Патолого-анатомическая техника

Артериальный трункус (ствол) иногда не разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочета­ется с отсутствием межжелудочковой перегородки. Trun-cus arteriosus persisten's отходит от левого желудочка с ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желу­дочек недоразвит, легочная артерия от него не отходит. Овальное окно в межпредсердной перегородке открыто.

Этот порок, как и отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной не­жизнеспособности ребенка.

Сердце вскрывают по току крови.

Осмотрев аорту и легочную артерию, переходят к ис­следованию верхней и нижней полых вен. Для этого отре­зают ножницами верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую бран-шу ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают ее.

Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся зародыше­вая вена v. cava superior sinistra в виде крупного ве-

181

нозного ствола  (протока Кювье), впадающего в правое предсердие.

Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и нижнюю полую вену (см. рис. 45, А). Рас­ширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное окно и правое атриовентрикулярное от­верстие.

Рис. 45. Вскрытие   сердца   при   врожденных  пороках  его  по методу Джагаряна (А) и Крымского (£).

1 — устье   верхней   полой   вены;   2 — устье  нижней   полой вены;    3 — правое атриовентрикулярное отверстие; 4 — овальное окно;   5 — устье   легочной арте­рии; 6, 7, 8,   9 — устье легочных   вен; 10 — левое   атриовентрикулярное   отвер­стие; // — устье аорты.

Введя пуговчатую браншу ножниц через правое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рас­секают его и переднюю стенку желудочка, начиная от се­редины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и сверху вниз до верхушки сердца.

От конца второго разреза под острым к нему углом проводят третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через пульмональный ко­нус и легочную артерию. И здесь можно вскрыть легоч­ную артерию, не повреждая ее клапанов.

182

Теперь можно осмотреть межжелудочковую перего­родку, трехстворчатый клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии.

Далее отрезают верхушку ушка левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца (см. рис. 45. Б). Раздвинув края разреза крючками, осма­тривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое ат.риовентрикулярное отверстие и овальное окно.

От конца предыдущего разреза под острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверх­ности сердца, вскрывают левый желудочек, левое атрио^ вентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту.

Осматривают полость левого желудочка, двухствор­чатый'клапан, устье аорты, отхождения коронарных ар­терий, клапаны аорты и положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке.

М. А. Скворцов (1950) 1 рекомендует обращать вни­мание на врожденное сужение легочной ар­терии, которое может быть минимальным и незаметным на глаз, но являющимся причиной расстройства гемоди­намики. Оно определяется измерением линейкой окруж­ности вскрытой легочной артерии и аорты над клапа­нами.

Окружность легочной артерии в норме больше окружности аорты на 3—6 мм. О су­жении легочной артерии уже можно говорить, когда ее окружность равна окружности аорты, так как это может создать затруднения для правильного кровооб­ращения.

Если же окружность легочной артерии н а 3—5 мм меньше окружности аорты, то клинические явления застоя в венозной системе большого круга всегда выражены явно. Если же этим измерением пренеб­речь, то сужение легочной артерии будет просмотре­но и клинические явления застоя останутся не объяс­ненными.

Этот врожденный порок при минимальном выраже-

1 См. также: Е. К. Ж у к о в а. К вопросу о врожденных пороках крупных сосудов сердца. Педиатрия, 1954, № 5.

нии обычно не сопровождается дефектом в перегородке желудочков и незаращением боталлова протока, как это наблюдается при большой его выраженности.

Полиомиелит — нозологически самостоятельное ви­русное заболевание. Болеют им преимущественно дети раннего возраста, но и старшие, а иногда даже и взрос­лые.

Смерть детей может наступить в первые дни болезни. В таких случаях клинический диагноз либо не устанав­ливается, либо бывает ошибочным: «менингит», «дифте­рия», «бронхопневмония», «токсикоинфекция» и пр., и вопрос о правильной диагностике решает патологоана­том. Если он устанавливает диагноз «полиомиелит», то обязан немедленно сообщить об этом органам здраво­охранения.

Уже макроскопическое исследование при вскрытии трупа может дать основание предположить по­лиомиелит.

