Патолого-анатомическая техника

По окончании исследования полость черепа закрыва­ют костными пластинками, удерживающимися на своих местах. Кожу возвращают на место и зашивают. Форма головки при этом методе почти не изменяется. Если же костные пластинки западают, нужно их подпереть изну­три ветошью, ватой или скомканной бумагой.

Вскрытие полостей уха производят обычным способом. Если при этом обнаруживается гной, делают мазки и исследуют бактериоскопически.

Вскрытие спинного мозга рекомендуется производить во всех случаях, так как кровоизлияния эпи-дуральные, субдуральные и в веществе мозга наблюда­ются нередко и могут служить причиной смерти. /

Позвоночный канал у детей удобнее вскрывать спе­реди, после вскрытия полостей тела и извлечения всех органов шеи, груди и живота, как это описано на стр. 63, с той лишь разницей, что для рассечения ду­жек и позвонков пользуются не долотом, а ножницами, которым они легко поддаются.

Извлекают спинной мозг так же, как и при вскрытии позвоночного канала сзади.

Полости тела вскрывают срединным разрезом от под­бородка до лобка, обходя пупок слева, как обычно. Пос-

'  174

ле этого отворачивают правую половину брюшной стенки и осматривают пупочные сосуды. Отмечают толщину их, извилистость, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы).

Для выяснения состояния пупочных сосудов новорож­денных основной разрез заканчивают, не доходя на 2 см до пупка, а отсюда ведут два косых разреза к каж­дой паховой области.

В направлении этих разрезов кожи рассекают и брюшную стенку, причем в нижней части живота обра­зуется треугольный кожно-мышечно-брюшинный лоскут. Захватив его пинцетом за пупочный канатик или за об­ласть пупка, приподнимают кверху. При этом пупочная вена, идущая по направлению к печени, натягивается и хорошо видна. Ее отсепаровывают от покрывающей брю­шины, надрезают, но не перерезают у пупочного кольца и вскрывают маленькими тупоконечными ножницами на всем протяжении до печени.

Исследовав вену, перерезают ее у пупка, а треуголь­ный лоскут отбрасывают книзу и осматривают его вну­треннюю поверхность, где видны пупочные артерии, иду­щие от пупочного кольца к надчревным артериям таза, а между ними по средней линии lig. vesico-umbilicale medi­um — остаток urachus. Их отпрепаровывают и осматри­вают на разрезах.

Рекомендуется делать мазки из содержимого пупоч­ных сосудов и исследовать их даже и тогда, когда нет видимых изменений.

При подозрении же на пупочный сепсис обязательно нужно произвести микроскопическое исследование кусоч­ков, вырезанных из сосудов пуповины и пупка с кожей. Для этого нужно вырезать кожный лоскут вместе с пуп­ком и зафиксировать в расправленном виде, затем сде­лать несколько поперечных сечений пупочных сосудов и взять из них кусочки на различных расстояниях от пуп­ка и один кусочек из пупка с кожей.

Теперь рассматривают расположение органов брюш­ной полости и записывают их состояние.

Далее вскрывают грудную клетку, но не по реберным хрящам, а по ребрам для более широ­кого открытия плевральных полостей.

Осматривают и отмечают положение и состояние ор­ганов грудной полости, содержимое плевральных поло-

175

стей, вскрывают сердечную  сорочку,  выделяют  зобную железу, измеряют ее и взвешивают.

Чтобы определить, дышал ли родившийся ребенок или нет, рекомендуется до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, а затем извлечь органы, как это обычно делается, и вскрыть легкие под водой. Появ­ление пузырьков воздуха в воде будет говорить о том, что ребенок дышал, отсутствие их — о том, что ребенок не дышал. Однако следует помнить, что при позднем вскры­тии и наступивших процессах трупного разложения в легком могут появиться газы.

При исследовании легких надо обязатель­но определять плавучесть их вместе с сердцем, затем каждого легкого и его долей в отдельности, а также вы­резанных крупных и мелких кусочков.

Плавучесть легких или их кусочков указывает на то, что ребенок дышал, стало быть, жил. Однако нужно при этом иметь в виду меры оживления ребенка (искусствен­ное дыхание) и гнилостное разложение, при которых об­разуются газы.

При вскрытии сердца и сосудов отмеча­ют состояние овального отверстия между предсердиями, боталлова протока, недоразвития, пороки развития и из­меряют окружность крупных сосудов (легочной артерии и аорты) над клапанами.

