Социальная работа в психиатрии

Одной из наиболее распространенных современных моделей общественной психиатрии является модель «менеджмент случая» (case management), которая более характерна для США и Канады, и модель «менеджмент помощи» (care management), которая применяется на большей территории Англии.

              Понятие «менеджмент случая», или «ведение клинического случая», вышло из понятия «тренинг общественного образа жизни». Оно впитало в себя, с одной стороны, элементы разных научных дисциплин, в частности психотерапии, а с другой — опыт оказания помощи индивидам и семьям в кризисной ситуации. Эта модель характеризуется индивидуализированным подходом лечению, программирующейся гибкостью (податливостью), затяженностью, сотрудничеством между учреждениями и непрерывностью помощи. Ориентирована она на оказание помощи большинству тяжело психически больных. В основу заложен метод бригадной внебольничной терапии.

Цель этой модели — оказание медицинской помощи пациентам, обеспечение ее доступности и координация всех видов помощи. В обязанности социальных работников входит также организация мониторинга и оценка эффективности. Социальный работник становится главным куратором психически больного, обеспечивает ему всестороннюю социальную помощь. Основными принципами данной модели являются: проблемноцентрированный подход, круглосуточная помощь больному, избегание стационарного лечения, в крайнем случае кратковременная госпитализация в кризисный стационар под наблюдение социального работника, ведущего этого пациента. В результате деятельности этой модели отмечается повышение уровня социального функционирования пациента и уменьшение его потребности в госпитальной помощи.

Модель "Менеджмент помощи". Модель «менеджмент помощи» введена в Великобритании в 1993 г. В отличие от предыдущей, в этой модели социальный работник (менеджер) непосредственной социально-реабилитационной помощи больному не оказывает и не отвечает за эффективность лечения в институтах, в которые он направляет больного. Его цель — координация медико-социальной помощи. Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в сфере медико-социальной помощи была утверждена должность «менеджер по обслуживанию». По существу, это брокерская модель. При брокерской модели социальной помощи финансы на лечебно-реабилитационную работу находятся у брокера, в данной модели — у менеджера по обслуживанию. Такой специалист, как правило, им является социальный работник, координирует процесс оказания помощи, направляет больного в то или иное лечебное учреждение и выделяет финансы для его обслуживания.

Учитывая выявленные недостатки, в настоящее время апробируется модель помощи, которая приближается к модели «менеджмент случая» — «care program approach» (CPA). Она предназначена для ведения тяжелых хронических больных с длительными социальными проблемами и представляет о административный каркас для обеспечения помощи необходимыми специалистами.

Психиатрическая служба эффективна в том случае, когда она ориентирована на изучение и удовлетворение потребности больных в медицинской и социальной помощи. Для потребителей важно, чтобы набор организационных форм помощи и предоставляемых услуг был адекватен их потребностям и способствовал улучшению качества жизни; чтобы служба здравоохранения или социального обеспечения быстро реагировала на возникновение новых потребностей; чтобы взаимоотношения с профессионалами были удовлетворительными; чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым.

Вопросы для самоконтроля

1. Опишите состояние психиатрической помощи в Древнем мире и в Средние века.

2. В чем заключались гуманистические и реформаторские идеи психиатров конца XIX в.?

3. Каковы особенности развития социальной помощи и реабилитации психически больных в России в XX в.?

4.Каковы задачи социального работника в психиатрическом стационаре.

5. Какие больные могут находиться в психоневрологических интернатах

6.Что такое лечебно-трудовые мастерские, показания направления психически больных в ЛТМ

7.Организация общежитий для психически больных – цели, задачи.

8.Принципы полипрофессионального бригадного обслуживания

9. В чем заключаются модели общественной психиатрии — «менеджмент случая» и «менеджмент помощи»?