При вскрытии позвоночного канала обнаруживается гиперемия оболочек спинного мозга. На поперечных раз­резах осторожно извлеченного спинного мозга видны набухание его и гиперемия, рисунок «бабочки» стерт; серое вещество заметно западает, а белое слегка выпя­чивается. Иногда бывают видны точечные кровоизлия­ния в передних рогах.

Продолговатый мозг и варолйев мозг также набух­шие, рисунок поперечного разреза стерт; полнокровие и точечные кровоизлияния располагаются главным образом около IV желудочка.

Головной мозг при бульбарных формах полиомиели­та часто набухает, извилины мозга сглаживаются, поло­сти мозговых желудочков уменьшаются.

Все эти изменения неравномерны: наряду с ничтож­ными изменениями могут быть и тяжелые. Иногда мак­роскопические изменения бывают выражены весьма сла­бо при несомненном полиомиелите, установленном микроскопически, а некоторые острые инфекции и инток­сикации сопровождаются явной гиперемией и даже мел­кими кровоизлияниями в спинном и продолговатом мозгу (дифтерия, менингит, уремия, опухоли, энцефалиты и

184

др.). Поэтому прозектор должен быть очень вниматель­
ным и осторожным в своих суждениях, чтобы не оши­
биться.              ,

При полиомиелите наблюдаются: катаральные анги­ны, фарингиты, энтериты, гиперплазия лимфоидных фол­ликулов и пейеровых бляшек, гиперемия и гиперплазия лимфатических узлов брыжейки, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и кишечника, эрозии сли­зистой оболочки желудка.

В органах дыхания: катаральные трахеобронхиты с обильной густой слизью; кровоизлияния под плеврой и в легких, отек и гиперемия легких, ателектазы, катараль­ная пневмония, иногда с геморрагическим экссудатом.

В сердце иногда могут быть: точечные кровоизлия­ния в эпикарде, дистрофия миокарда. Паренхиматозный и интерстициальный миокардиты распознаются микро­скопически.

Причиной смерти может быть паралич дыхательно­го центра или дыхательных мышц.

Все описанные макроскопические изменения могут дать лишь основание предполагать полиомиелит. Диаг­ноз же 'ставится только на основании микроскопического исследования главным образом спинного и продолговатого мозга, где наблю­даются характерные деструктивно-воспалительные про­цессы.

Для микроскопического исследования нужно взять кусочки из: 1) шейного утолщения, 2) грудного отдела, 3) поясничного утолщения спинного мозга и из 4) про­долговатого мозга, 5) варолиевого моста и 6) мозговых ножек. Фиксировать в 20% растворе формалина^резать на замораживающем микротоме (после промывки во­дой) для быстрого исследования и одновременно залить в целлоидин или парафин для получения хороших мик­роскопических препаратов. Для диагностики достаточно обычной окраски гематоксилином и эозином,

Микроскопически в спинном мозгу наибольшие изме­нения обнаруживаются в передних рогах, в тяжелых случаях: на всех уровнях: гиперемия, отек, клеточная ин­фильтрация вокруг сосудов, имеющая узелковый харак­тер и состоящая из лимфоцитов, лейкоцитов,..плазмати­ческих клеток, и пролиферация тлии. Мультиполярные нервные клетки передних рогов утрачивают вещество

185

Ниссля («тигролиз»)', подвергаются глубокой дистро­фии вплоть до некроза и окружаются нейронофагами. Иногда в передних рогах спинного мозга наблюдаются мелкие кисты от размягчения.

При бульбарной и церебральной формах такие же изменения наблюдаются в продолговатом и головном мозгу.

ВСКРЫТИЕ УМЕРШИХ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ 2

Вскрытие нужно производить вскоре после установ­ления смерти — через 2, 4, 6 часов, составив акт о смерти за подписью трех врачей.

Уже через 12 часов, в особенности в теплое время года, могут наступить трупные изменения, затушевываю­щие изменения, вызванные переливанием крови. Однако отказываться вскрывать и в более поздние сроки не ре­комендуется.

При гемотрансфузионном шоке постоянные специфи­ческие макроскопические признаки не обнаруживаются. Но сочетание отдельных морфологических изменений с клиническими данными может дать основание поставить на вскрытии предварительный диагноз гемотрансфузион-ного шока.

Микроскопическое исследование внутренних органов может обнаружить данные для окончательного диагноза.

При наружном осмотре трупа нужно обратить вни­мание на цвет кожи и видимых слизистых оболочек — могут быть желтуха и кровоизлияния.

