Социальная работа в психиатрии

              Психическое расстройство в той или иной форме, а равно иные болезни, не послужившие основанием для признания лица судом недееспособным, не является препятствием к заключению брака.

              Заявление о расторжении брака может быть подано не только одним или обоими супругами, но также опекуном супруга, признанного судом недееспособным.               Попечительство устанавливается над гражданами, не обладающими полной дееспособностью: несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет и гражданами, ограниченными в дееспособности судом.

              Опекун или попечитель назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке и попечительстве, в течение месяца с момента, когда указанным органам стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над гражданином. При наличии заслуживающих внимания обстоятельств опекун или попечитель может быть назначен органом опеки и попечительства по месту жительства опекуна (попечителя).

              Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Опекун или попечитель может быть назначен только с его согласия.

Для решения вопросов о вменяемости, о дееспособности, о возможности отбывания наказания, о способности свидетеля и потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, а также о применении тех или иных мер медицинского характера в отношении невменяемых проводится судебно-психиатрическая экспертиза.

              В соответствии с УПК (уголовно процессуальный кодекс) и ГК (гражданский кодекс) и Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы (СПЭК) судебно-психиатрическая экспертиза производится по постановлению следователя, прокурора, органа дознания, по определению суда и определению (постановлению), вынесенному единолично по делу частного обвинения или в порядке досудебной подготовки гражданского дела.

              Наибольшая часть судебно-психиатрических экспертиз назначается при возникновении сомнений в психической полноценности и вменяемости лица, привлекаемого к уголовной ответственности. Согласно п.2 ст. 79 УПК, проведение экспертизы обязательно «для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими».

              Около 90% всех судебно-психиатрических экспертиз решают вопросы вменяемости-невменяемости.

              Вменяемость, разработанная уголовным правом, это-«способность лица осознавать во время совершения преступления фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, обусловливающая возможность лица признаваться виновным и нести уголовную ответственность за содеянное».

              В соответствии с уголовным законом условия невменяемости на основе которых выносится судебно-психиатрическое заключение, определяется формулой невменяемости, данной ст. 21 УК РФ. Часть 1 этой статьи гласит, что «не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики».

              Невменяемость формулируется прежде всего как состояние психической деятельности лица, относящееся к периоду совершения инкриминируемого общественно опасного деяния, то есть это состояние относится только к периоду опасного действия, оно так или иначе ограничено временем (имеет временные границы и параметры).

              Состояние невменяемости характеризуется двумя критериями: юридическим (психологическим) и медицинским (биологическим).

              Медицинский критерий невменяемости состоит из четырех признаков:

а) хронического психического расстройства; б) временного психического расстройства; в) слабоумия; г) иного болезненного состояния психики.

              К хроническим психическим расстройствам относятся длительно текущие или часто рецидивирующие психические расстройства, в соответствии с медицинской трактовкой понятия “хроническое”. Общепринятым является отнесение к таким психическим расстройствам шизофрении, хронических бредовых психозов, аффективных психозов, эпилепсии.

              Временное психическое расстройство - под этим понимается широкий спектр болезненных психотических нарушений от обратимых психических расстройств (например, психогенных психозов) до кратковременных нарушений сознания (так называемые исключительные состояния).

              Слабоумие, т.е. умственная отсталость глубокой степени и различные типы приобретенного слабоумия. Причем указанное состояние должно быть хроническим или прогрессирующим и характеризоваться нарушениями ориентировки, памяти, понимания, способности к обучению и расстройством критических способностей.

              Иное болезненное состояние психики. К таким состояниям традиционно относят расстройства личности, патологически протекающий пубертатный криз, психофизический инфантилизм.

              Юридический критерий невменяемости отражает глубину психического расстройства, соответствующего одному из признаков медицинского критерия, и характеризует в основном две стороны психической деятельности: отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) - интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими - волевой признак.

              В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудительные меры медицинского характера по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК и УПК.

              Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.

              К принудительным мерам медицинского характера в соответствии с уголовным кодексом РФ (гл. 15) относятся различные лечебно-реабилитационные мероприятия, применяемые судом в рамках уголовного процесса в отношении лиц с разного рода психическими расстройствами (включая алкоголизм и наркоманию), совершивших общественно опасные деяния (ООД). Под ООД в данном контексте понимаются деяния, предусмотренные уголовным законом, независимо от того, будет ли совершившее их лицо признано преступником или оно будет освобождено от уголовной ответственности ввиду невменяемости.

              В соответствии со ст. 99 УК РФ в настоящее время существует четыре формы принудительного лечения:

              а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

              б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

              в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

              г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением;

              Рекомендация суду о применении (или неприменении) к лицу той или иной принудительной меры медицинского характера должна быть обоснована в заключении экспертной или иной психиатрической комиссии с указанием на значимые в этом аспекте особенности психического состояния больного.              Принимая решение о применении принудительной меры медицинского характера, суд руководствуется обычно рекомендацией судебно-психиатрической экспертной, врачебно-психиатрической (для осужденных) комиссий или комиссии врачей-психиатров (для лиц, находящихся на принудительном лечении), полномочных давать такие рекомендации.

