Автор: Пользователь скрыл имя, 12 Марта 2012 в 12:19, реферат
Значение социальной работы в психиатрии. В последние годы развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Известно, что социальные факторы оказывают одно из приоритетных воздействий на формирование личности, а современное социально-экономическое состояние общества не может не отражаться на психическом здоровье населения. Наблюдается рост показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами, регистрируется увеличение таких категорий психических расстройств, как реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.
Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений – обычное требование к психосоциальной реабилитации.
Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.
I этап
В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплайенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.
На последующих этапах болезни выбор психосоциальных (модулей) программ (модулей) может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же как и отдельная из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплайенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.).
Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:
- для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно включает проблемы комплайенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;
- для одиноких больных – проблемы общения и других социальных навыков, комплайенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работу по активизации социальной сети;
- для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – независимого проживания, социальных навыков;
- для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – комплайенс и выполнение режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, социальная коррекция болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.
II этап
Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:
- для больных, направленных в лечебно-производственные мастерские, работающих в специализированных цехах или при оказании помощи в трудоустройстве – формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;
- для больных в различных организационных формах «жилья под защитой» – модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III этап
Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплайенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в дезадаптированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп.
Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве.
Этапы психосоциальной лечебно-реабилитационной помощи
Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия) |
|
|
|
↓↑ |
|
|
Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевый функций и социальный позиций.
|
|
|
|
|
Этап закрепления и поддержки достигнутого неполного или полного социального восстановления |
|
|
|
Этапы | Организационные формы помощи | Содержание помощи |
I. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия) |
|
|
Психосоциальная терапия начинается и проводится на любом этапе оказания психиатрической помощи после купирования остроты проявлений психического расстройства, повлекшего госпитализацию, помещение в дневной стационар, начало или усиление фармакотерапии при обострениях амбулаторного уровня и установления упорядоченного поведения | Психиатрическая больница (отделение).
Дневной стационар.
Участок психоневрологического диспансера. Психиатрический кабинет.
Отделение лечения на дому. Отделение настойчивого лечения в сообществе. | Групповая психосоциальная терапия по модулям: психообразования, социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, обучения стратегии совладания с остаточными психическими расстройствами и др. |
Проблемные группы больных шизофренией и расстройствами шизоаффективного |
|
|
Больные с частыми госпитализациями |
| Требуются совместные усилия специалистов стационара и диспансера. Предпочтительно использование нейролептиков с более высоким противорецидивным эффектом: пролонгов, атипичных антипсихотиков при выраженности в приступах аффективных расстройств, назначение нормотимиков при остром лечении и в качестве профилактической терапии. Психосоциальная групповая терапии с образовательной методикой, акцентом на улучшении комплайенса и выполнении режима фармакотерапии, идентификации начальных явлений обострения и своевременного обращение к врачу, а также (или) психосоциальная семейная терапия с теми же акцентами |
Больные с длительным пребыванием в стационаре |
| Групповая психосоциальная терапия: с психообразовательной методикой, модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков – в стационаре в качестве подготовки к выписке и поддерживающей психосоциальной терапией в амбулаторных условиях. Работа с социальным окружением, семьей (диспансер, кабинет). |
Больные с неустойчивой трудовой адаптацией |
| амбулаторная терапия с предпочтительным использованием атипичных антипсихотиков и пролонгов, групповая психосоциальная терапия (улучшение комплайенса, самоконтроля поведения, формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в рабочем коллективе). Помощь в сохранении работы или трудоустройстве, социальная поддержка. Своевременное решение вопросов оформления инвалидности. |
Одинокие больные |
| Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, вовлечение в психосоциальные группы, приобретающие характер терапевтических сообществ. Тренинг социальных навыков и использование психообразовательной методики с акцентами (комплайенс, режим психофармакотерапии и своевременное обращение случае соматических заболеваний). Работа по активизации социальных сетей. Вовлечение в группы самопомощи. |
II. Этап практического освоения приближенных к прежним ил новых для пациента ролевых функций и социальный |
|
|
В основном эта функция всего комплекса промежуточных организационных звеньев помощи реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни среди населения. Одновременно этот процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий, использующих, естественно, во время занятий, более узкий круг людей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь | Лечебно-производственные мастерские
Специализированные цеха
Трудоустройство на общих предприятиях
Жилье под защитой. Различные варианты общежитий для больных утративших социальные связи: - «сателлитные» - после длительного пребывания в больнице; - на различных этапах психосоциальной реабилитации; - для больных с различной тяжестью психических расстройств. Предоставление квартир для независимого проживания | Амбулаторная (поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия. Психосоциальные программы с акцентом на формировании устойчивой мотивации на труд, овладении новой профессией, взаимодействии в трудовом коллективе; продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях. Помощь в трудоустройстве.
Амбулаторная (поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия. Создание терапевтического сообщества. Психосоциальные программы независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации социальной сети, помощь в трудоустройстве. Социальная (инструментальная и эмоциональная поддержка). |
III. Этап закрепления и поддержки достигнутого социального восстановления |
|
|
В связи с тем, что эффект психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, требуется их повторение. Поддерживающая психосоциальная терапия. | Психоневрологический диспансер (каждый участок).
