Социальная работа в психиатрии

По данным Министерства здравоохранения РФ, в 1991 - 1995 годах общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась с 259 до 320 случаев на 100 000 человек, т. е. на 23, 6 %. При этом наиболее резко (на 35 %) увеличилась заболеваемость непсихотическими формами (невротические, связанные со стрессом, соматоформные, личностные расстройства), которые в наибольшей степени связаны с социальными причинами. Учитывая же традиционно низкое выявление психиатрическими службами больных с этими видами патологии, реальное число заболевших было многократно выше и достигало, по данным специальных клинико - эпидемиологических исследований, 250 - 300 на 1000 человек (3) . В этот период в структуре психической патологии появились расстройства, обусловленные социальным стрессом. Согласно действующей Международной классификации психических и поведенческих расстройств, в эту группу входят острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство адаптации, т. е. клинические формы, которые ранее либо вообще не диагностировались (посттравматическое расстройство), либо диагностировались крайне редко и вне связи с социальными условиями (расстройство адаптации).

Существенно увеличилось число наркологических больных, что вполне объяснимо - для россиян традиционен уход от жизненных трудностей с помощью психоактивных веществ и, в первую очередь, алкоголя. По данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость алкоголизмом в 1991 - 1995 годах возросла на 57, 5 %, алкогольными психозами в 4, 6 раза, наркоманиями в 4 раза. Истинное число таких больных на самом деле неизвестно, так как очень много пациентов остается вне поля зрения наркологов и психиатров государственных лечебных учреждений (1).

Стресс социальных изменений 1991-1995 гг., воздействие которого испытало на себе подавляющее большинство людей в стране, не мог не затронуть психического здоровья индивида и общества в целом. Под стрессом социальных изменений, по определению Всемирной организации здравоохранения, понимается дистресс, связанный с радикальными и крупномасштабными переменами в жизни общества, способными вызывать дезадаптацию отдельных людей, определенных социальных групп и даже общества в цепом (социальная дезорганизация общества). Дезадаптация проявляется чувствами социальной отверженности и несправедливости, чуждости новым социальным нормам, культуре и системе ценностей, осознанием собственной беспомощности и изолированности. Радикальные и стремительные преобразования в России, сопровождавшиеся крушением существовавшей долгие годы общественно - политической системы и распадом государства, потребовали быстрой смены ценностных ориентаций и жизненных стереотипов. Без сомнения, это был стресс социальных изменений, который привел к развитию у многих людей тех или иных форм психической патологии (1).

Ухудшения общественного психического здоровья - последствия социально - экономического кризиса, который не только резко ухудшил материальное положение больных, но и существенно снизил терапевтические и реабилитационные возможности психиатрических служб. Отсутствие средств на современные лекарственные препараты, на питание больных, распад системы социально - трудовой реабилитации, закрытие лечебно - трудовых мастерских, спеццехов, общежитий и других реабилитационных структур негативно отразились на качестве жизни пациентов, особенно с хроническими формами патологии.

К 2000 году показатели психического здоровья населения страны выглядели следующим образом: общее число учтенных больных психическими (без наркологических) расстройствами достигло 3, 95 млн. человек. Количество впервые заболевших психическими расстройствами выросло за эти годы на 44, 9 %, в том числе пограничными психическими расстройствами - на 45, 7 %, умственной отсталостью - на 37, 8 %, шизофренией - на 25, 5 %. К началу 2000 года инвалидность составила 588, 2 на 100 000 населения (рост на 41 %), а первичная инвалидность - 38, 4 на 100 000 (рост на 53, 6 %). Что касается наркологии, то заболеваемость алкоголизмом выросла, по сравнению с 1991 годом, на 37, 7 %, а наркоманиями в 10, 7 раза.

Тесную связь психического здоровья людей с социальной ситуацией весьма показательно характеризует частота самоубийств. Э. Фромм расценивал частоту суицидов как наиболее объективный индикатор социального неблагополучия в обществе (5).

В 1990 году (год перед реформами) в стране было зафиксировано 26, 4 самоубийств на 100 000 населения, что немного превышало уровень, называемый в документах ВОЗ "критическим" (20 на 100 000). В 1991 году резко, в 1, 5 раза, выросло число суицидов - до 40, 1 случая на 100 000. В следующем 1992 году эта частота несколько снизилась, но уже в 1993 году начался новый подъем, достигший максимума к 1994 - 1995 годам (42 на 100000). Затем частота самоубийств постепенно снижается, возвращаясь в 1999 году к относительно благополучному уровню 1990 года (26, 4 на 100 000), а потом вновь повышается до 39, 6 на 100 000 в 2001 году.

