Социальная работа в психиатрии

e="text-align:justify">1.              размещение психически больных и обеспечение их жильем.

2.              организация "промежуточного места жительства" не только как способа создания условий для проживания бывших пациентов, но и для реализации программ социальной реабилитации и приближения пациентов к обычным условиям жизни вне больницы.

3.              создание "терапевтического сообщества", в котором осуществляется поддерживающее лечение, предупреждение обострений заболевания и одновременно с помощью медицинского персонала развитие социальных связей больных, моделирование социально-положительных форм поведения.

4.              осуществление трудовой (трудоустройство) и профессиональной реабилитации, организация досуга, поддержка в случае кризисов.

5.              оказание помощи в реализации законных интересов и законных прав лиц с психическими расстройствами.

Направление больных для проживания в таких общежитиях производится через комиссию, которая назначается главным психиатром, если общежитие находится на балансе не психиатрического учреждения, или главным врачом, если оно развернуто при психиатрическом учреждении. В состав комиссии включаются: опытный врач-психиатр (председатель комиссии), заведующий общежитием, представитель администрации учреждения (на базе которого организованно общежитие), социальный работник.

В общежитие больной поступает только по личному желанию, что фиксируется в его истории болезни.

Показания к направлению больного в общежитие для лиц с психическими расстройствами подразделяются на социальные и клинические:

социальные показания:

― невозможность выписки домой после проведенного стационарного лечения в связи с утратой социальных связей, то есть нерешенность социальных и жилищных проблем.

― необходимость в такого рода помощи в переходный период после выписки из стационара, что обусловлено, во-первых, тем, что в период госпитализации нарушена социальная адаптация, а выписка непосредственно в общество приводит к ухудшению состояния

― утрата жилья и социальных связей, что обуславливает бездомное существование, невозможность трудоустройства.

― постоянные сложности в социальной адаптации (утрата родственных связей и социальной поддержки.

― необходимость в изоляции от неблагоприятной среды в месте проживания.

клинические показания:

― больные с различными психическими расстройствами в неактивной стадии болезней или их последствиями, в том числе с остаточной продуктивной симптоматикой или дефектом, не препятствующими, однако, упорядоченности поведения и возможности трудоустройства.

― больные шизофренией при стойкой ремиссии в случае установки больного на автономное социальное функционирование и трудоустройство.

― больные эпилепсией с редкими припадками и умеренно выраженными изменениями личности.

― больные олигофренией с эмоционально-волевыми нарушениями, без выраженной психопатизации.

― больные с органическим поражением головного мозга с умеренным снижением личности (без слабоумия).

Противопоказаниями к направлению в общежитие для лиц с психическими расстройствами являются:

― частые обострения заболевания с дезорганизацией поведения.

― наличие грубых, некоррегируемых психопатоподобных расстройств и нарушений влечений (половые извращения, гиперсексуальность).

― алкоголизм и наркомании.

― упорная склонность к бродяжничеству, общественно-опасное поведение.

― тяжелые соматические, а также инфекционные болезни.

― отсутствие установки больного на трудоустройство и самостоятельное проживание.

Выписка лица, проживающего в общежитии, осуществляется в случае, когда решен вопрос об ином месте его будущего жительства. Проживающий всегда имеет право по личному желанию покинуть общежитие.

В отношении всех пациентов проживающих в общежитии должна проводиться социальная работа. На первом этапе речь идет о социальном курировании больных. Это непосредственная бытовая помощь (покупка продуктов питания или одежды, предметов обихода и т.п.), восстановление социально-бытовых навыков (ведение бюджета, гигиенические и санитарные навыки), мероприятия по восстановлению социального положения пациентов и их социально-правовой защите (оформление пенсий, льгот и т.п.). Основная работа по этим вопросам ложиться естественно на социальных работников.

Социально-трудовая адаптация больных является одним из центральных направлений деятельности социального работника в общежитии. Кроме того, магистральным направлением в социальной работе является формирование у больных ответственности за свое социальное поведение и повышение их социальной компетентности. Социально-трудовая адаптация должна строиться с учетом реабилитационного потенциала больных.

