Патолого-анатомическая техника

p style="text-align:justify">Теперь производят подробный осмотр полостей сердца также по току крови и в том же порядке, как вскрывали сердце.

Попутно при вскрытии отмечают состояние, коли­чество и цвет крови, свертков ее — красных и белых, их консистенцию. При лейкемии, например, они расплы­вающиеся, зеленовато-желтого или шоколодного цве­та; при отравлении бертолетовой солью — грязно-буро­го и пр.

Пенистая кровь наблюдается при воздушной эмболии, при поступлении воздуха через перерезанные вены во время вскрытия трупа, при бактериальном трупном раз­ложении крови.

Жидкую кровь смывают легкой струей воды, свертки осторожно удаляют руками или пинцетом. Отмечают величину полостей каждого предсердия, ушка и желудоч­ка. Осматривают эндокард и отмечают его прозрачность или тусклость, утолщения, цвет, кровоизлияния, тром­бы и пр.

Особенно внимательно осматривают трабекулы серд­ца, их промежутки и ушко, особенно правое, где часто образуются пристеночные тромбы. Отличают свертки от тромбов по виду и консистенции, по прочности связи с эндокардом, по состоянию эндокарда под ними.

Далее осматривают паруса клапанов: трехстворки, легочной артерии, двухстворки и аорты, отмечают их тонкость и прозрачность, белесоватость, сращения, нало­жения, определяют, как снимаются наложения — легко (свежие) или с трудом (старые, организованные) и пр. Осматривают сухожильные нити атриовентрикулярных клапанов и папиллярные мышцы.

Затем исследуют мышцу сердца, измеряют линейкой толщину стенки предсердий и желудочков, отмечают тол­щину трабекул, консистенцию мышцы сердца, которая может быть плотной, мягкой, дряблой и пр.

137

Производят плоскостной разрез мышцы сердца из сделанного разреза при вскрытии, разделяя мышцу желу­дочка на две части — внутреннюю и наружную, разре­зают папиллярные мышцы от верхушки до основания и, наконец, рассекают перегородку посередине на правую и левую части.

Осматривают мышцы сердца на сделанных разрезах и отмечают цвет миокарда: желто-красный, слегка бле­стящий (нормальный) или бледный, буроватый, серова­тый, желтоватый, тусклый и пр.; равномерная ли окрас­ка или неравномерная, пестрая, тигровая, как при жиро­вом перерождении. Далее отмечают кровоизлияния, некрозы, развитие соединительной ткани и пр., если они есть. Необходимо также осмотреть область нервно-мышечного пучка Гиса — Тавара (проводя­щую систему сердца) .

Начальная его часть утолщена и называется а т р и о-вентрикулярным узлом Ашофа — Тавара. Он находится в нижнем отделе перегородки между, пред­сердиями, у переднего края венечной вены, открывающей­ся в правое предсердие, выше основания среднего паруса трехстворки, под эндокардом правого предсердия. Мы­шечный тяж, отходящий от узла Ашофа — Тавара, про­ходит через фиброзное кольцо, располагающееся между предсердиями и желудочками; в межжелудочковой пере­городке он разветвляется на правое и левое колена.

Правое колено располагается под эндокардом правого желудочка, идет позади верхней части медиаль­ной папиллярной мышцы и в виде тяжа около 2 мм ши­риной прилежит к основанию передней сосочковой мыш­цы, где и разветвляется.

Левое колено, более широкое, располагается под эндокардом левого желудочка, идет вниз под правым клапаном аорты, далее оно веерообразно распадается на ветви, направляющиеся к передней и задней сосочковым мышцам и к верхушке желудочка.

Синусовый узел Китса — Флакка (Ke­ith — Flack) лежит в стенке правого предсердия на гра­нице между ушком и полыми венами, в борозде у перед­него края ушка (рис. 38).

1 См. также: В.   И.   Витушинский.  Техника вскрытия неко­торых областей человеческого тела. Сталинград, 1961.

138

Знание топографии пучка Гиса — Тавара имеет зна­чение при эндокардите, опухолях, гумме и пр., которые могут распространяться на пучок и повреждать его.

Невооруженным глазом пучок не виден, разве лишь иногда просвечивают через эндокард его колена в виде белесоватых тяжей. Со­стояние пучка можно выяснить только при микроскопическом ис­следовании его.

