди заболевших: если в 50–60–х годах заболевания регистрировались преимущественно среди сельского населения, то в 1982–1984 гг. оно становится практически одинаковым.

Классификация. В зависимости от того, каким подтипом вируса вызвано заболевание, различают варианты:

–  центральноевропейский клещевой энцефалит;

–  русский (весенне–летний, восточный) клещевой энцефалит. Клещевой энцефалит может протекать в инаппарантной и манифестной форме.

В зависимости от особенностей клинического течения манифестная форма имеет следующие варианты:

–  стертая (абортивная);

–  лихорадочная;

–  менингеальная;

–  менингоэнцефалитическая;

–  полиомиелитическая;

–  полирадикулоневритическая.

Однако деление на такие клинические формы часто  бывает весьма условным: начинаясь как лихорадочная форма, заболевание может в последующем приобрести черты менингеальной и полиомие–литической и т. д. Клиническую форму в этих случаях определяют по комплексу преобладающих симптомов.

В некоторых работах 3 последних варианта объединены под  общим названием «очаговые формы клещевого энцефалита» (И. К. Мусаба–ев, 1986).

Как отдельную клиническую  форму выделяют клещевой энцефалит с двухволновым течением (двухволновая молочная лихорадка).

По степени тяжести различают течение клещевого энцефалита:

–  легкое;

–  средней степени тяжести;

–  тяжелое;

–  очень тяжелое – молниеносная форма, при которой смерть наступает уже в 1–2–е сутки болезни еще до развития характерных симптомов.

Основные критерии тяжести – выраженность интоксикационного синдрома, наличие и характер поражения нервной системы, осложнений.

По длительности клещевой энцефалит может быть:

–  острым;

–  затяжным;

–  хроническим (прогредиентным).

Последние две формы  не всегда четко верифицируются, нередко  за них принимают остаточные явления  в виде парезов, параличей и других нарушений деятельности нервной системы. При этом обычно не учитывают того, что диагноз не подтверждается ни вирусологическими, ни серологическими методами исследований, а основывается главным образом на полученных от больного сведениях (не всегда достоверных) о перенесенном в прошлом клещевом энцефалите.

Следует отметить, что  классификаций клещевых энцефалитов  существует множество, они различаются главным образом большей детализацией клинических форм, уточнением распространенности и характера процесса, отдельных синдромов.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе необходимо указать тяжесть течения, подтип возбудителя, его вызвавшего (цент–ральноевропейский или русский весенне–летний), преобладающий клинический синдром.

1.  Клещевой энцефалит,  инаппарантная форма (anti–VTBE IgM–f).

2.   Клещевой энцефалит,  лихорадочная форма средней степени  тяжести (anti–VTBE IgM–f–_F subtipe Central Europe).

Поскольку клещевой энцефалит  протекает преимущественно как  острая инфекция, термин «острый» обычно опускается. Но если продолжительность заболевания составляет 3 мес и более, можно говорить о затяжном или хроническом его течении, что указывают в диагнозе.

3. Клещевой энцефалит,  прогредиентное течение, полирадикуло–невритическая форма.

Патогенез. От путей проникновения вируса в организм в значительной мере зависят патогенетические и клинические особенности клещевого энцефалита.

При наиболее частом трансмиссивном заражении вирус попадает под кожу при укусе клеща. В первой фазе патогенеза – проникновения и первичного накопления возбудителя – вирус размножается в месте внедрения в коже, подкожной основе, тканевых макрофагах. Часть вирусов уже через несколько минут обнаруживается в крови – возникает первичная (резорбтивная) кратковременная ви–русемия. В результате вирус распространяется по всему организму, проникая в эндотелий сосудов, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, ЦНС, где происходит его интенсивное размножение и накопление. При этом уже в инкубационный период выявляют полнокровие внутренних органов, нередко – кровоизлияния в серозные оболочки. Развиваются паренхиматозный отек, нарушение микроциркуляции со стазом в капиллярах. В мышце сердца возникают признаки паренхиматозной дистрофии, в легких – полнокровие со стазами, увеличивается печень, а иногда и селезенка, в некоторых случаях бывает заметно истончение коркового слоя надпочечников и небольшие геморрагии в их мозговом веществе.

Затем вирус уже в  большом количестве повторно входит в кровь (вторичная вирусемия), что  совпадает с началом клинических проявлений болезни. Вторичная вирусемия длится обычно 5–7 дней. В это время вирус обнаруживается не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, моче, носовом секрете. Интенсивный, быстро нарастающий иммунный ответ с участием неспецифических (система лизоцима, интерферона и т. п.) и специфических гуморальных и клеточных факторов приводит к разрушению значительного числа возбудителей, освобождению гранулоцитами медиаторов воспаления, которые наряду с интерлейкинами обусловливают интоксикационный и лихорадочный синдромы. Роль самого вируса и его патогенных факторов при этом достаточно не изучена. В дальнейшем происходят связывание значительного числа вирусных частиц в иммунные комплексы и захват их макрофагами, лизис клеток, инфицированных вирусом клещевого энцефалита, и освобождение в результате этих процессов организма от возбудителя (рис. 1). Уже к 7–10–му дню от начала болезни вирусы не обнаруживаются не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, а также в веществе мозга умерших, за исключением случаев затяжного течения заболевания.

Иммунитет после перенесенного  заболевания, даже протекающего субклинически, сохраняется пожизненно. Доказательство тому – редкие случаи заболевания пожилых людей, проживающих в эндемических регионах, выявление у большинства из них специфических антител. Тем не менее, возможность возникновения повторного заболевания не исключается.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирусы обычно не проникают через гематоэнцефалическии барьер. Возможность преодоления такой физиологической преграды обусловлена многими факторами – дозой возбудителя и его свойствами, состоянием реактивности организма больного, его генетическими особенностями и т. д.

В том случае, когда  вирус проникает через гематоэнцефалическии барьер в ЦНС, возможны различные варианты повреждения структур мозга.

Если размножение вируса ограничивается эндотелием сосудов  мозговой оболочки, возникает менинтеалъная форма без признаков вовлечения в процесс вещества мозга, что бывает относительно редко.

Чаще вирусы, преодолевшие гематоэнцефалическии барьер, проникают в клетки олигодендроглии, астроциты, мотонейроны, где активно размножаются, что приводит к развитию энцефалитических и энцефалополиомиелитических явлений. Непосредственное повреждающее действие вирусов на нервные клетки коры головного мозга, гипоталамуса, ствола мозга, передних рогов верхнегрудинно–го и шейного отделов спинного мозга усиливается гипоксией и нарушением микроциркуляции, возникающими на фоне повреждения эндотелия сосудов. У умерших на секции обнаруживают полнокровие и напряженность твердой мозговой оболочки, заполнение синусов жидкой кровью. Такие же изменения наблюдают в мягкой мозговой оболочке, иногда с кровоизлияниями в ней. Мозговые извилины уплотнены на фоне отечности вещества мозга. В передних рогах (а к ним вирус проявляет особую тропность) нередко обнаруживают кровоизлияния и очаги размягчения. Характерно образование глиальных узелков в веществе мозга, а при ранней смерти могут возникать очаги некроза без выраженного воспаления вокруг. В области ядра глазодвигательного нерва, красного ядра, в варолие–вом мосту и продолговатом мозге встречаются микрогеморрагии, микронекрозы, периваскулярный и перицеллюлярный отек, околососудистые инфильтраты. Такого же характера, но менее интенсивную сосудистую реакцию выявляют в мозжечке. Микрогеморрагии, периваскулярные инфильтраты обнаруживают и в спинном мозге.