Патолого-анатомическая техника

165

Следует иметь в виду, что внутренняя поверхность семен­ных пузырьков у взрослых всегда желтоватого или даже буроватого цвета.

Семявы носящие протоки. Семявыносящие протоки исследуют тут же, одновременно. Их также от-препаровывают и отмечают толщину их; рассекают в по­перечном направлении и осматривают.

Яички. .Яички можно исследовать при извлечении их. Если же яички извлечены вместе с семявыносящими про­токами, то исследуют и протоки на всем протяжении вплоть до яичек. Осматривают влагалищную оболочку их, вены канатика, отмечают величину, форму яичек, их кон­систенцию и пр.

Теперь рассекают придаток яичка на всем протяжении от головки до хвоста, а вместе с ним и яичко. Осматри­вают поверхность разреза и отмечают цвет, консистенцию, влажность, некрозы, как при туберкулезе, и пр.

Далее осматривают клетчатку малого таза,— нет ли абсцессов, отека ее и пр., осматривают лимфатические уз­лы— забрюшинные и тазовые—и вены; вскрывают брюшную аорту и подвздошные артерии, если они не были вскрыты раньше.

Прямая кишка. Прямую кишку вскрывают ки­шечными ножницами по задней поверхности и осматри­вают ее слизистую оболочку. Препарат при этом сохра­няет приданное ему положение — задней поверхностью кверху, прямой кишкой к прозектору.

У женщин после осмотра мочевого пузыря тут же исследуют прямую кишку. Для этого весь препарат опрокидывают передней поверхностью на стол, задней — кверху. Вскрывают, как обычно, прямую кишку по сред­ней линии задней стенки. Смывают ее, осматривают и от­мечают состояние слизистой оболочки.

Затем вводят тупоконечную браншу ножниц во в л а-г а л и ще и рассекают его заднюю стенку вместе с перед­ней стенкой прямой кишки на всем ее протяжении.

Осматривают шейку матки, зондируют ее канал и отме­чают состояние отверстия, эрозии, рубцы и пр. У нерожав­ших наружное отверстие шейки матки округлое, у рожав­ших— 'щелевидное.

Матка. При осмотре матки отмечают ее форму, ве­личину и консистенцию, состояние серозного покрова, пе­реднее и заднее дугласовы пространства и пр.

166

После осмотра вскрывают матку, для чего вводят ту­пую браншу ножниц через канал шейки в полость матки 11 рассекают ее посередине задней поверхности.

Если плотность матки весьма велика, то рассечение можно произвести ампутационным ножом или начать раз­рез им, а закончить ножницами (рис. 41).

Рис. 41. Матка. Линии показывают направление разрезов.

Осматривают слизистую оболочку канала шейки и по­лости матки. Отмечают содержимое и состояние слизи­стой оболочки: разрывы, прободения, воспаления эндо­метрия и пр.

Если умершая была беременна, то устанавливают при­близительный срок беременности по длине и л од а.

Легко запомнить, что до V месяца включительно длина плода в сантиметрах приблизительно соответствует квадрату числа месяцев: 1 месяц — 1 см, 2 месяца — 4 см, 3 месяца — 9 см, 4 месяца — 16 см, 5 месяцев — 25 см.

Начиная с VI месяца длина плода приблизительно соответствует произведению числа месяцев на 5: 6 месяцев — 30 см, 7 месяцев — 35 см, 8 месяцев — 40 см, 9 месяцев — 45 см.

Далее осматривают фаллопиевы трубы. От­мечают их длину, толщину, конфигурацию, состояние се­розного покрова, фимбрии, осматривают на поперечных разрезах и из них вскрывают трубы тонкими ножницами по длине. Осматривают слизистую оболочку и отмечают ее состояние и содержимое труб.

Яичники. Отмечают форму, величину, консистен­цию, поверхность и пр.

167

Удерживая яичник в левой руке между большим паль­цем с одной стороны и указательным и средним пальца­ми — с другой, вскрывают продольным разрезом по вы­пуклой поверхности до ворот. Осматривают поверхность разреза и отмечают цвет, консистенцию, влажность крово­излияния, желтые и белые тела, кисты и пр.

Затем осматривают круглые связки матки и парамет-рий, проводя через него ряд разрезов, параллельных телу матки. На поверхностях разрезов исследуют лимфатиче­ские узлы, вены и пр. и отмечают их состояние.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ ПО СПОСОБУ ПОЛНОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ

Проф. Г. В. Шор, разработавший этот способ, предла­гает четыре метода исследования.

Метод А («основной»)

Сохраняют все анатомические связи и ничего не отре­зают. Исследование начинают с поверхностно лежащих органов и постепенно переходят к глубоколежащим ор­ганам.