Такая динамика связана с теми же событиями, которые вызвали ухудшение психического здоровья жителей страны. Стремительное начало реформ, смена общественно - экономической формации, крушение политического режима и распад Советского Союза, резкое ухудшение материального положения людей - все это факторы мощного стресса для значительной части населения (1).

Таким образом, выделяют социально обусловленные психические расстройства. Социальные, экономические, культуральные и политические изменения закономерно отражаются на социальном состоянии общества и психическом здоровье. Кризисное состояние общества, военные конфликты, экологические и природные катаклизмы обуславливают рост показателей заболеваемости и болезненности психическими заболеваниями.

Влияния культуральных и этнических факторов на психическое здоровье.

В последние годы все большее понимание находит необходимость привлечения в традиционные психиатрические концепции так называемого культурного измерения, иначе говоря, использование этнических и культурологических подходов к изучению психического здоровья и его нарушений. Говорится даже, что уже в ближайшей перспективе подобные подходы станут "краеугольным камнем" психиатрии (4). К факторам этнокультуры, влияющим на психическое здоровье, относятся исторические особенности существования нации, доминирующие в ней религиозные убеждения, система отношений в семье, подходы к воспитанию детей, национальные обычаи, традиции, ритуалы, ценностные ориентации, представления о нормативности тех или иных форм поведения. Именно эти факторы в значительной степени определяют коллективную психологию и уровень психического здоровья каждого народа. Они влияют на возникновение, структуру и клиническое течение психических расстройств и требуют непременного учета в психиатрической практике: "Можно легко поставить диагноз перелома бедра, не зная национальности пациента. Однако поставить диагноз, какого бы то ни было психического расстройства, не зная национальной принадлежности больного, было бы большой неосторожностью и, скорее всего, ошибкой".

Иллюстрацией этого тезиса может служить феномен шаманизма. Ортодоксально и этноцентрически мыслящий психиатр, скорее всего, расценит камлание шамана как психопатологическое состояние, обнаружив в нем признаки истерического расстройства сознания с психомоторным возбуждением, галлюцинациями, стереотипиями. Такая точка зрения поддерживалась и сейчас поддерживается многими учеными - медиками.

Вместе с тем, в научной литературе существует и противоположное мнение. Например, X. Кальвайт считает, что шаманы были самыми первыми "создателями" знания, а их методы целения займут достойное место в медицине будущего (6).

Важность этнокультурных подходов к оценке психического здоровья особенно ярко проявляется при сравнении культур Запада и Востока. Не будем касаться всего множества аспектов (философских, социальных, политических, религиозных и т. д.) этой фундаментальной проблемы. Остановимся лишь кратко на тех, которые имеют непосредственное отношение к медицине в целом и к психическому здоровью в частности.

Отношение к больному. На Западе считается, что нездоровому человеку нужен покой, его не надо тревожить частыми посещениями. На Востоке, напротив, больной становится центром всеобщего внимания, подле него должны постоянно присутствовать родственники и друзья. Есть выражение, что больной - это "кровать в центре гостиной".

Отношение к алкоголю. На Западе оно достаточно лояльно, алкоголь давно и прочно вошел в быт и культуру. Даже религиозные заповеди не запрещают его употребление. Совершенно иное отношение на Востоке - на алкоголь наложен запрет, особенно строго закрепленный в исламе. В отношении наркотиков ситуация прямо противоположная: осуждение, запрет, социальный остракизм в западной культуре и лояльность - в восточной.

Шизофрения. На Западе долгое время отмечалось отчуждение родственников и знакомых от больного. Все основные заботы перекладываются на медиков. На Востоке больного шизофренией стараются как можно дольше оставить в семье, госпитализация происходит лишь в исключительных ситуациях. Родственники и знакомые считают своим долгом усилить эмоциональную поддержку заболевшего, который становится центром внимания.

Социальные причины депрессий. В западных странах такими причинами чаще всего становятся недостаток контактов и душевного тепла, социальная депривация, одиночество. На Востоке, напротив, в качестве причины преобладает чрезмерная обремененность социальными обязанностями и узами.

