Патолого-анатомическая техника

В поздние сроки смерти, до 15 суток,: наибольшие из­менения можно видеть в почках; почки- велики; дряблы, капсула снимается легко, на разрезе почки корковый слой толст, мозговой слой фиолетово-красного цвета.

гПри микроскопическом исследовании почек видны некробиоз эпителия и значительное расширение каналь­цев, заполненных гемоглобином, десквамированным эпи­телием и лейкоцитами.

Может наблюдаться .картина уремии.

При переливании недоброкачественной
крови, перегретой и инфицированной, уже в первые
часы возникают дистрофические и некробиотические из­
менения паренхиматозных органов с распадом эритроци­
тов- и, лейкоцитов.             

Часто наблюдается тромбоз мелких сосудов.

Кроме того, при переливании инфицированной крови   в сосудах внутренних органов обнаруживаются

188

колонии микробов и резкая пролиферация эндотелия в сосудах печени и селезенки.

Если смерть наступает в связи с наличием противо­показаний к переливанию крови, а на вскрытии не под­тверждаются данные для посттрансфузионного шока, то в суждении о причине смерти можно исходить из данных вскрытия и истории болезни об основном заболевании, являющемся противопоказанием к переливанию крови. Н. М. Неменова' предложила следующую патологоана-томическую классификацию посттрансфузионных ослож­нений, утвержденную Министерством здравоохранения СССР от 4 сентября 1950 г.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

I. Гемотрансфузионный шок

а)              Случаи ранней смерти (преобладают явления рез­
кого расстройства кровообращения).

б)              Случаи поздней смерти (преобладают альтератив-
ные  изменения   в   паренхиматозных   органах — почках,
печени).

Патологоанатомическая
Причины              характеристика

1.              Переливание индивиду-        Гемотрансфузионный шок

ально   несовместимой крови

2.              Переливание крови не-        Гемотрансфузионный шок

совместимой группы              с массивным интрава-

скулярным гемолизом

3.              Переливание    перегре-        Гемотрансфузионный шок

той крови              с    распространенным

тромбозом      сосудов
легкого.  Резкие деге­
неративные     измене-
              .•              ния

1 Н. М. Н е м е н о в а. К вопросу о патологоанатомической клас­сификации посттрансфузионных осложнений. Архив патологии, "1946, № 4, стр. 48. См. также: Н. М. Неменова и Ф. М. Шапиро. Опыт патологоанатомического анализа посттрансфузионных осложне^ ний. Архив патологии, 1949, № 1, стр. 59; В. П. Лавров. Материа­лы к патологической анатомии посттрансфузионных осложнений. Ар­хив патологии, 1952, № 6, стр. 54; Сборник инструкций по организа­ции и переливанию крови. Под ред. Ф. Г. Захарова и проф. А. А. Багдасарова, Медгиз. М., 1957.

189

II.              Переливание крови при наличии противопоказаний

(типовая картина гемотрансфузионного шока может от­сутствовать) .

III.              Технические  погрешности  в методе переливания
крови   (воздушная эмболия, эмболия сгустками и т. п.).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И КОСТНОГО МОЗГА

Вскрытие костей при обычных условиях производится очень редко. В условиях же военного времени при вскры­тии трупов из эвакогоспиталей, а также при вскрытиях судебно-медицинских вскрытие костей часто представляет значительный интерес.

Исследование плоских костей — черепа, грудины, ре­бер, тазовых костей — производят попутно при вскрытии трупа, делают необходимые распилы, рассечения долотом и пр.

При вскрытии конечностей исследуют длинные кости, суставы и мягкие ткани.

Кости исследуют при ранении их, при остеомиелите, туберкулезе, опухолях и пр. При ранениях и других мест­ных патологических процессах кости освобождают от мяг­ких тканей и распиливают в поперечном или продольном направлении.

При распространенных патологических процессах исследуют многие кости на месте, не выделяя их. При этом обращают внимание на величину и форму костей, плотность их, мягкость, ломкость и пр., отмечают состоя­ние надкостницы, прочность ее соединения с костью. По снятии надкостницы отмечают состояние поверхности ко-сти. На распилах костей отмечают плотность компактной части и утолщение или истончение перекладин губчатого вещества костей. Отмечают разрастание грануляций,

190

•Позвоночник исследуют при вскрытии грудной и брюшной полостей, осматривют и отмечают искривление его и пр.

