Социальная работа в психиатрии

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Болезнь протекает эпизодами, но может длится и постоянно)

Проблема функционирования психических больных, особенно с таким заболеванием как шизофрения, стоит остро, т.к. такие больные, как правило, не в полной мере контролируют свое поведение, их поступки порой непредсказуемы, но нельзя забывать, что их жизнь осложняется непониманием со стороны окружающих, их боятся, избегают и ощущение одиночества вносит в жизнь больных еще больше страданий. Роль соц. работника становится наряду с работой психиатра также немаловажной, т.к. соц. работник помогает родным и больному найти общий язык и решает вопросы трудоспособности больных, помогает в решении правовых вопросов, помогает наладить отношения с окружающим миром.

Функции соц.работника при работе с больными шизофренией включает в себя следующее:

Обеспечивает больным организованное, продуктивное проведение времени, организация групп самопомощи;

Помогает справляться с симптомами заболевания;

Создают безопасное для них окружение, помогают наладить связь с окружающим миром, дают возможность поговорить о проблемах, которые их волнуют;

Обучают больных социальным навыкам (приготовление пищи, покупка продуктов и т.п.). Такие программы направлены на осуществление длительного процесса преодоления социальной изоляции.

Помощь соц. работника больным шизофренией и их родным определяется ведущим симптомом:

Галлюцинаторно-бредовая симптоматика: соц. работник должен знать и уметь разъяснить родным психически больного, что не стоит спорить с больным человеком или убеждать его в нереальности того, что он воспринимает, нельзя смеяться над его переживаниями, необходимо объяснить, что нет смысла пытаться остановить проявления симптома если больной к нему адаптирован и никого при этом не беспокоит.

Больной человек должен знать, что соц. работник и семья в любой момент могут ему помочь и понять его переживания. Соц. работник должен давать советы родным психически больного справиться с чувствами, которые вызывают галлюцинаторно-бредовую симптоматику, например таким вопросом "Что мы можем сделать, чтобы тебе стало спокойнее?», необходимо постараться сменить тему.

Агрессивное поведение: галлюцинации и бред сопровождаются различными эмоциональными переживаниями и чаще всего это реакции гнева и агрессии. Соц. работник должен научить распознавать родных психически больного обращать внимание на первые признаки гнева, например, учащенное дыхание, расширенные зрачки, быстрая речь с обилием ругательств и выражением недовольства и т.д. В этом случае соц. раб. должен дать следующие рекомендации:

-сохранять спокойствие;

-избегать всяческого контакта;

-не игнорировать переживания больного;

-защитить себя от возможного нападения.

Апато-абуличекие проявления заболевания: в этом случае соц. раб может создать группы для общения больны, где они могли бы обсудить интересующие их темы, обучение их элементарным навыкам самообслуживания, такие группы становятся для больных людей единственным местом где их понимают, где им не так скучно как дома, они становятся более общительны, менее аутичны, уменьшается социальная устранненость.

Аффективные расстройства: основные симптомы связаны с изменением настроения. У больных оно связано либо с приподнятым, либо со слишком пониженным настроением.

Соц. раб. должен уметь оценить депрессивное состояние у больного, например по таким признакам как, больной высказывает суицидальные мысли, выражает ощущение неполноценности и ненужности, импульсивные поступки и действия. В таких случаях соц. раб. должен активно работать на телефоне доверия для оказания соц. и психологической поддержки, а также в тесном контакте с семьей больного до оказания квалифицированной психиатрической помощи. Необходимо помнить следующее:

нельзя игнорировать состояние больного, ко всем высказываниям больного относиться серьезно;

по возможности спрятать предметы, которыми мог бы причинить себе вред;

попытаться понять причины такого поведения и оказать эмоциональную поддержку.

Особенности социальной работы с больными шизофренией во внебольничных условиях.

Многие больные шизофренией за время болезни остаются или становятся одинокими (не создают или не сохраняют семью, теряют связи с родными ит.д.). Из всех лиц с психическими расстройствами одинокие больные с шизофренией наиболее уязвимы в социальном аспекте. В рамках полипроффессионального обслуживания внедрение полноценной социальной помощи, причем более адресной и конкретной, необходимо прежде всего лицам, лишенным семейной поддержки.

Одиночество является общечеловеческой проблемой. Оно связано с переживанием человеком его оторванности от сообщества людей, семьи, исторической реальности, гармоничного природного мироздания и предполагает разрыв социальный связей вплоть до их почти полного отсутствия.. Одиночество больных шизофренией прежде всего определяется психопатологической симптоматикой (аутизм, эмоциональная холодность, снижение побуждений и влечений, бредовая настороженность), либо, когда семейная поддержка, чаще в виде гиперопеки, становится тягостной для больного либо в тех случаях, когда семья не справляется с бременем болезни родственника - все эти факторы приводят к социальной изоляции.

Психиатрическая помощь психически больным должна быть бригадной, более того, практически она приобретает программно-целевой характер. В такую бригаду входит психиатр, социальный работник, психолог.

Задачи социального работника:

оказание пациентам эмоциональной поддержки, поддерживающая консультация.

Активизация социальной сети больного и устранение ее дефицита. Более разнообразная социальная сеть психически больного способствует их лучшему социальному приспособлению.

Решение проблемы занятости психически больного (центра социального обслуживания, предприятия, использующие труд инвалидов ).

Защита, отстаивание прав психически больных.

Оказание помощи психиатру в поддержке у больного установки на выполнение лекарственного режима.

Осуществление социотерапевтического вмешательства. Проводится чаще в групповых формах. Диапазон подобных вмешательств достаточно широк - от навыков независимого проживания, которые включают в себя элементарные навыки самообслуживания (при необходимости научение и дальнейший контроль соблюдения личной гигиены, ухода за собой при выраженном волевом снижении), к более сложным навыкам повседневной жизни (убирать квартиру, распределять пенсию, готовить пищу) и до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (научение эмоциональному и вербальному самовыражению, моделированию адекватного поведения, социального взаимодействия, социально приемлемого поведения ).

- вовлечение пациентов в групповые формы активности - в группы самопомощи, психосоциальные клубы, т.е. создание терапевтических сообществ.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.

Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

С этой целью применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положением в обществе, в соотвествии с разработанными станадартами оказания помощи больным шизофренией  сотрудниками НИИ Психиатрии РЗ РФ под руководством Краснова В.Н. (5).

Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией

1.                 Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия).

Начало психосоциальной работы с больным не обязательно совпадает с пребыванием его в больнице. Она может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо, прежде всего, определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных мероприятий по сравнению с последующими – с помощью участия в группе (группах), обучения, тренинга – в том числе в качестве подготовки к следующему этапу. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Что касается методик, то это чаще групповые, а также индивидуальные (при невозможности включения пациента в группу, например, в случае его отказа и др.) формы работы, основанные на различных многочисленных программах («модулях»). Сюда относятся тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, семейная терапия, использующая проблемно-решающую, поведенческую, психообразовательную техники и т.п.

Психосоциальные воздействия не сдвигаются к концу процесса реабилитации; напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.

2.                 Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевый функций и социальный позиций.

В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

3.                 Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение.

К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно.

Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети. Наконец часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи – общественные организации больных и их родственников.

Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежития или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.

В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I этапа (табл. 6). Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и другим непсихосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.

При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.

1.                 Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.