В зависимости от особенностей случая допускаются от­клонения.

Органокомплекс кладут на стол задней поверхно­стью кверху и производят исследование по следующей схеме (по Шору).

1.    Вскрытие нисходящей аорты с ее ветвями.

2.    Вскрытие полых вен с их ветвями.

3.    Вскрытие глотки и пищевода.

4.    Отсепарирование части пищевода и надрезы лимфа­
тических узлов заднего средостения.

5.    Надрезы   миндалин   и   других   аденоидных   скоп­
лений.

6.    Вскрытие гортани, трахеи и бронхиального дерева
До мелких разветвлений.

7.    Надрезы всех легочных долей.

8.              Обнажение обоих надпочечников и надрезы их.
   9. Обнажение обеих почек,   вскрытие   их   через   всю

толщу и вскрытие лоханок. Осмотр и исследование моче-точников (органокомплекс поворачивают на правый бок).

168

10.   Вскрытие желудка по зонду, введенному во вскры­
тый пищевод;   собирают в подставленную   помощником
банку содержимое желудка  (органокомплекс   по­
ворачивают передней поверхностью квер­
ху).              •

11.   Вскрытие полостей сердца, дуги аорты, ветвей ее
и крупных вен.

12.   Надрезы через толщу селезенки.

13.   Подробный   осмотр   брыжеечных  лимфатических
узлов и надрезы их; исследование, если нужно, ветвей
воротной вены и брыжеечных артерий.

14.   Вскрытие толстых кишок до баугиниевой заслон­
ки   (их   содержимое   можно   собрать в подставленную
банку).

15.   Вскрытие тощей и подвздошной кишок до бауги­
ниевой  заслонки   (разрезы  ведут через  переднее  при­
крепление   кишки  к  брыжейке,  кишки  остаются   свя­
занными своими задними прикреплениями со всей бры­
жейкой).

16.   Разрыв связи между желудком и поперечной час­
тью ободочной кишки, осмотр   поджелудочной  железы,
надрез ее.

17.   Введение клювовидного зонда через начало тощей
кишки в двенадцатиперстную кишку и вскрытие ее обыч­
ным путем с сохранением места выхода желчного протока
(фатеров сосок).

18.   Исследование проходимости желчного протока  и
полости желчного пузыря.

19.   Надрезы печени.

20.   Вскрытие мочеиспускательного канала и мочевого
пузыря, матки с придатками, параметральной клетчатки
и прямой кишки.

В целях сокращения изложения все детали исследо­вания опущены.

Метод Б («исключения»)

Метод рекомендуется как незаменимый в сложных случаях опухолей для определения первичного фокуса опухоли и в других специальных случаях.

После подробного осмотра постепенно отрезают все органы, не имеющие отношения к основному заболеванию, •л оставшиеся детально исследуют по методу В.

169

Метод В («искания»)   ,

Изыскивают наилучший подход к исследованию дан­ной территории с помощью предварительного проведения нескольких длинных зондов и катетеров и надрезов в точ­но, определенных топографо-анатомических местах.

Метод рекомендуется при сложных язвенных процес­сах, свищах, аномальных соустьях и т. п.

После точной ориентировки указанным способом сме­ло проводят намеченные разрезы в глубину тканей и об­нажают таким образом скрытые в глубине анатомические детали.

Метод Г («плоскостных сечений»)

Метод рекомендуется при очень плотных спайках боль­ших групп органов, может комбинироваться с методом В или Б.

Не поддающийся обычному исследованию органокомп-лекс рассекают глубокими надрезами на параллельные пластинки, связанные между собой общим корешком (на­подобие переплетенной книги).

Д. И. Головин дал полное и хорошее описание метода полной эвисцерации по Г. В. Шору в модификации В. Г. Гаршина.

Г л а в а   13

ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ВСКРЫТИЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВСКРЫТИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЕРТВОРОЖДЕННЫХ

Вскрытие трупов новорожденных с регистра­цией в протокольных книгах нужно производить во всех случаях независимо от продолжительности жизни, веса тела и его длины.

170

Вскрытие трупов м е р т в о р о ж д е н'н ы х также с регистрацией в протокольных книгах производят только по достижении веса тела 1 кг и более и длины тела 35 см и более.

Трупы новорожденных весом 2500 г и длиной тела ме­нее 45 см относятся к недоношенным. Их также вскрывают и регистрируют.

Мертворожденные с весом менее 1000 г и длиной те­ла менее 35 см относятся к в ы к и д ы ш а м. Их не реги­стрируют и разрешают не вскрывать.