В настоящее время в России функционирует всего 64 общежития для психически больных на 4230 мест. В Федеральной программе по неотложным мерам совершенствования психиатрической помощи было принято постановление о расширении форм помощи лицам, утратившим социальные связи, и разработан ряд мероприятий, направленных на его реализацию.

Современные модели оказания психосоциальной помощи психически больным.

В последние годы приобретает все большую популярность концепция общественно-ориентированной психиатрической помощи (помощь с опорой на сообщество).

Основными принципами общественно-ориетированной психиатрической помощи являются:

1.              Возможно более полное перемещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу

2.              Отказ от замкнутости традиционной матрицы специализированной службы и использование других государственных и общественных структур

3.              Изменение структуры психиатрической службы на на принципах деинституциализации, децентрализации, приближения к населению в условиях маломасштабного социального окружения

4.              Полипрофессиональное бригадное обслуживание.

5.              Оказание помощи с участием микросоциального окружения.

6.              Система психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации.

7.              Обеспечение доступа ко всем организациям и учреждениям в районе обслуживания, деятельность которых могла бы быть использована для улучшения социального функционирования и качества жизни больных.

Остановимся подробнее на каждом из положений:

1. Возможно более полное перемещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу. В этом аспекте, пожалуй, наиболее впечатляющей характеристикой является сообщение J.Leff (25) о том, что в Англии и Уэльсе из 130 больниц, которые были в 1975 году, в настоящее время осталось только 14, причем в каждой из них содержится менее 200 пациентов. Вырастает поколение психиатров, - пишет этот автор, - которые не только не работали в психиатрических больницах, но и никогда не видели их. При этом вряд ли кто-либо из них захочет вернуться в эру психбольниц. Такое направление развития психиатрических служб с уменьшением ориентации на коечный элемент и расширением помощи в сообществе (что, как сегодня подчеркивается, является непременным условием для сокращения коек) касается большинства развитых стран.

2. Отказ от замкнутости традиционной матрицы специализированной службы и использование других государственных и общественных структур.

Одна из важнейших черт общественно - ориентированной психиатрической помощи - это отказ от обособленности и дисперсный характер службы. Психиатрическая больница была крайним примером централизации; сейчас это сеть взаимосвязанных учреждений и профессионалов, представляющих разные дисциплины и агентства. Осуществляется сотрудничество с первичной медицинской сетью и общей медицинской, с образовательными, социальными институтами, жилищными органами (“жилье под защитой”). Речь не идет о чем-то совершенно новом. Скорее - это общая объективная закономерность развития психиатрической помощи, касающаяся и российской психиатрии. Еще в 19 году нами было отмечено возникновение нового - внедиспансерного - раздела психиатрической службы с развитием звеньев в виде сети психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках (“поликлиническая” психиатрия), суицидологической службы, сети кабинетов сексологической службы (междисциплинарная специальность, развивающаяся больше в рамках психиатрии), службы, оказывающей помощь больным с патологией речи, наконец, “промышленной” психиатрии - в виде кабинетов при многих крупных промышленных предприятиях. Получают развитие контакты не только с первичным поликлиническим звеном, но и с общей медицинской практикой, пока еще в виде отдельных научных программ, исследовательских проектов (депрессии в общемедицинской практике, психосоматические расстройства) - психиатры работают совместно с кардиологами, гастроэнтерологами.

Изменение структуры психиатрической службы на принципах деинституциализации, децентрализации, приближения к населению в условиях маломасштабного социального окружения.

В настоящее время остро стоит проблема реструктуризация сети психиатрических учреждений. Чрезмерная в нашей стране централизация привела к тому, что психоневрологические диспансеры обслуживали огромные районы, были рассчитаны на население до миллиона человек, что препятствовало оказанию качественной социальной помощи психически больным, а в некоторых случаях было просто невозможным

Полипрофессиональное бригадное обслуживание

1.Принцип полипрофесионального бригадного оказания помощи - наиболее адекватный для службы с опорой на сообщество. Полипрофессиональные бригады включают в себя врача-психиатра, социального работника, психолога, психотерапевта и и т.д .Устанавливаются связи с врачами общей практики, поддерживаются контакты с социальными службами, общественными организациями больных и их родственников и пр. Можно предположить, что создание таких бригад в условиях нашей страны (возможно за счет сокращения коек в стационарах) значительно усилило бы внебольничную помощь, повысило ее эффективность. В районе обслуживания очень крупных диспансеров могли бы функционировать несколько таких бригад. Координирующая функция в таких бригадах осуществляется специалистами по социальной работе.