Психиатрический кабинет в сельской местности. | Амбулаторная (купирующая и поддерживающая) фармакотерапия. Профилактическая фармакотерапия. Поддерживающая психосоциальная психотерапия. Вовлечение больных в трудовую занятость, в дневные реабилитационные программы при диспансере и центрах социальной помощи. Помощь в трудоустройстве. Активизация социальной сети пациентов. Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка. Помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями в сообществе, могущих оказать поддержку психически больным, лицам с инвалидностью, в том числе в получении льгот. Защита законных прав и интересов психически больных, в том числе с инвалидностью, борьба со стигмой и ее негативными последствиями. Взаимодействие с общественными организациями психически больных и их родственников и их поддержка. Поощрение участия пациентов в общественных организациями больных и их родственников. |
2. Социальная работа в геронтопсихиатрии
Социальная работа в геронтопсихиатрии в основном связана с оказанием социальной помощи больным, страдающим различными формами деменции (слабоумия). Под деменцией понимают приобретенное нарушение интеллектуальных способностей вследствие органического заболевания головного мозга приводящее к расстройству социальных функций, снижению профессиональных навыков и способности самообслуживания. В значительной мере это обусловлено существующей тенденцией к постарению населения, поскольку именно у лиц пожилого и старческого возраста деменция встречается наиболее часто. В 2000 г. во всем мире было около 400 млн. чел. Старше 65 лет, к 2025 г. эта возрастная группа увеличится до 80 млн. чел. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2-3 % в популяции до 65 л5т до 20-30 % в возрасте 85 лет и старше.
Развитие деменции может иметь разные причины. В основе развития деменции всегда лежит органическое поражение мозга, но не всегда удается выявить специфический органический фактор его вызвавший. На основе эпидемиологических данных и специально проведенных исследований были установлены факторы риска для развития деменции. К ним относят следующие: возраст, случаи болезни Альцгеймера и других деменций в семье, сосудистые поражения головного мозга, алкоголизм, опухоли, болезнь Паркинсона, к вероятным факторам риска относят черепно-мозговую травму и заболевания щитовидной железы, низкий уровень образования, поздний возраст матери.
Наиболее частой причиной деменции у пожилых людей является болезнь Альцгеймера (БА). Сосудистая деменция занимает второе место среди деменций пожилого возраста. Сосудистая деменция трактуется как результат церебрального инфаркта вследствие сосудистого заболевания.
В соответствии с МКБ–10 выделяют две формы БА:
1. БА с ранним началом (до 65 лет).
2.БА с поздним началом (после 65 лет).
БА с ранним началом сопровождается неуклонным прогрессированием нарушений памяти, интеллектуальной деятельности и приводит к развитию тотальной деменции с выраженными расстройствами речи, праксиса. Средний возраст больных варьирует к моменту начала заболевания от 54-56 лет.Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет; однако возможно затяжной течение (более 20 лет) и катастрофическое течение болезни от 2-4 лет.
В течение заболевания выделяют три стадии: инициальную. Стадию умеренной и тяжелой деменции. Продолжительность инициальной стадии может варьировать от 2-15 лет. Распознавание заболевания на начальной стадии представляет определенные трудности в виду нерезкой выраженности когнитивных расстройств. Больные на этом этапе еще сохраняют социальную адаптацию.
На стадии клинически выраженных проявлений болезни преобладают проявления амнестического синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций. На этом этапе наблюдаются выраженные расстройства памяти, касающиеся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и прошлого опыта, обнаруживается нарушение ориентировки во времени, а часто и в окружающей обстановке. Для этой стадии резко снижен уровень суждений, имеются серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксисе, гнозисе. Перечисленные нарушения на этапе умеренной деменции выражены настолько, что больные уже не могут самостоятельно справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Больным доступна только простая работа, их интересы крайне ограничены. Необходима постоянная поддержка со стороны родных, даже в таких видах деятельности как одевание, личная гигиена. На этом характерным является сохранение основных личностных особенностей, присутствие чувства собственной неполноценности и адекватное реагирование на болезнь, а следовательно и сознательное желание лечиться. Такие пациенты нередко со слезами на глазах жалуются, что «нет памяти», дают определенную аффективную реакцию на свою несостоятельность.
Центральное место в клинической картине занимает распад памяти в виде апраксии - у окружающих появляется впечатление, что больные разучились выполнять привычную работу, настолько бестолково и нелепо они выполняют привычные в прошлом действия. Так же характерен внешний вид таких больных: они выглядят растерянными , беспомощными и моторно неловкими.
Речевые расстройства характеризуются вначале заболевания оскуденим речи, обеднением словарного запаса. Затруднениями в произнесении отдельных слов и слогов. Также у больных обнаруживаются симптомы аграфии (нарушение письма) : строки располагаются неровно. Косо, беспорядочно; слова пишутся не слитно, располагаются на разной высоте. Нередко нарушение счета (акалькулия) может быть ведущим расстройством на начальных этапах развития болезни. Обычно расстройства счета развиваются в такой последовательности: раньше нарушаются операции деления и умножения, позднее вычитание и в последнюю очередь - сложения.
Стадия тяжелой деменции при БА характеризуется крайне тяжелым распадом памяти. Больные сохраняют только скудные фрагменты запасов памяти. Ориентировка ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Суждения и какие-либо мыслительные операции становятся недоступными больным, им необходима постоянная помощь даже в элементарном самообслуживании, нарушается контроль за тазовыми функциями. В конечном итоге разрушается вся психическая деятельность больных, одновременно развиваются выраженные общесоматические измнения: похудание, булимия, трофические изменения, эндокринные расстройства.