История родов, история развития новорожденного и его болезни должны представляться в прозектуру вместе с трупом для ознакомления с ними перед вскрытием, пос­ле чего они немедленно должны быть возвращены.

При изучении истории родов, развития и болезни но­ворожденного необходимо обращать внимание на состо­яние здоровья матери до, во время и после родов: на по­ложение плода (предлежание головки, ягодичное предле-жание и пр.), на течение родов, их продолжительность, патологию; на размеры плода и таза матери; применя­лись ли акушерские операции, наркоз, обезболивание во время родов; когда произошла смерть ребенка — до, во время или после (через сколько времени) родов; была ли асфиксия, какая (белая или синяя) и как долго она про­должалась; какие меры применялись для оживления ре-бенка и в течение'какого времени.

Если ребенок родился мертвым или смерть ребенка наступила непосредственно после родов, необходимо ис-следовать плаценту и описать ее, отметив вес, форму, размеры, состояние ее тканей, состояние оболочек и размеры, место прикрепления пуповины, состояние пу­повины и ее остатка (сочность, толщина).

При наружном осмотре ребенка отмечают в протоко­ле степень зрелости его, вес и длину тела, окружность головки, кефалогематому, если она есть, состояние по­кровов черепа, его целость, размеры родничков; состоя­ние кожи — пушок, сыровидная смазка, повреждения; степень развития хрящей носа и ушей, ногтей; недораз­витие и аномалии половых органов (крипторхизм, гипо-спадия и пр.) и анального отверстия.

После этого вскрывают нижний эпифиз бедра и определяют размеры ядра окостенения Бе-клара.

171

Теперь вскрывают череп по Фишеру. Для этого рекомендуют делать не круговой распил черепа, а разрезы ножницами лишь по бокам черепа, и заканчива­ют их, не доходя до срединной линии на 1 см спереди и сзади, с одной и с другой стороны.

После этого ножницами же делают разрез крыши че­репа с обеих сторон параллельно сагиттальному синусу

так, чтобы над ним осталась полоска кры­ши черепа шириной 2 см.

Вырезанные боко­вые части крыши уда­ляют вместе с твер­дой мозговой оболоч­кой и обнажают голов­ной мозг.

Рис. 42. Вскрытие черепа новорожден­ных по методу Фишера.

Извлекают теперь каждое полушарие в отдельности, перере­зая мозолистое тело, ствол и ножки мозга (рис. 42).

При этом методе остаются в целости

мозжечковый намет, серповидный отросток твердой моз­говой оболочки и синусы. Их осматривают и записывают надрывы, кровоизлияния и пр.

Разрывы намета мозжечка дают нередко смертельные кровоизлияния в полость черепа.

Ввиду того что полностью отделенные костные пла­стинки черепа при зашивании кожи головы легко смеща­ются и головка деформируется, что вызывает справедли­вое недовольство родителей, М. К. Даль (1956) предло­жил следующую модификацию вскрытия черепа по Фишеру.

После обычного фронтального разреза мягких тканей головы и обычного отделения их от черепа производят горизонтальный распил или разрез ножницами костей черепа вместе с твердой мозговой оболочкой с обеих сто­рон. Спереди этот разрез не доходит до середины лобной кости на 1—1,5 см, а сзади доходит до затылочного шва. От переднего конца горизонтального разреза черепа раз-

172

резают ножницами лобную кость до лобного родничка. От заднего конца горизонтального разреза делают разрез вверх до стреловидного шва (рис. 43, А, Б). Те-

6

А

Рис. 43. Схема модификации   вскрытия   черепа   по методу Фишера (объяснение в тексте).

перь костную пластинку можно приподнять и отвернуть как створку, что дает возможность осмотреть поверх­ность полушария головного мозга.

Если при поднимании и отворачивании костная пла­стинка   оказывает   сопротивление,   ее   нужно   рассечь

173

фронтальным разрезом по середине (рис, 43, В, Г). Пальцами, введенными в продольную борозду, не­сколько сдвигают полушарие мозга, а при наклонении го­ловки книзу смещается книзу и полушарие и становит­ся видимым мозолистое тело, которое рассекают про­дольно,

Также продольно перерезают стволовую часть мозга, затем зрительный нерв и ножку мозга с каждой сто­роны.

Если теперь быстро наклонить головку в сторону вскрытого полушария, то оно выпадает на подставлен­ную ладонь.

С другим полушарием поступают так же.

По удалении полушарий можно хорошо осмотреть весь серповидный отросток и вскрыть сагиттальный си­нус, а на основании черепа — намет мозжечка, который рассекают посередине или в двух местах. Это дает воз­можность извлечь мозжечок и продолговатый мозг, а так­же вскрыть сигмовидный и поперечный синусы и полость среднего уха.