2. Оказание помощи с участием социального (микросоциального) окружения. Необходимо подчеркнуть прежде всего роль работы с семьей, социальными сетями, что считается одним из самых эффективных психосоциальных воздействий. Важным является партнерство с добровольными организациями пациентов и их родственников. В нашей стране набирают силу такие организации: разворачивается деятельность Всероссийской организации “Новые возможности”, активизируется работа филиалов общественных организаций пациентов и их родственников. В последнее время активно обсуждается вопрос о создании специальной международной ассоциации, которая должна объединить и координировать деятельность всех национальных обществ потребителей психиатрической помощи — больных и их родственников. Эти функции в последнее десятилетие выполняет «Всемирное содружество больных шизофренией», у которого налажены весьма тесные контакты со многими международными и национальными общественными организациями.

Общественные организации играют заметную роль в оказании социальной и психологической поддержки психически больным, в борьбе за отстаивание их прав, в формировании государственной политики развития психиатрической помощи. Своей деятельностью они дополняют функции государственных учреждений. Это позволяет расширить виды медико-социальной помощи и заполнить те звенья социальной реабилитации психически больных, которые отсутствуют в психиатрических учреждениях.

3. Система психосоциального (наряду с фармакотерапией) лечения и психосоциальной реабилитации (см. гл.)

4. Обеспечение доступа ко всем организациям и учреждениям в сообществе (районе обслуживания), деятельность которых могла бы быть использована для улучшения социального функционирования и качества жизни больных. В ряде психиатрических больниц при обращении внимания на больных с многолетним там пребыванием, администрация, ставшая на путь решения задач психосоциальной реабилитации, прежде всего столкнулась с проблемой их паспортизации и оформления инвалидности. Это стало актуальным и при организации общежитии для лиц, утративших социальные связи. Определенные перспективы открываются при установлении рабочих контактов с биржей труда и близко расположенными предприятиями, в том числе и сельскохозяйственного профиля, для различных форм трудоустройства пациентов. Решение этих важных проблем, несомненно, должны будут взять на себя социальные работники. Привлечение социальных служб, прежде всего, в городах; для различных форм социальной поддержки инвалидов, организация центров социальной помощи, к сожалению, до сих пор остаются вне должного внимания психиатрических служб. В ряде учреждений имеется положительный опыт привлечения соответствующих кругов общества для организации арт-терапии. Значительные перспективы заключаются в использовании возможностей общественных организаций пациентов и их родственников, в том числе путем создания ими самими мест для трудоустройства наших пациентов. Пока еще слабым местом в социально-ориентированной работе психиатрических учреждений является поиск и привлечение спонсорской помощи для оптимизации процесса социального восстановления психически больных. В круг перечисленных направлений вписывается также работа по повышению толерантности населения к лицам с психическими расстройствами и борьба со стигмой.

Таким образом, общественно-ориентированная служба представляет собой системное образование, оказывает, с одной стороны, помощь психически больным непосредственно в социальной среде и наиболее полно использует потенциал психосоциальных воздействий на всем протяжении ведения и восстановления больных, с другой - обнаруживает тесные связи и, в отличие от узко здравоохраненчески ориентированной специализированной службы, опирается на несравненно более широкие возможности общества. В этом отношении общественно-ориентированная служба сохраняет свой потенциал и на будущее - при все более обозначающемся переходе от оказания только медицинской помощи к комплексной охране психического здоровья с привлечением специалистов по социальной работе.

Исходя из всего вышеизложенного, понятно, что одна из главных ролей в преобразовании психиатрических служб отводится специалистам по социальной работе.