Для бактериологического исследования и реакции Вассермана берут кровь из сердца до его вскрытия по правилам бактериологической техники.

При исследовании органов дыхания обращают вни­мание на содержимое гортани, трахеи и бронхов (аспи­рация околоплодных вод, молока), а также носа и рта.

Пневмонии у новорожденных встречаются часто, а ди­агностируются с трудом. Поэтому нужно делать мазки с поверхности разреза легких для бактериоскопического исследования и производить микроскопическое исследо­вание кусочков, взятых из различных мест легких, а в осо­бенности из задне-нижних отделов их.

При исследовании печени обращают вни­мание на возможные разрывы, подкапсулярные гема­томы, что иногда наблюдается при ягодичном предле-жании.

Селезенка очень слабо реагирует у детей, по­этому ее плотность и отсутствие соскоба не и с к л ю -

176

чают сепсиса. Дряблость селезенки у новорожден­ных чаще возникает посмертно вследствие трупного раз­ложения.

При смерти от асфиксии иногда в мозго­вом и отчасти в корковом слое надпочечников наблюда­ются кровоизлияния, которые нужно отличать от резко­го кровенаполнения сосудов (капилляров и вен).

Рекомендуется в каждом случае производить фрон­тальное рассечение малым секционным ножом нижнего эпифиза бедра для измерения ядра окостенения и опреде­ления по нему возраста плода.

В норме линия окостенения ровная и прямая. Если же она широкая — до 2 мм, неровная, зазубренная, розова­то-белая или желтовато-серая при неплотном соединении хряща с костью, то можно думать о сифилитическом остеохондрите.

В этом случае нужно микроскопически исследовать печень, селезенку, легкие и другие органы, а также про­извести реакцию Вассермана.

При.постановке диагноза рекомендуется избегать вы­ражений: «недоношенный», «нежизнеспособный, «недо­развитие органов», «врожденная слабость», хотя истин­ную причину смерти при современном уровне наших зна­ний не всегда можно установить.

Если ставится диагноз «асфиксия», то следует указать ее причины, среди которых могут быть аспирация около­плодных вод, отслойка плаценты, обвитие пуповины, длительные роды, что нужно отметить в з п и к р и з е, который следует составлять совместно с клиницистом.

Если до или во время вскрытия возникает подозрение на насильственную смерть, то необходимо вскрытие при­остановить, известить следственные органы и поступить в зависимости от их указаний: либо передать труп в су­дебно-медицинскую экспертизу, либо закончить вскрытие в судебно-медицинском порядке'.

1 См. Методическое письмо по патологоанатомическому вскрытию умерших новорожденных и мертворожденных главного патологоана­тома Министерства здравоохранения СССР проф. Б. И. М и г у н о в а. Утверждено 28 мая 1953 г., а также: Э. Хрущевски.Г. Шпрель->ейфридова. Секция трупов плодов и новорожденных. Патоло-i оанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника. Пе­ревод с польского. Медгиз. М., 1962.

12 Патологоанатомическая техника              177

ВСКРЫТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПО МЕТОДУ ВИТУШИНСКОГО

При извлечений органокомплекса нужно щадить зад­нее средостение и рассекать задние медиастинальные листки плевры и ножки диафрагм у самого позвоночника. Нельзя отрывать органы грудной полости, так как про­ток может порваться и часть его останется в трупе.

Чтобы сохранить шейную часть протока, нужно орга­ны шеи извлекать вместе с сосудисто-нервными пучками, рассекая ткани как можно латеральнее.

Извлеченный органокомплекс укладывают задней по­верхностью кверху на препаровочный столик. Прежде всего исследуют грудной проток.

Найдя его между аортой и непарной веной справа в виде тонкого белого шнура 2—3 мм в поперечнике, от-препаровывают его в стороны брюшного и шейного его отделов.

Брюшной проток в виде цистерны или некото­рого утолщения лежит между ножками диафрагмы на задней стенке аорты больше справа. Далее можно от-препаровать оба корешка протока1 (trunci lumbalis) и по­ясничные сплетения с лимфатическими узлами.

Отпрепаровывая проток к шее, можно проследить его верхнюю шейную часть позади пищевода и между пище­водом и левой подключичной артерией. Далее он лежит слева от пищевода, потом, образуя дугу, поворачивает влево, проходя позади (поверх) сосудисто-нервного пучка.

