Патолого-анатомическая техника

1. Segmentum apicale (верхушечный сегмент верхней доли) — конусовидной формы верхнемедиальный участок верхней доли, заполняет купол плевральной полости. Бронх его идет вертикально вверх.

г

•в

Рис. 34.   Схема   расположения  сегментов легких (по Д. А. Жданову),

А—правое  легкое,   латеральная  поверхность;  В—правое легкое, медиальная по­верхность; В—левое легкое, латеральная поверхность; Г—левое легкое, медиаль­ная поверхность.

2. Segmentum posterius (задний сегмент верхней доли)

имеет вид широкого конуса, основанием обращенного кзади, а вершиной к верхнедолевому бронху. Граничит со II и IV ребрами.

9 Патологоанатомическая техника

129

3.   Segmentum anterius (передний сегмент верхней до­
ли) широким основанием  прилежит к передней  стенке
груди, между хрящами I и IV ребер,  а вершиной  обра­
щен медиально от верхнедолевого  бронха.  Граничит с
правым предсердием и верхней полой веной.

4.   Segmentum laterale (боковой сегмент средней доли)
имеет вид трехгранной пирамиды,  основанием  обращен
вперед и наружу, а вершиной вверх и медиально.

5.   Segmentum mediate (срединный сегмент средней до­
ли) граничит  с  сердцем и диафрагмой,  прилежит к пе­
редней  стенке  груди  около  грудины,   между   IV  и  VI
ребрами.

6.   Segmentum apicale (верхушечный  сегмент  нижней
доли) представлен клиновидной верхушкой нижней доли
и находится в околопозвоночной области.

7.   Segmentum basale mediate (cardiacum)   (базальный
срединный, сердечный, сегмент нижней доли) в форме пи­
рамиды, основанием занимает диафрагмальную и медиа-
стинальную поверхности нижней доли, вершина же на­
правлена к промежуточному бронху. Граничит с правым
предсердием и нижней полой веной.

8.   Segmentum basale anterius    (базальный  передний
сегмент нижней доли) в виде усеченной пирамиды, с ос­
нованием на диафрагмальной поверхности нижней доли,
а боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмы­
шечной области между VI и VIII ребрами.

9.      Segmentum basale laterale (базальный боковой сег­
мент нижней доли) в виде небольшой пирамиды с осно­
ванием на диафрагмальной поверхности нижней доли; бо­
ковая его поверхность прилежит к. грудной клетке между
VII и IX ребрами в подмышечной области.

10.   Segmentum basale posterius    (базальный  задний
сегмент нижней доли) лежит позади всех прочих сегмен­
тов нижней доли, паравертебрально, заходя в задний от­
дел    реберно-диафрагмального    синуса     париетальной
плевры.

Левое легкое

В нем различают также  10 сегментов   (рис. 34, В, Г).

1. Segmentum apicale (верхушечный сегмент верхней доли) соответствует верхушечному сегменту верхней до­ли правого легкого. Граничит с дугой аорты и подключич­ной артерией.

130

2.              Segmentum posterius (задний сегмент верхней доли)

имеет вид конуса, основание его прилежит к задним ча­стям III и V ребер.

3.   Segmentum anterius (передний сегмент верхней до­
ли), так же как и симметричный ему, широким основани­
ем прилежит к передней стенке груди между I—IV ребра­
ми, а медиастинальная его поверхность соприкасается со
стволом легочной артерии.

4.   Segmentum lingulare superius  (верхний язычковый
сегмент) своим основанием в виде широкой полосы при­
лежит к грудной стенке спереди между III и V ребрами,
а в подмышечной области к IV—VI ребрам. Соответ­
ствует боковому сегменту средней доли правого легкого.

5.   Segmentum lingulare inferius  (нижний язычковый
сегмент) лежит ниже предыдущего, но с диафрагмой поч­
ти не соприкасается. Соответствует срединному сегменту
средней доли правого легкого.

6.   Segmentum   apicale (верхушечный сегмент нижней
доли) располагается паравертебрально.

7.   Segmentum basale mediale cardiacum  (базальный
срединный сердечный сегмент нижней доли).

8.   Segmentum basale  anterius   (базальный  передний
сегмент нижней доли). Сегменты 7 и 8 очень часто имеют
бронхи, начинающиеся общим стволом.

Сегмент 8 отделен от язычковых сегментов (4 и 5) ко­сой междолевой щелью и имеет поверхности — реберную, диафрагмальную и медиастинальную.

