Социальная работа в психиатрии

Психотические расстройства при острых и хронических заболеваниях требуют неотложной терапевтической помощи, на этом этапе функция социального работника будет заключаться в поддержании контактов с близкими больного с целью сохранения ранее имевшихся эмоциональных связей, облегчения последующего возвращения больного в семью, повышении уровня знаний о характере и течении заболевания. С редукцией психотической симптоматики социальная работа выходит на первый план. Должна продолжаться работа с больным и его близкими. Следует организовать посильную занятость больного, начиная с самообслуживания, вовлекать его в активные контакты с другими больными в различные культурно-массовые мероприятия, организуемые в больнице. Важно поддерживать профессиональный интерес, необходима поддержка надежды больного на возвращение к труду.

Вопрос возвращения после перенесенного психоза к прежним занятиям, в семью остается трудным, т. к. нередко явному проявлению психоза предшествует нарушение поведения больного, да и сам факт пребывания в психиатрическом стационаре служит для больного источником множества опасений, а для близких и сослуживцев поводом для предвзятого отношения к нему.

Социальный работник оказывает помощь в консультировании специалистами (юристами , психологами , психотерапевтами ).

В случаях развития психоорганического синдрома социальная работа должна быть обусловлена его ведущими проявлениями (психопатоподобные нарушения, интеллектуально - мнестические ) . Социальный работник должен уметь объяснить близким больного изменение его поведения , по возможности участвовать в создании благоприятной обстановки в микросоциальной группе больного . При нарастании интеллектуально-мнестических нарушений , деменции следует использовать так называемую остаточную работоспособность , вовлечение , если возможно, в труд более низкой квалификации . Социальный работник организует вовлечение больного в трудовую деятельность соответственно его возможностям (самообслуживание, работа в спец. цехах, овладение новыми доступными трудовыми навыками и т. д.)

Если больной нуждается в ограничении трудоспособности или полностью нетрудоспособен, встает вопрос об определении группы инвалидности.

Социальный работник занимается поддерживанием ( или восстановлением ) максимально возможного уровня социальных связей, т. к. для таких больных как никогда важны понимание и забота родственников и близких.

Больные с деменцией признаются недееспособными. Социальный работник представляет в соответствующие органы материалы и документы для оформления опеки.

4. Социальная работа с больными эпилепсией

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний в психоневрологии. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70/1000000, распространенность 5 / 1000 человек . Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание, характеризующееся повторными припадками и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Этиология, патогенез. В происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). В связи с этим нецелесообразно разделение эпилепсии па "генуинную" (наследственно обусловленную) и "симптоматическую" (результат органического поражения мозга).

Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайными эпилептическими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся припадков (эпилептический синдром). При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом действия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса. Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому "прорыву" эпилептического возбуждения, т. е. к эпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия ).

Симптомы, течение. Генерализованные припадки сопровождаются утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев - судорогами. Судорожный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клоническими судорогами (большой судорожный припадок, grand ma!), хотя могут быть только клонические или только тонические судороги. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают языки, упускают мочу. Припадок обычно завершается так называемой эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания.

Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, petit mal, или абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными симптомами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с легкими непроизвольными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продолжают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает (атонический абсанс).

При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть элементарной, например, очаговые клонические судороги – джексоновский припадок, поворот головы и глаз в сторону – адверсивный припадок и др., или сложной – пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припадки – сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереализации – состояния "уже виденного", "никогда не виденного", ощущение отчуждения внешнего мира, собственного тела и др. Любой парциальный припадок может перейти в генерализованный (вторично генерализованный припадок). К вторично генерализованным припадкам также относятся припадки, которым предшествует аура (предвестник) – моторные, сенсорные, вегетативные или психические феномены, с которых начинается припадок и о которых сохраняет воспоминание больной. ечение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей существуют абсолютно благоприятные (роландическая эпилепсия , пикноэпилепсия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса – Гасто) формы эпилепсии . У взрослых течение эпилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиентное, что проявляется постепенным учащением припадков, возникновением иных типов пароксизмов (полиморфизм), присоединением к ночным припадкам дневных, склонностью к развитию серий припадков или эпилептического статуса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и патологической обстоятельности мышления, сочетания аффективной вязкости с эксплозивностью, назойливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпилептическое слабоумие.

Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет ЭЭГ, при которой обнаруживают спайки, пик, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волновые комплексы). Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации - гипервентиляцией, ритмической световой стимуляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эпилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволяет выявлять эпилептические признаки в 85-100% случаев. ЭЭГ исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.

Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков, их кратковременности (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генерализованных припадках, явлениях деперсонализации и дереализации при парциальных припадках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсутствие таковых его не исключает. Для диагностики эпилепсии как болезни существенны анамнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юношеском возрасте, часто встречаются наследственное отягощение в семье, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.

Современные подходы к проблеме эпилепсии предусматривают решение широкого круга вопросов . Одним из главных является достижение максимального терапевтического эффекта . Вместе с тем это не должно рассматриваться как конечный этап оказания помощи больным , т.к. несмотря на контроль над припадками эпилептическая болезнь не заканчивается . Эпилепсия одно из заболеваний , имеющее четко выраженную социальную направленность. Именно на эту категорию больных распространяется ряд довольно жестких ограничений в социально трудовых сферах жизни . Воспитание и образование , выбор профессии и трудоустройство , семейная и общественная жизнь – перечень сфер жизни , где у больных эпилепсией возникают проблемы . Задачи социального работника - привлечение внимания органов здравоохранения , социальной защиты к проблеме эпилепсии , обеспечение потребностей больных , их обучение , образование , трудоустройство . Обеспечение медицинской помощью . Повышение уровня социального функционирования больного , преодоление его социальной изоляции , участие в решении его материальных , межличностных , семейных проблем .

Предубеждение в обществе в отношении больных эпилепсией является серьезным фактором , лимитирующим социальную адаптацию больного . Функция социального работника - информирование с целью повышения уровня знаний и понимания эпилепсии в обществе , уменьшения '' стигматизации '' и дискриминации больных .Социальный работник оказывает помощь больным эпилепсией в понимании своего заболевания ,

стремлении к получению адекватного лечения и обеспечении полноценной жизни .

Были разработаны ряд социальных программ : бесплатное амбулаторное и стационарное лечение, бесплатное обеспечение антиэпилептическими препаратами , право на улучшение жилищно –бытовых условий , рациональное трудоустройство. В условиях сегодняшней дестабилизации общества эти программы работают не всегда . Если бесплатное лечение в стационаре еще имеет место , то , к сожалению , обеспечение бесплатными лекарствами на очень низком уровне , а иногда и вовсе отсутствует .

Сейчас в стране активно проводится внедрение социальной работы с больными эпилепсией и их окружением в составе многопрофильной бригады специалистов в учреждениях , оказывающих психиатрическую помощь . Специалист по социальной работе по направлению врача организует индивидуальную и групповую работу с больными , направленную на их социальную адаптацию , тренинг коммуникативных навыков , проведение мероприятий по социально правовой защите пациента , взаимодействие с организациями , оказывающими социальную помощь . Совместно с врачом , психотерапевтом , психологом создает терапевтическую среду , терапевтические сообщества пациентов , группы по интересам . Осуществляет клубную работу , занимается формированием у больного ответственности за свое здоровье , за свое социальное поведение . Разрабатывает и организует мероприятия по социальной поддержке , трудовому и бытовому устройству . Определяет формы работы социальных работников по улучшению социального функционирования больного в семье, по месту учебы , на работе , в неформальных группах и др.

Социальным работником организовываются курсы по образованию в области эпилепсии как для самого больного , так и для его семьи , а также для преподавателей школ , медицинского персонала , государственных служащих , работодателей и т. д.

Работодатели , узнав о диагнозе «эпилепсия « нередко не принимают на работу таких больных . Больные же , при поступлении на работу часто скрывают свой диагноз , что может привести к самым катастрофическим последствиям . По окончании школы больные эпилепсией реже , чем их сверстники продолжают обучение . Многие из них заняты неквалифицированным трудом . Больные эпилепсией чаще сталкиваются с проблемами поиска работы или сохранения работы чем в среднем в популяции. Трудовая деятельность должна быть подобрана в соответствии с индивидуальными особенностями больных , с учетом состояния больного , при исключении условий , способствующих переутомлению и перенапряжению . Социальный работник оказывает помощь в выборе адекватной профессии , переквалифицировании , поиске рабочего места. Должна существовать отработанная система между органами социальной защиты и биржей труда , работодателями .

Важной задачей социального работника является осуществление контроля за соблюдением прав больного на рабочем месте .

В случае заболевания эпилепсией в детском , подростковом возрасте социальным работником выдаются рекомендации по профориентации . Выбор профессии должен соответствовать интересам больного и проводиться с учетом особенностей заболевания .Единичные редкие эпилептические припадки в большинстве случаев не ограничивают трудоспособности , в то же время они являются противопоказаниями для выполнения следующих работ: запрещено работать водителями , диспетчерами , около движущихся механизмов , с током высокого напряжения , у огня и воды , с режущими инструментами.