III. Социальные воздействия в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств

Основоположниками реабилитационного направления в психиатрии считаются Филипп Пинель (Франция), Джон Конолли (Англия) и Джон Батик Тьюк (Шотландия). Ф. Пинель известен реформами проведенными им в 1792 году в домах для умалишенных в Бисетре и Сальпетриере как образно выразился Н.Н. Баженов, «возвел сумасшедшего в ранг душевнобольного»). Д. Конолли предложил в 1839 году концепцию «нестеснения». Д.Б. Тьюк явился создателем в 1872 году так называемой системы обслуживания психически больных, т.е. системы «открытых дверей». Больше ста лет назад, когда и в помине не было никаких нейролептиков, способных купировать острые психотические состояния, можно было пойти на такой рискованный шаг как открытие дверей психиатрического отделения. Очевидно, что система открытых дверей и в те времена и сейчас не может состояться без великолепно подготовленного персонала.

1. Социальная терапия и реабилитация в психиатрии

Психосоциальная терапия и реабилитация есть система социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утраты трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению здоровья и восстанавливается у него положительное отношение к жизни, семье и обществу. Всемирная организация здравоохранения предлагает следующее определение: реабилитация - это комплексное и направленное использование медицинских, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация становятся все в большем числе психиатрических учреждений реальной составляющей оказания психиатрической помощи. Выделяют следующие этапы психосоциальных вмешательств:

1.              Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия).

Этап психосоциального лечения, то есть использование различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных оказавшихся нарушенными или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации.

2.Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Это функция всего комплекса "промежуточных" (между психиатрическими учреждениями и обществом) организационных звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения.

3.Этап закрепления и поддержки социального восстановления.

Совершенно очевидно, что в социальной поддержке и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациетнов будет нуждаться постоянно.

Совершенно очевидно, что дезадаптация психически больных определяется не только наличием у них психопатологических симптомов и синдромов. Может быть в большей степени душевнобольные дезадаптированы из-за имеющейся социальной депривации (одиночество, проблемы с общением, трудности с поступлением на работу и т.п.). Исходя из этого проблема психосоциальной терапии и реабилитация в психиатрии по своей значимости не уступает проблеме лечения и тесно связана с ней. При этом, если диагностические и лечебные мероприятия - это исключительная и неотъемлемая прерогатива врачей, то в реабилитационное воздействие могут осуществлять в том числе и социальные работники.

Медицинская реабилитация в психиатрии - это система профессиональных воздействий и мероприятий, направленных на развитие у больного способностей, необходимых для компенсации вызванного болезнью дефекта или предупреждения его развития. Реабилитация должна начинаться на возможно более ранних стадиях болезни, практически с первого контакта больного с медицинской службой и заключается прежде всего в восстановлении индивидуальной и общественной ценности человека, его личного и социального статуса. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым содержанием является апелляция к личности больного. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, привлечь его как можно больше к соучастию в восстановлении тех или иных нарушенных функций (например, памяти или внимания). Этот принцип реабилитации психически больных можно назвать принципом партнерства. Ресоциализировать больного без его активного участия невозможно. Хорошо известно, что даже лекарственное лечение лучше помогает, когда больной в него верит, верит в авторитет врача, назначившего ему то или иное лекарство. Совершенно очевидно, что применение психосоциальных методов воздействия без доверия к этим методам нецелесообразно, так как не только не приводит к положительным результатам, но и может вызвать разочарование у обеих сторон этого процесса.

Второй принцип реабилитации психически больных - разносторонность усилий по реализации реабилитационной программы. Он состоит в понимании реабилитации как сложного процесса , объединяющего усилия врача, социального работника и пациента, направленные на различные сферы «психосоциального функционирования» последнего. Следует различать психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы реабилитации, а также сферы, связанные с получаемым воспитанием.