Реакция горя. В западной культуре доминируют ее аутично - депрессивные формы, в восточной - ажитированные и демонстративно - экспрессивные.

Причины психических расстройств. Если на Западе принято искать их в самом себе, в частности, связывая заболевание с неправильным образом жизни, то на Востоке поиск причин заболевания направлен вовне и имеет религиозное (ниспосланное Богом наказание) либо мистическое толкование.

Таким образом, любые психические расстройства следует рассматривать с учетом особенностей того общества, той культуры, где они встречаются. Более того, оценка здоровья и психических расстройств у одного и того же народа менялась в разные периоды его существования. Например, во времена средневековья, наполненного мистическими воззрениями и суевериями, убеждение людей в реальности существования ведьм, колдовства, нечистой силы и т. п. в подавляющем большинстве случаев вовсе не было признаком психического заболевания. Однако в начале XXI века такие представления, как правило, есть проявление психического расстройства. Аутичного монаха - схимника в России XVIII века по меньшей мере несерьезно считать больным с шизофреническим дефектом. В наше время такой диагноз (естественно при наличии прочих клинических признаков) будет значительно более обоснованным. Отсюда второй важный вывод: оценка психических расстройств в рамках одной и той же культуры должна проводиться с учетом конкретного исторического времени.

Особая значимость этнокультурных подходов к изучению психического здоровья населения России обусловлена его многонациональной структурой. Страну населяют более 150 народов, которые представляют 7 этнолингвистических семей и 19 этнических групп. Крупнейшие из них: славянская (125, 5 млн. человек), тюркская (около 12 млн.) и финно - угорская (3, 2 млн.) группы. Доля нерусского населения составляет около 20 %, что также необходимо учитывать при оценке общественного психического здоровья и разработке государственных программ его охраны и укрепления.

В Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского разработана и выполняется долгосрочная научная программа "Психическое здоровье народов России". Полученные результаты позволяют говорить о специфических особенностях распространения и формирования психических расстройств, их структуры, характера клинических проявлений, течения и прогноза в различных этнических группах населения страны.

В качестве примера можно привести такой факт. У некоторых малочисленных народов Севера практически не бывает невротических расстройств, поскольку отсутствует основной психологический субстрат - чувство тревоги. В их языках нет даже слов, обозначающих это понятие. Другой пример: низкий удельный вес расстройств личности (психопатий) в клинической структуре психопатологии у бурят, калмыков, у ряда народов Северного Кавказа. Здесь причина иная: на самом деле такие расстройства есть, но они практически не регистрируются психиатрическими службами. Больные просто не попадают в поле зрения врачей из - за иных представлений о нормах поведения, существующих в этих этносах.

Особенно показательны данные о различиях в частоте самоубийств, которые, в сущности, являются не только крайней степенью психической дезадаптации человека в условиях социального неблагополучия, но и, в определенной степени, феноменом культуры.

Существует представление о повышенной суицидальной активности финно- угорских народов: удмуртов, коми, мордвы, марийцев, карелов и еще нескольких менее многочисленных этносов. Число суицидов у коренного (финно-угорского) населения в 2 - 3 раза выше, чем у проживающих там же славян. Причем их количество в 1, 5 раза выше, чем в среднем по России, и достигает "запредельного", по критериям ВОЗ, уровня. Причины такого положения дел, по данным исследований Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, следует искать именно в гуманитарной, социокультурной плоскости. Был выявлен ряд факторов, способствующих повышенной суицидальной активности финно - угоров.

Первый - религиозная мораль. Славяне, более тысячи лет живущие в православии, которое расценивает самоубийство как тяжкий грех, относятся к нему как к отклонению от нормы и всячески осуждают. В культуру финно - угорских народов христианство вошло лишь 350 лет назад, причем в значительной степени принудительно, поэтому ограничения христианской морали у них практически отсутствуют. Более того, по их национальным (фактически языческим) представлениям самоубийство - мужественный и достойный выход из сложной ситуации. В финно - угорских этносах распространено поверье о том, что веревка повешенного приносит счастье. По сей день в сельской местности принято разрезать эту веревку на части и раздавать родственникам самоубийцы. Национальной традицией является и весьма своеобразная месть человеку, нанесшему тяжкое оскорбление. Она заключается в том, что обиженный совершает самоубийство на территории, принадлежащей обидчику (например, в его сарае). Такой поступок расценивается как вполне нормативный.