Социальная работа в психиатрии

Болезнь Альцгеймера с поздним началом начинается в возрасте 60-85 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4-15 лет.

Инициальная стадия характеризуется начальными признаками мнестико-интеллектуального снижения. На доклиническом этапе может обнаруживаться постоянная легкая забывчивость, неполное воспроизведение событий. Обмечается также незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности при полной сохранности повседневных видов активности. В дальнейшем нарушения памяти становятся более отчетливыми, появляются трудности в хронологической последовательности. На этом этапе больные еще располагают старым словарным запасом и хорошо оперируют кругом хорошо упроченных знаний. У них сохраняются долго внешние формы поведения. При этом у них неуклонно снижается уровень суждений умозаключений. У больных в инициальный период обнаруживаются агнозия пальцев рук. Т.е. утрачивается способность правильно называть пальцы рук при сохранной способности показывать их по инструкции.

              В большинстве случаев уже на ранних этапах болезни наблюдается изменение структуры личности в виде огрубения личности, в постепенном сужении интересов. В стереотипизации и шаблонности высказываний. У больных нарастает эгоцентризм, они становятся ворчливыми. Появляется склонность к конфликтам и подозрениям. Описанные изменения сочетаются с утратой нравственных установок, стыдливости, возможно появление склонности к уходам из дома, собирательству разного хлама. Позднее на этом фоне нередко возможно склонность к бредообразованию.

              Стадия умеренно выраженной деменции характеризуется прогрессирующим распадом всех сторон психической деятельности. Больные практически утрачивают способность к воспроизведению хронологии автобиографических событий. Они уже не могут ориентироваться даже в знакомой обстановке, во времени. Происходит распад ранее приобретенных знаний. По мере развития деменции у больных развивается картин6а амнестической дезориентиповки, нередко сопровождающаяся феноменом «сдвига ситуации в прошлое», т.е. оживление воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружающих. « Сдвиг в прошлое « распространяется и на представления о собственной личности.

На стадии тяжелой деменции состояние больных характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом личности и памяти. Больные полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные пре6дставления о собственной личности. Они не в состоянии разрешить какие-либо житейские проблемы. Утрачивают возможность выполнять элементарные гигиенические процедуры.

При БА методы нейровизуализации (КТ, МРТ) выявляют признаки центральной атрофии в виде расширения боковых и III желудочка, а также корковой атрофии, характерны изменения мозга: значительное уменьшение популяции нейронов, особенно в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (аргентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); грануловаскулярных телец.

Люди пожилого возраста, страдающие психическим заболеванием, включая деменцию, нуждаются в активной помощи и поддержке социальных работников. Сравнительно небольшой по численности контингент составляет большую нагрузку для общества, так как включает лиц с повышенным риском к дезадаптации. Социальная дезадаптация в позднем возрасте - явление нарушения взаимодействия личности и среды, в результате которого деформированная старением и психическим заболеванием личность вынуждена приспосабливаться к новым условиям жизни .

В современной психиатрии цель лечения не только устранение, снижение или задержка психопатологических проявлений, но и предупреждение (ослабление) социальной дезадаптации.

Реабилитация применительно к больным позднего возраста отличается рядом особенностей: биоредуктивная основа и прогрессирующее затяжное течение большинства психических расстройств, с одной стороны, и своеобразием личностных изменений, с другой.

Проблемы, возникающие в позднем возрасте можно разделить на три группы: общественные, семейные, личные.

К группе общественных проблем относятся следующие: «постарение населения « устройство и обеспеченность пожилых людей (материальная, бытовая, юридическая помощь), взаимоотношения с организациями, учреждениями, прекращение трудовой деятельности, утрата прежних социальных ролей.

Семейные проблемы: изменение межличностных отношений в семье, утрата близких людей.