Для исследования тел позвонков удобнее всего произ-вести скалывание широким долотом части тел позвонков ни длине позвоночника в направлении от поясничного от-тела к шейному или произвести два параллельных и схо-дящихся в глубине распила позвоночника по длине его так, чтобы можно было вынуть клиновидную ленту (трех-гранную призму), состоящую из части тел позвонков. Наконец, можно извлечь весь позвоночник, перерезав межпозвоночные хрящи в поясничной и шейной части его и, отделив от мягких тканей, исследовать его на сагит-тальном распиле.

Костный мозг исследуют при вскрытии грудины, тел позвонков, ребер и пр. Грудину вскрывают попереч­ным распилом, а из него — плоскостным, дающим боль­шую площадь для осмотра. Костный мозг трубчатых кос-тей исследуют на продольных распилах или при скалыва­нии долотом части трубчатой кости между двумя попереч­ными надпилами ее (например, бедра). Отмечают цвет костного мозга, сочность, набухлость, сухость, бледность, кровоизлияния, некрозы, гнойники, опухоли и пр.

Эпифизы костей также исследуют на продоль-ных распилах. Обращают внимание на линию энхондраль-пого окостенения—границу между эпифизом и диафи-зом, кровоизлияния, пигментацию, отделение эпифизов (как при болезни Барлова) и пр.

Суставы исследуют при помощи разрезов, близких к применяемым в хирургии при экзартикуляции и резек­ции суставных концов костей. При этом отмечают состоя­ние капсулы сустава, ее толщину, повреждения, крово­излияния, нагноения, прорастания, утолщения и пр., объем полости сустава, содержимое; осматривают сино­виальный слой капсулы, внутрисуставные связки, мениски или диски (где они имеются), суставные поверхности и отмечают цвет, гладкость или шероховатость, сраще­ния, кровоизлияния и пр. Наконец, производят распилы эпифизов.

Для исследования отдельных областей конечностей ниже даются ориентировочные указания.

191

ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

При вскрытии конечностей исследуют кожу, подкож­ную клетчатку, мышцы, сухожилия, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, надкостницу, кости и костный мозг.

Исследование ведется путем препаровки по правилам анатомии.

Верхние конечности

Подключичная область хорошо обнажается при разрезах Медведева (см. рис. 22 и рис. 31). В области ключицы подкожная клетчатка тонка. Надкостница клю­чицы развита хорошо и легко отделяется. А. и v. subclavia окружены сосудистым влагалищем, кроме того, они при­крыты еще подключичной мышцей, прикрепляющейся к нижней поверхности акромиального конца ключицы и являющейся для них как бы подушкой. Благодаря это­му поднадкостничные переломы ключицы редко со­провождаются повреждением подключичных сосудов и нервов.

Здесь могут наблюдаться, кроме поднадкостничных переломов ключицы, ранения кожных сосудов (а. и v. per-forantes) и nn. supraclavicularis, большой грудной мыш­цы, подкожной вены (v. cephalica), вливающейся в v. axillaris дельтовидной артерии (a. deltoidea из a. tho-racoacromialis, ветвь a. axillaris), и подключичного сосу­дисто-нервного сплетения, для исследования которого можно применить следующий прием.

Ключицу вычленяют в грудино-ключичном сочленении, перепиливают несколько латеральнее ее середины и оття­гивают латерально вместе с грудными мышцами, перере­занными у места их прикрепления к ребрам. Этим дости­гается широкое обнажение подключичных сосудов и нерв­ного сплетения.

Если разрезы Медведева для вскрытия лица приме­нены не были, то нужно использовать линейный разрез кожи с распилом ключицы по середине.

Голову нужно откинуть назад и повернуть в противо­положную сторону. Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы через середину ключицы к середине нижнего края большой

192

грудной мышцы. Обнаженную разрезом ключицу перепи­ливают посередине и концы ее разводят крючками в сто­роны.

Далее рассекают подключичную мышцу, обе грудные мышцы. Позади fasciae coracoclavicostalis в клетчатке обнажается сосудисто-нервный пучок на всем протяжении от латерального края m. scaleni anterioris до подмышеч­ной ямки.

Дельтовидную область обнажают продол­женным разрезом Медведева или от акромиона по на­правлению к середине локтевой ямки.

Наибольшее значение здесь имеют ранения задней, окружающей плечо на уровне его хирургической шейки, в 5—7 см от акромиона, артерии (a. circumflexa humeri posterior), отходящей от подмышечной артерии и сопро­вождающих ее вен (vv. comitantes) и нервов (из п. axil-laris).

Лопаточную область обнажают дополнитель­ным разрезом, идущим горизонтально по спине от акро­миона.