Экстракард и-       ;-
альный              нерв-

ный аппарат сердца (ветви блуж­дающего нерва, воз­вратного и симпатиче­ского) отпрепаровыва-ют и затем исследуют микроскопически.

Рис. 38.  Схема проводящей системы в сердце (по В. П. Воробьеву).

1 — синусный узел Китса—Флакка; 2 — атрио вентрикулярный узел Гиса—Тавара; 3 — ле­вое колено пучка Гиса; 4 — правое колено пучка Гиса; 5 — сеть волокон Пуркинье; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудо­чек; // — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — атриовентикулярный клапан.

Иногда имеет боль­шое значение исследо­вание блуждающих нервов и их центров в продолговатом мозгу и шейного отдела симпа­тической нервной си­стемы.

Для исследования венечных арте­рий их вскрывают ма­ленькими тупоконеч­ными, неколющими

ножницами из аорты, осматривают на поперечных раз­резах и отмечают бляшки, петрификации, тромбы и пр.

Легочную артерию исследуют попутно при исследовании правого отдела сердца, а аорту — при ис­следовании левого отдела сердца. Измеряют линейкой окружность их по линии замыкания клапанов; отмечают состояние интимы — гладкая ли она и блестящая (нор­мальная) или же на ней видны бляшки, изъязвления, тромбы, морщинистость и пр.

Нужно иметь в виду, что на внутреннем свободном крае каждого клапана легочной артерии и аорты у взрос-

139

лых имеется маленький плотный узелок (nodulus val-vulae semilunaris Arantii), не представляющий пато­логии.

Над линией замыкания полулунных клапанов и в них у пожилых субъектов часто наблюдаются небольшие отверстия с гладкими краями как результат атрофии. Та­кие клапаны получили название «окончатых» (valvula fe-nistrata). Они также не представляют патологии. Рас­полагаясь над линией замыкания, эти отверстия не нару­шают кровообращения. По неопытности они ошибочно могут быть восприняты как порок — недостаточность кла­панов.

Далее осматривают безымянную и левые сонную и подключичную артерии.

При необходимости также исследуют и перифериче­ские сосуды, вскрывая их от центра к периферии.

При смерти от сепсиса и при значительном трупном разложении происходит имбибиция растворенным гемо­глобином, и интима сосудов, как и эндокард, окрашива­ется в красно-бурый цвет.

Вскрытие сердца по методу Абрикосова

Вскрытие сердца ведут, как правило, также по на­правлению тока крови. Сначала вскрывают правое пред­сердие и правый желудочек, затем левое предсердие и ле­вый желудочек, далее — легочную артерию и аорту (рис. 39).

При всех разрезах сердце должно лежать на столе передней поверхностью кверху. В этом преимущество метода.

А. И. Абрикосов справедливо рекомендует избегать небрежного приподнятая сердца высоко над столом и особенно держать его верхушкой вверх, так как при этом во время разреза могут выпасть свертки крови и даже отделившиеся тромбы и. ускользнуть от внимания прозектора.

Сначала сердце кладут так, чтобы его основание было обращено к прозектору. Затем вводят длинную браншу сердечных ножниц в правое предсердие через перерезан­ную нижнюю полую вену, ведут ее к месту впадения верх­ней полой вены и по этой линии рассекают стенку пра­вого предсердия.

140

Если есть указания на перикардитический ложный цирроз печени (болезнь Пи­ка), то органы верхнего «этажа» брюшной полости извлекают вместе с органами грудной полости и прежде всего, еще до вскрытия сердца, осматривают нижнюю по лую вену и ее отношение к перикардиальным спайкам. Затем вскрывают нижнюю полую вену от сердца до печени и осматривают ее просвет, содержимое, интиму и стенки.

Из начального разреза мож­но вскрыть и верхнюю по­лую вену и ее ветви.

Теперь, раздвинув края раз­реза стенки правого предсер­дия, можно осмотреть полость его и отметить содержимое (жидкая кровь, свертки, тром­бы и пр.).

Рис. 39.  Вскрытие сердца по методу Абрикосова.

Линии со  стрелками  и   цифрами показывают направление и после­довательность   разрезов сердца и крупных сосудов.

Удалив содержимое, можно приблизительно определить объем полости правого пред­сердия (увеличена или умень­шена), толщину его стенки, со­стояние эндокарда. При этом нужно обратить внимание на место впадения венечного си­нуса и на перегородку между предсердиями, где может встретиться незакрытое оваль­ное отверстие.