              Если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, то ее заключение администрацией лечебного учреждения направляется в суд, назначивший принудительную меру, или в суд по месту нахождения больницы. Основанием для прекращения применения принудительных мер является либо выздоровление лица, либо такое изменение его психического состояния, при котором отпадает эта опасность. При этом необходимо иметь в виду, что исчезновение или снижение общественной опасности может наступить не только в случае улучшения психического состояния в чисто клиническом смысле, но иногда и в случае его качественного изменения или даже вследствие ухудшения.

В соответствии со статьей 27 закона РФ "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании" диспансерное наблюдение устанавливается за лицом страдающим хроническим и затяжным психическими расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимся болезненными проявлениями.

Кроме того, часть больных состоит на особом диспансерном учете по признаку СО (социально опасные). К этой категории относятся больные склонные в период обострения психического заболевания по своему психическому состоянию к социально опасным действиям (поджоги, порча имущества, агрессия, расширенный суицид и т.п.). Причиной социально опасных действий больных, как правило, служат: синдром психического автоматизма (Кандинского - Клерамбо), интенсивные императивные галлюцинации, бредовые идеи преследования, дисфории, синдромы нарушенного сознания. Под воздействием "голосов" или бреда преследования больные могут заранее готовиться к "отражению агрессии", баррикадироваться, вооружаться как предметами домашней утвари (топорик, нож, вилка, пила, гвоздодер, бритва и т.п.), так и доступным оружием вплоть до ружей и пистолетов. Иногда они могут брать заложников из числа родственников, соседей, лиц участвующих в оказании им медицинской или другой помощи. Существует также категория так называемых "пассивно - агрессивных" больных ― это такие пациенты, которые не проявляют агрессии сами по себе, то есть при посещении их на дому, беседе, но становятся резко агрессивны и опасны для окружающих при попытке их госпитализировать, дать лекарство, произвести уход (помыть, подстричь, накормить), изменить их положение тела.

Безусловно, такие больные должны быть экстренно госпитализированы в психиатрический стационар как опасные для себя и окружающих в соответствии со статьей 29 закона РФ "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании". Госпитализация этих больных осуществляется психоневрологическими бригадами скорой помощи при содействии сотрудников милиции, которые согласно закона РФ "О милиции", статьи 30 закона РФ "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании" и совместного приказа МВД и Министерства здравоохранения РФ обязаны оказывать содействие и "обеспечивать свободный и безопасный доступ к больному" лицам осуществляющим психиатрическую помощь.

При выписке таких больных из стационара обязательно информируются территориальные органы МВД и психоневрологический диспансер. В случае побега СО больных из стационара экстренно извещаются территориальные органы МВД и психоневрологический диспансер, и начинается активный розыск.

Амбулаторные карты больных состоящих на учете по признаку социальной опасности особо помечаются (красная диагональная полоса, надпись "СО") на обложке. За этими больными устанавливается особый диспансерный контроль ― регулярный, не реже двух раз в месяц контроль состояния участковым врачом - психиатром или социальным работником.

Не стоит, однако, считать, что больные, состоящие на диспансерном учете без признака СО не способны на агрессивные и социально опасные действия. Надо помнить ― все когда-то бывает в первый раз. Поэтому осторожность и соблюдение правил техники безопасности требуются при общении и оказании помощи всем психическим больным независимо от категории их учета.

Для проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) и установления степени нетрудоспособности лиц страдающих психическими расстройствами (установления групп инвалидности) существуют специальные медико - социальные экспертные комиссии (спец МСЭК). Деятельность спец. МСЭК регламентируется: постановлением правительства РФ "О порядке признания граждан инвалидами" от 13.08.96 г. № 965, приложения к постановлению Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ "Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико - социальной экспертизы" от 29.01.97 г. № 1/30, РФ"О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также другими государственными и ведомственными нормативными документами.

МСЭК может проводиться как амбулаторно, так и стационарно для чего МСЭК в установленные дни приходит в психиатрические стационары, а также, в исключительных случаях, на дому у больного.

Психически больные направляются на спец. МСЭК по его письменному заявлению или заявлению его законного представителя после представления учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения по месту жительства.

Лица без определенного места жительства принимаются на МСЭ по направлению органа социальной защиты населения.

Направление на МСЭК оформляется в виде стандартного "посыльного листа, " в который специалистами учреждения здравоохранения или органа социальной защиты вносятся паспортные данные больного; данные лабораторных, клинико-психопатологических, медико-психологических, дополнительных методов исследования; данных о продолжительности и частоте обострения заболевания; данные о профессии или роде занятий больного; диагноз с которым больной направляется на МСЭК.