Реабилитация психически больных имеет свои особенности, отличающие ее от реабилитации, например, больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата или сердечно-сосудистым заболеваниями. Эти особенности в первую очередь обусловлены тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Поэтому реабилитация психически больных есть прежде всего их ресоциализация. Личность больного в целом, ее социальные связи страдают обычно с самого начала психического заболевания - личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые), на нарушение которых уже вторично личность может дать, и как правило дает реакцию. Коррекция личностной реакции происходит в зависимости от успеха «основного комплекса мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций.

Третьим принципом реабилитации является принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Хотя аппеляция к личности лежит в основе любой реабилитационной программы, реабилитация представляет собой не только социальную, но и клиническую проблему, требующую для своего успешного разрешения понимания как психологической, так и физиологической и психопатологической ее основ. Успех любой реабилитационной программы зависит от учета как клинико-биологических, так и психосоциальных факторов. Четвертый принцип реабилитации можно назвать принципом ступенчатости прилагаемых усилий, осуществляемых воздействий и мероприятий. И дело здесь не только в постепенных переходах от различных видов лечения занятостью и развлечениями к различным видам, в том числе и сложным , трудовой терапии и трудоустройству. Речь идет также о создании переходных режимов внутри психиатрических отделений больниц, учреждений типа дневных или ночных стационаров, не говоря уже о психоневрологических диспансерах. Дифференцированность, многоступенчатость, «переходность» везде: в лечении, лечебных режимах, быто- и трудоустройстве - вот что определяет содержание и сущность данного принципа. Единство проводимых «ступенчато» биологических и психосоциальных воздействий и мероприятий, направленных как на патологический процесс, так и на разные стороны жизнедеятельности больного и опосредованных через его личность с целью восстановления (сохранения) личного и социального статуса, составляет суть реабилитационного подхода к больному человеку.

Реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс и метод подхода к больному человеку. Цель ее может быть различной в зависимости от того о каком больном идет речь. Необходимо с самого начала определить наличные и потенциальные возможности реабилитации, связанные как с биологическими (возраст, пол, клинические особенности заболевания и др.), так и с многими личностными и средовыми факторами (направленность интересов, система ценностей, характер отношений с окружающими, трудовые установки, наличие семьи, материальная обеспеченность и др.).

Конкретные цели реабилитации в зависимости от многих обстоятельств могут быть различными. Цели могут быть следующими: добиться уменьшения необходимого ухода за больным в домашних или даже больничных условиях; изменить профессию, приспособить к ней больного; приспособить пациента к жизни и деятельности во внебольничных условиях. Во многих случаях там, где речь идет о хорошей и стойкой ремиссии или о достаточной компенсации имеющегося дефекта цель реабилитации может заключаться в возвращении на работу по прежней специальности или в продолжении учебы. Разумеется, и методы реабилитации могут быть так же различными в зависимости от того, с каким больным в данном конкретном случае приходиться иметь дело.

2. Этапы ресоциализации психически больных

Итак, ресоциализация - это восстановление нарушенных социальных связей. Мероприятия и методические приемы, в зависимости от ряда обстоятельств, могут меняться и носить в большей или меньшей социальный характер. Но их главной особенностью является направленность на личность больного ( « больной не объ¬ект, а партнер в лечении») Процесс ресоциализации имеет свои этапы. Разумеется, такое деление условно, между ними нет четких границ, но оно правильно отражает пути, по которым должно проводиться восстановление нарушенных социальных связей психически больных.

1Этап. Восстановительная терапия. Задачей этого этапа является предотвращение формирования психического дефекта, явлений госпитализма, «сползания больного к изоляции», восстановление социальных связей. Этап восстановительной терапии сочетается применением медикаментозных средств в сочетании с различными социальными воздействиями ( лечение средой, стимуляция социальной активности и т.д.).

2 Этап. Реадаптация. Его задачей является приспособление на том или ином уровне к условиям среды, восстановление приспособляемости. Этот этап характеризуется преобладанием социально-психологических воздействий. Особое значение на этом этапе приобретает использование трудотерапии.