Ушко правого предсердия нужно вывернуть, нажимая пальцами снаружи. В нем могут быть тромбы.

Теперь, заглянув в правое предсердие, можно видеть трехстворчатый клапан, осмотреть его и пальцами изме­рить проходимость правого атриовентрикулярного отвер­стия. Вводить пальцы нужно осторожно, чтобы не снять возможных наложений при эндокардите.

После этого вводят браншу ножниц из предсердия через атриовентрикулярное отверстие в полость правого желудочка и рассекают его стенку по наружнобоковому краю сердца до верхушки (см. рис. 39, разрез 1). Раздви-

141

нув края разреза, осматривают содержимое, удаляют кровь, ее свертки, отмечают объем полости правого же­лудочка, толщину его стенки, состояние эндокарда и клапанов.

Левое предсердие вскрывают после отделения легких, вводя браншу ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен, и отсюда рассекают книзу внешнюю стенку левого предсердия до его основания, но не доходя и не перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде. Затем вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца in situ такие же разрезы делают скальпелем.

Раздвинув края разреза, осматривают полость левого предсердия, паруса двухстворчатого клапана и осторож­но пальцами выясняют проходимость левого атриовент.ри-кулярного отверстия.

Наконец, введя браншу ножниц через атриовентрику-лярное отверстие в левый желудочек, рассекают его стен­ку по внешнему краю до верхушки сердца (см. рис. 39, разрез 2). Раздвинув края разреза, осматривают содер­жимое полости левого желудочка, выясняют его объем, измеряют толщину стенки его, состояние эндокарда и двухстворчатых клапанов.

Для вскрытия легочной артерии и аорты сердце поворачивают верхушкой к себе. Сна­чала вскрывают легочную артерию (см. рис. 39, разрез 3). Взяв указательным и большим пальцами левой руки пе­редний край разреза стенки правого желудочка и припод­няв его, вводят браншу ножниц в конус легочной артерии приблизительно на середине упомянутого разреза. Бран-ша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью собственной перед­ней стенки желудочка.

Сделав рассечение передней стенки правого желудоч­ка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а также ствол и основные ветви легочной артерии, в которые мож­но продолжить разрезы.

При осмотре упомянутых частей отмечают содержи­мое их, объем, состояние интимы и клапанов. Кроме того,

142

обращают внимание на место отхождения боталлова протока, что необходимо сделать до вскрытия аорты.

Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желу­дочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т. е. у верхушки сердца. Отсюда направляют раз­рез вверх и рассекают переднюю стенку левого желудоч­ка, следуя как можно ближе к межжелудочковой пере­городке по направлению к конусу аорты (см. рис. 39, раз­рез 4).

Сделав такое рассечение передней стенки левого же­лудочка, извлекают ножницы и указательным пальцем правой руки осторожно определяют проходимость аор­тального отверстия.

После этого вновь вводят браншу ножниц через аор­тальное отверстие внутрь аорты и, оттягивая пальцами левой руки легочную артерию вправо, рассекают клапан­ное кольцо аорты посередине между устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. Далее, на­правляя ножницы в восходящую аорту, рассекают ее ле­вую стенку.

В области дуги аорты ножницы поворачивают не­сколько влево и разрезают ее переднюю стенку (см. рис. 39). Затем рассекают нисходящую аорту, для чего нужно приподнять сердце за взятые в левую руку органы средостения.

При таком порядке вскрытия разрезают левую за­слонку аортального клапана. Чтобы избежать этого, А. И. Абрикосов рекомендует отпрепаровать аорту от ствола легочной артерии и, оттянув его вправо, сделать разрез правее от указанного выше места.

При рассечении восходящей а'орты волей-неволей при­ходится пересекать легочную артерию, уже вскрытую и осмотренную. Избежать этого можно только при пред­варительной отпрепаровке легочной артерии и ее ветвей от аорты и оттягивании их вправо при вскрытии аорты.

Если при вскрытии легочной артерии обнаруживают незакрытый баталлов проток и хотят сохра­нить его на всем протяжении, то рассекают лишь перед­нюю стенку левого желудочка, конус аорты и клапанное кольцо ее.

Оставив часть восходящей аорты не вскрытой, надсе­кают скальпелем переднюю стенку аорты выше указан­на

ного места и отсюда ножницами ведут разрез дуги аорты как можно ближе к выпуклой поверхности ее.