При вскрытии трупа нужно взять кровь из сердца или крупных сосудов в количестве 5—б мл и как мож--но б ы с т р е е отправить на станцию переливания кро­ви для определения групповой и резус-принадлежности, а также для бактериологического исследования.

1              Нервную клетку с веществом Ниссля (зернистостью) ..сравнива­
ют'со шкурой тигра («тигроид»), что возможно только при большом
фантазировании: она скорее похожа на шкуру пантеры, леопарда и
барса, а не тигра (сравни рисунки тигра, леопарда и барса в БСЭ).
Поэтому ее правильнее называть «вещество Ниссля», или «нисслев-
ская зернистость».

2              Вскрытие умерших после переливания крови в основном прово­
дится в судебно-медицинском порядке или при участии судебно-ме­
дицинского работника.

186

Промедление в доставке крови недо­пустимо; так как возникающий гемолиз может затруд­нить исследование,,

При вскрытии серозных полостей отмечают цвет и ко­личество их содержимого.

Вскрывать нужно осторожно, чтобы кровь из перере­занных сосудов не затекла в серозные полости. Надо осмотреть серозные листки, в них могут быть кровоизлия­ния.

Обратить внимание на степень кровенаполнения от­дельных органов и областей, иногда наблюдается пол­нокровие легких и органов брюшной полости и малокро­вие головного мозга.

При вскрытии сердца и сосудов нужно обратить вни­мание на цвет и состояние крови, ее консистенцию— жидкая или свернувшаяся, цвет свертков, нет ли тромбо-образования и пр.

При вскрытии легких отмечают степень кровенапол­нения, кровоизлияния, отек, острую эмфизему, тромбы сосудов и др.

При вскрытии печени отмечают состояние рисунка на разрезе, который в норме не различим, а при застое* ожирении печени может быть ясен.

Могут наблюдаться белковая дистрофия и очаги нек­робиоза.

В почках можно обнаружить утолщение коркового слоя, окраску, в особенности мозгового слоя, в фиолето­вый цвет; селезеночная пульпа может быть весьма полно­кровна, давать соскоб; в надпочечниках,-в их мозговом слое, могут быть кровоизлияния с расслоением органа.

Микроскопически необходимо исследовать: головной мозг, миокард, легкие, почки, надпочечники, печень, се­лезенку и желудок. Для этого вырезают кусочки разме.-ром 1X2X0,5 см. Фиксировать можно 10% раствором формалина, количество которого должно быть в 10 раз больше объема взятого материала.

При ранней смерти от гемотрансфузионного шока, в первые 10 часов после трансфузии, наибольшие измене­ния возникают в печевд, легких, головном мозгу, селе­зенке и почках и выражаются в виде резких расстройств кровообращения и лимфообращения — гиперемия, пери-васкулярный отек, кровоизлияния, лейкоцитоз, агглюти-национные тромбы и гиалиновые.

187

При смерти до 24 часов после трансфузии, кроме рас­стройств крово- и лимфообращения, наблюдаются дист­рофические и некробиотические явления. Они особенно хорошо заметны в .печени и почках.

Если смерть наступит поздно, через несколько суток, то возникают резко выраженные дистрофические процес­сы в почках и некробиоз эпителия всех канальцев. В прямых канальцах обнаруживаются гиалиновые ци­линдры, эритроцитарные, гемоглобиновые, слущенный эпителий, в строме— лейкоцитарные и макрофагальные инфильтраты. Иногда наблюдается гломерулонефрит.

Если была перелита кровь несовместимой группы, то в сосудах внутренних органов наблюдают­ся гемолизированные эритроциты — строма эритроцита сохраняется, а гемоглобин исчезает. -

Необходимо помнить, что водопроводная вода, в осо­бенности теплая, которой промывают на вскрытии орга­ны, производит гемолиз, этот артефакт может быть рас­ценен как гемолиз прижизненный. Чтобы избежать ошиб' ки, нужно ограны не обмывать водой.

При переливании резусположительной кро­ви резусотрицатеяьному реципиенту, сенсибилизирован­ному к резус-фактору, при смерти в первые сутки в сосу­дах внутренних органов наблюдается резкий гемолиз, плазма окрашена гемоглобином, а гемолизиррванные эритроциты образуют скопления.