9.              Segmentum basale laterale (базальный боковой сег­
мент нижней доли) располагается в подмышечной обла­
сти и прилежит к грудной стенке между VII и X ребрами.

10.              Segmentum   basale   posterius   (базальный задний
сегмент нижней доли) — крупный сегмент, располагается
кзади от других сегментов и соприкасается с VIII и X реб­
рами, с диафрагмой, пищеводом и нисходящей аортой.

А. И. Струков и И. М. Кодолова (1959) показали, что уже у новорожденного сегментарное строение легких сформировано так же, как у взрослого. Это весьма важ­но, так как позволяет сделать заключение об однородно­сти предпосылок для бронхогенного распространения па­тологических процессов и у детей, и у взрослых.

Особенности сегментарного строения легких у детей состоят лишь в том, что рыхлые соединительнотканные прослойки между сегментами у детей выражены яснее,

9*              131

чем у взрослых. Это является хорошим ориентиром для установления границ сегментов. У взрослых же грани-цы сегментов заметны слабо и устанавливаются с трудом.

На кафедре патологической анатомии I Московского медицинского института имени И. М. Сеченова разрабо­тана техника вскрытия бронхиального дерева, которая сводится к следующему.

Препарат органов грудной полости укладывают на препаровочном столике передней поверхностью книзу, а задней — кверху, языком к себе. Тупоконечными ножни­цами разрезают трахею, главные и долевые бронхи. Да­лее вскрывают сегментарные и субсегментарные бронхи малыми ножницами по желобоватому зонду.

По направлению зонда, введенного в сегментарный бронх, определяют его название и нумерацию. Так осмат­ривают все бронхиальное дерево до его мелких разветв­лений.

При этом исследуют и все легочные сегменты, кото­рые можно отпрепаровать, ориентируясь межсегментар­ными венами, идущими поверхностно.

Некоторые исследователи наливают в сегментарные бронхи цветные или контрастные массы.

Сегменты легких у детей отчетливо выделяются при пневмониях, ателектазе, бронхогенном туберкулезе и других заболеваниях.

ВСКРЫТИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА

И СОСУДОВ

Для вскрытия сердца препарат должен находиться в следующем положении: весь органокомплекс лежит на столике задней поверхностью книзу, передней — кверху, языком — от прозектора, диафрагмальными поверхностя­ми легких — к прозектору. Если легкие были вскрыты, как указано, то по окончании их вскрытия препарат и оказывается именно в таком положении. Органокомплекс переворачивался только один раз.

Для более свободного доступа к сердцу обеими рука­ми, положенными на наружные края легких, одновремен­но подворачивают легкие, несколько сближая руки, отче­го передние поверхности легких расходятся и сердце ста­новится легко доступным для осмотра,

132

Осматривают эпикард: снимают, поглаживая ножом, жидкость, его покрывающую, и отмечают блеск, туск­лость, наложения, кровоизлияния, содержание жира под эпикардом, состояние подэпикардиальной клетчатки — ее ослизнение, отечность и пр.; отмечают состояние сосудов, их извилистость.

Еще раз осматривают сердечную сорочку. Опреде­ляют размеры сердца на взгляд.

Величина нормального сердца приблизительно соот­ветствует величине кулака обладателя этого сердца. Это сравнение дает основа­ние для приблизительного суждения об увеличении или уменьшении сердца.

Рис. 35. Вскрытие сердца.

Сердце (задняя поверхность) распо­ложено верхушкой в сторону от прозектора. Сплошная линия—нап­равление разреза для вскрытия прал вого предсердия. Пунктирная линия-направление разреза для вскрытия левого предсердия.

Измерительной линейкой определяют длину сердца от места отхождения аорты до верхушки, ширину на уровне его поперечной борозды и толщину в наиболее возвы­шающемся месте. Само со­бой понятно, что сердце при этом должно лежать непо­средственно на столе.

Вскрытие    сердца, как правило,  нужно произ­водить по току крови в следующем порядке: правое пред­сердие, правый желудочек, легочная артерия; затем ле­вое предсердие, левый желудочек и аорта.

Для вскрытия правой половины сердца левой рукой осторожно отклоняют сердце верхушкой от себя, к языку, а задней поверхностью кверху (рис. 35).

Правой рукой вводят тупую браншу сердечных ножниц1 (рис. 36) в отверстие нижней и верхней по-

1 Если сердечных ножниц нет, их можно сделать из кишечных,
сточив на точильном станке крючок.              •

133

лых вен, перерезанных при извлечении органов из груд­ной клетки, и, продвинув браншу ножниц через атрио-вентрикулярное отверстие в правый желудочек, делают разрез задней стенки сердца параллельно сердечной пере­городке, отступя от нее приблизительно на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают полости пред­сердия, его ушка и желудочка.