Если потрудиться и тщательно отпрепаровать веноз­ный угол и образующие его вены, левую подключичную и внутреннюю яремную, то можно увидеть место впаде­ния протока в этот угол.

Вскрывать проток нужно маленькими тупоконечными (неколющими) ножницами.

Нормально в протоке содержится прозрачная, бесцвет­ная жидкость — лимфа. Значительное его наполнение наблюдается при общих отеках.

Иногда лимфа бывает окрашена кровью в той или иной степени, вплоть до образования красных свертков.

Это чаще наблюдается в шейной части протока, реже — на всем протяжении; в этом случае он может быть принят за вену.

178

Наиболее частой причиной поступления крови в груд­ной проток является, как полагают, венозный застой в агональном периоде, что влечет расширение сосудов и возникающую вследствие этого недостаточность клапанов в месте впадения протока.

Возможно также поступление крови в грудной проток через лимфо-венозные анастомозы с непарной веной, межреберными венами, полой, почечными, подвздошны­ми. В протоке могут наблюдаться тромбы.

Гнойный лимфангит протока встречается очень редко, при раке желудка и пищевода (В. И. Витушинский).

Травма чаще наблюдается в шейной и грудной части протока. Смерть при этом наступает отдаленная вследст­вие истощения, обусловленного лимфоррагией. Повреж­дение шейного отдела протока может произойти при экс­тирпации глубоколежащих пакетов лимфатических узлов, при удалении нижнего шейного симпатического узла и при других операциях.

Для определения места повреждения можно в проток налить тушь по току лимфы. Против тока этому будут препятствовать клапаны. При этом его лучше не препа-ровать, так как можно незаметно перерезать мелкие боко-иые веточки и из них будет выходить тушь, что введет ис­следователя в заблуждение.

Иногда в протоке обнаруживают метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и пр.

Еще до вскрытия необходимо внимательно осмотреть труп и описать его сложение и развитие — правильное, пропорциональное или нет, есть ли отставание в росте всего тела, как при открытом боталловом протоке, нет ли пороков развития, как гипоспадия, эписпадия и др.

При многих врожденных пороках сердца наблюдают­ся расстройства кровообращения, возникает цианоз об­щий, как при значительных дефектах в межжелудочко-вой перегородке, или местный, как при тетраде Фалло, цианоз языка и пальцев, имеющих вид барабанных па­лочек.

При коарктации (сужении) аорты могут также на-блюдаться расстройства кровообращения.

i2*              г?а

Коарктация аорты может встретиться в двух типах: коарктация детского (инфантильного) типа, при которой сужение аорты располагается выше открытого и расширенного боталлова протока протя­женностью в несколько (4—5) сантиметров, и коаркта-

Рис. 44. Коарктация аорты.

А — взрослый тип; Б — инфантильный тип. I — боталлов проток. 2 — межреберные артерии.

ция аорты взрослого типа, при которой сужение аорты располагается ниже закрытого боталлова протока протяженностью в несколько миллиметров (рис. 44, А, Б).

А. Д*. Джагарян и Л. Д. Крымский (1957) разработа­ли и предложили свой метод вскрытия сердца при врожденных пороках его, состоящий в следующем.

Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделя­ют не по реберным хрящам, а пересечением ребер ребер­ными ножницами по переднимподмышечным линиям. Этим создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не отделяя его от сосудов.

180

Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность ее, где внутренняя грудная артерия м.ожет быть расши­рена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и закрытом боталловом протоке. Если же боталлов проток открыт, то внутренняя грудная арте­рия не изменяется. Теперь вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду, что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет основную нагрузку при данном пороке.

Указательный палец левой руки подводят в попереч­ный синус перикарда и прижимают к нему большой па­лец, при этом между пальцами окажутся зажатыми вну-триперикардиальные части аорты и легочной артерии. Прием этот весьма удобен для исследования.

Правой рукой отделяют пинцетом перикард и без тру­да выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение — боталлов проток.

Нужно внимательно рассмотреть взаимное располо­жение аор(ты и легочной артерии: установить, нет ли дек-стропозиции сердца — первичной, зависящей от анома­лии его развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может встретиться транс­позиция сосудов — аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого, атрезия легочной артерии, аорты и др.