Личные проблемы: одиночество, страх смерти, опасение за будущее, разобществление (между личностью и обществом), коммуникабельность (старые связи утрачиваются, новые заводятся с трудом), переживание собственной несостоятельности и беспомощности Социальный работник выявляет круг проблем у данного пожилого психически больного, проводит мероприятия по оказанию ему социальной помощи (материальной, решение бытовых вопросов ) Организует консультирование специалистов :психологов ,психотерапевтов ,юристов .

Для социальной адаптации больных большое значение имеют внутрисемейные отношения. Геронтопсихиатры сталкиваются с фактами преувеличения симптомов психического расстройства больного родственниками, чтобы поместить его в психиатрический стационар или добиться социальных льгот Социальный работник выясняет, какая ситуация сложилась вокруг больного в семье, по мере возможности м корригирует отношение членов семьи к больному, вырабатывает совместно с психологом психотерапевтом сочувствие к больному, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых, депрессивных расстройствах) или примирение с ситуацией (при деменции).

Если больной одинок, находится в трудных материально-бытовых условиях или сложившаяся неблагоприятная семейная обстановка способствует социальной дезадаптации больного, следует рассмотреть возможность помещения больного в общежитие для психически больных (если у пожилого больного сохранены навыки самообслуживания и позволяет психическое состояние).Если же больной не в состоянии ухаживать за собой и не обнаруживает обострения психического расстройства, агрессивных тенденций, то он может быть помещен в психоневрологический интернат. Для восстановления и поддержания общения, профилактики одиночества организуются клубная работа, терапевтические сообщества.

Важное значение в жизни человека на позднем возрастном этапе играет трудовая деятельность. В неблагоприятных условиях бездеятельности могут подчеркиваться негативные черты характера, обостряться психическое заболевание Социальный работник должен помогать вырабатывать новые установки и ориентировать себя на другие цели. Организуется занятость больного (клубы, сообщества, творческая деятельность ).

Работа социального работника с гериартрическими больными в стационаре включает в себя следующее: организация частых свиданий с родственниками и друзьями, домашние отпуска , вовлечение в трудовой процесс (овладение новыми трудовыми навыками , работа в специализированных цехах ) .

3. Социальная работа с больными, страдающими психическими расстройствами вследствие органического поражения головного мозга

К психическим нарушениям вследствие органического поражения головного мозга (психоорганический синдром) относят различные виды психических расстройств, возникающих при инфекционных, интоксикационных, травматических, сосудистых, онкологических и др. органических поражениях головного мозга.

Психические расстройства органического генеза могут быть различной степени выраженности: от неврозоподобных расстройств до глубокого слабоумия.

Психоорганический синдром - симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Легкая степень психоорганических нарушений - органическое снижение уровня личности, тяжелая - органическая деменция.

Основа - диффузное поражение мозговой ткани при сосудистых заболеваниях, ЧМТ, интоксикациях, энцефалитах, хронических нарушениях обмена, инфекционных заболеваниях головного мозга, опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических старческих процессах, эписиндроме. Особенно часто встречается в старости. Если есть и локальное поражение, то присоединяются локальные симптомы.

Выделяют: острый психоорганический синдром. Несколько дней или недель. Может наступить полная ремиссия; рецидивирующее течение переходит в хронический психоорганический синдром.

Течение психоорганического синдрома: прогрессирующее (исход в деменцию) - болезнь Пика, хорея Геттингтона, старческое слабоумие;

стационарное - последствия ЧМТ, энцефалита; с длительными ремиссиями - прогрессивный паралич, опухоли головного мозга.

Нарушения памяти всесторонние (запоминание, ретенция и репродукция). В первую очередь фиксационная или прогрессирующая амнезия;

Нарушения внимания, особенно пассивного (автоматическая реакция на появившийся раздражитель). Снижение или невозможность охватить ситуацию целиком. Ухудшение ориентировки в окружающем, при утяжелении состояния - в собственной личности.

Утрачиваются навыки, сначала вновь приобретенные, затем сложные, в конце - навыки самообслуживания. Ранние признаки - утрата критики к окружающему и себе.