Затем осторожно отклоняют сердце верхушкой к себе, передней поверхностью кверху, вводят тупую

Рис. 36. Сердечные ножницы.

браншу сердечных ножниц через сделанный только что разрез в полость правого желудочка и далее в легоч­ную артерию и продолжают разрез передней стен­ки правого желудочка также параллельно перегородке сердца, отступя от нее на 0,5 см, далее вскрывают ле­гочную артерию до бифуркации.

При вскрытии легочной артерии нужно верхнюю браншу ножниц достаточно сильно отклонить вправо от прозектора, чтобы разрез прошел около не­большой жировой дольки, всегда имеющейся на наруж­ной поверхности легочной артерии, в начале ее. При таком направлении разрез пройдет между передним и ле­вым клапаном легочной артерии и все клапаны ее ока­жутся целыми.

Разведя края разреза, осматривают воронку — conus arteriosus и легочную артерию с ее клапанами.

Вскрытие левой половины сердца. Слегка и осторожно левой рукой приподнимают сердце верхушкой кверху, осматривают натянувшиеся при этом 4 легочные вены и перерезают левую пару их ножом в поперечном направлении, а сердце кладут верхуш­кой от себя и задней поверхностью квер­ху (см. рис. 35). Через сделанное в левой паре легочных вен отверстие вводят тупую браншу сердечных ножниц

134

в левое предсердие, пропускают ее через левое атрио-вентрикулярное отверстие в левый желудочек и произво­дят разрез стенки до верхушки его параллельно сердечной перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают левое предсер­дие с его ушком и левый желудочек. Теперь отклоняют сердце ве р х ушкой к себе, передней поверх­ностью кверху. Вводят браншу ножниц в левый желудо­чек через только что сделанный разрез и продолжают его по передней стенке от верхушки до аорты, параллельно перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Далее, продвинув браншу ножниц в аорту, рассекают ее до дуги. Теперь приподнимают левой рукой весь препа­рат за шейные органы и продолжают вскрытие дуги аор­ты и грудной части ее. При этом неизбежно пересекают легочную артерию вследствие того, что она анатомически перекрещивается с аортой.

Для того чтобы избежать ненужного, но вынужден­ного рассечения легочной артерии, в случае необходимо­сти ее отсепаровывают от аорты и отклоняют в сторону.

Кроме того, при таком вскрытии происходит рассече­ние левого клапана аорты. Если же клапаны ее хотят сохранить, то нужно, отсепаровав от аорты начало легоч­ной артерии, оттянуть легочную артерию влево от про­зектора и разрез аорты вести, сильно отклонив верхнюю браншу ножниц также влево от обдуцента.

При таком методе вскрытия сердца все его полости оказываются широко раскрытыми и удобными для иссле­дования; паруса трехстворчатого и двухстворчатого кла­панов хорошо демонстрируются при отклонении верхушки сердца от себя и положении его задней поверхностью кверху; все изменения перегородки также хорошо видны (рис. 37).

До вскрытия правого и левого отделов сердца можно пальцами измерить атриовентрикулярные отверстия, но нужно помнить, что нежные, свежие бородавки на клапа­нах при эндокардитах этим грубым методом могут быть сняты и остаться незамеченными.

Обычно правое венозное отверстие пропускает три пальца, а левое два.

Однако отверстия сердца небольшого субъекта про­пустят меньше пальцев прозектора-мужчины, чем отвер­стия сердца крупного субъекта пальцев прозектора-жен-

135

щины. Поэтому более правильно, объективно и безопас­но в отношении повреждения или снятия бородавок с клапанов измерять окружность атриовен-

Рис. 37. Вскрытое сердце. Разрыв перегородки.

трикулярных отверстий (периметр) изме­
рительной линейкой по линии прикрепле­
ния оснований парусовидных клапанов
после вскрытия сердца, положив его верхушкой от себя
задней поверхностью кверху и разведя в стороны края
радреза.              .             

Далее вскрывают безымянную артерию и ее ветви — правую общую сонную артерию и правую подключичную, 136

потом левую общую сонную артерию и левую подклю­чичную. Наконец, вскрывают венечные артерии сердца маленькими тупоконечными ножницами со стороны аорты.

При незаращении боталлова протока рассекают лишь начало аорты. Миновав место отхождения боталлова про­тока, надсекают скальпелем аорту и ножницами вскры­вают ее на всём ее протяжении.