Здесь осматривают трапециевидную мышцу, надост-ную мышцу, а между ними — слой рыхлой соединитель­ной ткани, переходящей в такую же рыхлую ткань над­ключичной и подмышечной ямок, поперечную лопаточную артерию (a. transversa scapulae) из truncus thyreocervica-lis подключичной артерии; далее осматривают подостную мышцу m. infraspinatus.

Нагноения в подостной ямке при остеомиелитах лопат­ки и кровоизлияния могут проникнуть в район плечевого сустава по фасциальным щелям.

Поди ы щечная впадина. Дополнительных разрезов, кроме сделанных, для исследования подмышеч­ной впадины не требуется.

Дном подмышечной впадины является подмышечная фасция. Передняя стенка образована ключицей и m. pectoralis major et minor.

Задняя стенка образована m. subscapalaris, te-res major et latissimus dorsi.

Внутренняя — m. seratus anterior.

Наружная — плечевым сочленением и верхней третью плечевой кости с клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis) и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps brachii).

13 Патологоанатомическая техника              193

Кожа впадины богата железами: потовыми и сальными. Нередко здесь наблюдаются изолированные гнойные во­спаления их. Гематомы и абсцессы над- и подключичной области по лимфатическим путям и межфасциальным ще­лям иногда спускаются в подмышечную впадину.

Сосудисто-нервный пучок находится у внутреннего края m. coracobrachialis ближе к наружной стенке. В верхнем отделе поверхностнее всего лежит объ­емистая подмышечная вена, отчасти покрывающая арте­рию и нервы. Она иногда бывает двойной.

Плечевой сустав также вполне доступен для исследования при сделанных уже разрезах. Огнестрель­ные ранения его встречаются часто. Из переломов наблю­даются чаще переломы хирургической шейки, реже — большого бугра.

Лимфатические узлы лежат ближе к внут­ренней стенке.

При вывихах головка плеча входит внутрь подмышеч­ной ямки и вперед, оказывая давление на артерию, кото­рая при этом иногда разрывается. Разрыв артерии может произойти и при вправлении вывиха плеча, и при пере­ломе шейки его.

Воспаление суставной сумки плечевого сустава может возникать первично и вторично с окружающих тканей при остеомиелите или метастатически, как, например, при пневмонии.

Здесь можно встретиться с туберкулезом, гонореей, сифилисом, обусловливающими воспаление сустава. Не­редко встречается деформирующий артрит и пр.

Плечо вскрывают, как указано, разрезом, идущим от акромиона к середине локтевой ямки (см. «Дельтовид­ная область»). Здесь обнажаются плечевая артерия и две вены, ее сопровождающие.

Срединный нерв в верхней трети плеча ле­жит снаружи от артерии. В середине плеча о« перекре­щивается с артерией и далее лежит с внутренней сторо­ны ее.

Лучевой нерв на задней стороне плеча лежит в верхней его части, а на передней стороне — в нижней. Для его обнажения проводят разрез от углубления между зад­ним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой три­цепса до передней поверхности медиального мыщелка. Нерв лежит рядом с a. profunda brachii.

194    -

Локтевойнерв проходит вдоль срединного края плеча от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверх­ности срединного мыщелка сзади от плечевой артерии и срединного нерва.

Весь сосудисто-нервный пучок плеча располагается в открытой кпереди и медиально срединной борозде двугла­вой мышцы во влагалище, ясно выраженном только в середине плеча и между го­ловками трехглавой мышцы и плечевой костью.

Здесь наблюдаются раз­рывы сосудов и нервов и пе­реломы плеча. Наибольшее значение имеет остеомиелит плеча.

Л о ктевой сустав вскрывают поперечным раз­резом с разгибательной сто­роны.

Рис.   46.   Разрезы для вскрытия

кистей    по   методу   Медведева

(объяснение в тексте).

Предплечье вскры­вают продольным разрезом по сгибательной поверхно­сти. Исследуют мышцы, со­суды, нервы, кости и пр.

Лучезапяетный су­став вскрывают с тыльной стороны дугообразным раз­резом, вогнутостью обращенным к пальцам. При уборке трупа этот разрез можно забинтовать.

Кисть. Вскрытие межфаланговых суставов произ­водят с тыльной стороны, исследование сосудов, нервов, сухожилий — с ладонной стороны.

Для случаев, когда необходимо произвести вскрытие кистей рук так, чтобы разрезы не были видны, нами пред­ложен следующий способ.