Аффективные реакции неустойчивы, часто сменяются и бурно проявляются ("недержание аффекта"), непродолжительны. Аффект меняется в зависимости от тона, в котором ведется беседа ("аффективная индукция"). Поведение подчинено аффекту, могут совершать противоправные действия.

Темп мышления замедлен, речь обеднена, шаблонна. Часты застревания, дизартрия и персеверации.

Астения.

Заострение черт характера, затем его нивелировка ("все слабоумные похожи").

Неврологические симптомы:

Разнообразны. Головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атм.давления и др.

Симптоматическая лабильность - возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и интоксикаций.

Могут сопровождаться развитием аффективных и бредовых расстройств - эндоформные психозы.

Особые варианты психоорганического синдрома -

Корсаковский (амнестический) синдром. Бывает острый и хронический.

Предшествует тяжелый делирий. За ним конфабуляторная спутанность.

П с и х и ч е с к и е расстройства:

амнезия фиксационная, часто ретроградная (на события, непосредственно предшествующие заболеванию);

дезориентировка амнестическая в месте, времени и окружающих лицах;

конфабуляции и реминисценции. Деятельность под влиянием конфабуляций - конфабулез.

Н е в р о л о г и ч е с к и е симптомы

- невриты с атрофией мышщ конечностей, парестезиями, дизрефлексией.

Процесс регредиентный. Интеллект страдает не сильно. Критика сохраняется.

Паралитический синдром. Тотальное слабоумие.

П с и х и ч е с к и е расстройства:

Эйфория, грубый интеллектуальный дефект, выраженные расстройства памяти (конфабуляции), бред величия, нивелировка черт личности.

Н е в р о л о г и ч е с к и е симптомы:

Дизартрия, анизокория, симптом А р г а й л а Р о б е р т с о н а (ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию). Парезы, параличи.

Бывает только при прогрессивном параличе. При других заболеваниях (алкогольная энцефалопатия, сифилис мозга, опухоль мозга, травма) называется

п с е в д о п а р а л и т и ч е с к и й синдром.

Псевдопаралитический синдром, острый или хронический.

Сочетание тотальной деменции с неврологическими симптомами.

П с и х и ч е с к и е расстройства:

Прогрессивный паралич, грубое нарушение интеллекта (снижение уровня суждений, отсутствие критики), регресс поведения, "тупая эйфория" (не зависит от аффекта), идеи переоценки или бред величия. Разнообразные грубые нарушения памяти, в первую очередь фиксационная амнезия. Двигательная активность может быть повышена, и тогда это "бестолковая деловитость"; либо наоборот, снижена.

Н е в р о л о г и ч е с к и е симптомы:

Тремор пальцев, языка, зрачковые расстройства (см. выше), дизартрия, асимметрия сухожильных рефлексов, судорожные припадки. Асимметрия лица.

Обратим редко. Прогноз - аменция.

Лобный синдром. Глобарное слабоумие с аспонтанностью (утрата побуждений, адинамия, обеднение экспрессивной речи (фронтальная акинезия)) или расторможенностью (гипертимия, мория, усиление низших влечений). Утрата критики. Грубая нивелировка личности. Может быть транзиторным или хроническим.

Социальная реабилитация больных с органическими психическими расстройствами должна строиться с учетом стадии болезни , типа течения заболевания , клинической картины психических изменений . Соответственно социально- реабилитационные мероприятия должны быть дифференцироваными и индивидуальными, тесно связанными с лечебным процессом .

Непсихотические пограничные расстройства в большинстве своем сопровождаются критической оценкой больными своего состояния и возможностью возвращения к привычным профессиональным обязанностям . Однако после курса терапии для наиболее успешной социально-трудовой адаптации целесообразно участие социального работника . Социальный работник выявляет неблагоприятные факторы в семье , на работе и.т. д. ( неблагоприятные жилищно бытовые условия , неудовлетворительные условия труда , конфликтные ситуации и др.). По мере возможностей участвует в устранении этих факторов .