Лекции по "Детская психиатрия"

    Дисморфофобия - (лат. dis отрицание, отделение + morphe - форма + греч. phobos страх) - навязчивый страх, связанный с якобы имеющимся тем или иным физическим недостатком. Термин предложен Э. Морзелли. При этом больной, чаще это лицо женского пола, испытывает страх из-за того, что у него отдельные части тела «безобразной формы» и т. п. Правильная квалификация таких высказываний бывает особенно затруднительна тогда, когда у пациента имеется реальный незначительный дефект (невысокий рост, прыщи на лице и т. п.); в этих случаях переживания либо тран-зиторны и, как правило, поддаются коррекции. В отличие от дисморфофобии, при дисморфомании (М.В. Коркина) имеют место: болезненная убежденность в наличии какого-либо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка с упорным стремлением исправить дефект; идеи отношения, связанные с убежденностью в очевидности физического дефекта для окружающих и подавленное настроение.

    Метафизическая интоксикация. Это понятие ввел Т. Циен для обозначения свойственного исключительно юношам доминирования в психической жизни аффективно заряженной интеллектуальной деятельности обычно философского или религиозного содержания. На присутствие сверхценного элемента в структуре метафизической интоксикации указывает доминирование идеаторных разработок. Больные создавали различные теории (философские и др.), которые, будучи аффективно насыщенными, занимали ведущее место в их психической жизни, т. е. являлись сверхценными образованиями (К. Вернике, Л.Б. Дубницкий, А.Н. Голик и др.). 
 
 
 
 

      ЛЕКЦИЯ 4 

    ТЕМА.  Клиника и лечение  психических расстройств  у детей и подростков. 

    1. Психические расстройства у детей и подростков с острыми инфекциями, черепно-мозговой травмой.

    2. Шизофрения.

    3. Эпилепсия.

    4. Неврозы. Психопатии.

       5. Реабилитация детей с психическими нарушениями. 

Литература: 

1. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник Н. М. Жариков,  Л.Г. Урсова, д.Ф. Хритинин. – М.: Медицина, 1989. – 496 с.
2. Мамцева В.Н. Детская и подростковая психиатрия: учебное пособие. М.: Медицина. 2003 – с. 432.
3. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г.К. Розе, Э. Вульф / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. – М.: Алетейа, 1999. – 504 с.: ил. – (Гуманистическая психиатрия).
4. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В.,  Карева М.А. Практикум по психиатрии: Учеб. пособие.- М. Изд. УДН, 1990. – 184 с.

    1.

    Рассмотрение клиники психических заболеваний в детском возрасте следует начать с инфекционных психозов и психических расстройств при травмах головного мозга в виду их большой распространенности у детей и ряда общих клинических проявлений (Г.Е. Сухарева и др.). Далее рассмотрим психические расстройства при инфекционных и травматических поражениях головного мозга раздельно.

    Психические расстройства в связи с острыми инфекциями могут развиться не только при инфекциях центральной нервной системы, но и при многих общих инфекциях, например, при скарлатине, кори, гриппе, коклюше и др. По этой причине психические нарушения, которые являются следствием поражения мозга, составляют суть органического психического нарушения (например, при менингите, энцефалите и пр.) или они представляют собой лишь симптом общего заболевания, т. е. в этих случаях имеют место симтоматические психические расстройства (симптоматические психозы).

    Психические расстройства в связи с острыми мозговыми инфекциями (менингиты, энцефалиты) многообразны, что обусловлено:

    а) различием этиологии (вирусной, бактериальной):

    б) различием места приложения патогенных факторов (преимущественно оболочки головного мозга - менингиты или вещества мозга - энцефалиты);

    в) особенностями течения патологического процесса, например, менингиты делятся на серозные и гнойные. Однако в зависимости от стадии заболевания различия клинических проявлений не менее существенны.

    При менингитах в целом психические нарушения возникают уже в продромальной стадии: дети становятся непослушными, иногда апатичными, жалуются на большую усталость, возникает бессоница и пр. В начале лихорадочной стадии и на высоте развития клинических проявлений при менингите может наблюдаться известный параллелизм в нарастании неврологических и психических расстройств. Здесь ведущими становятся нарушения сознания: от оглушения до сопора. Скорость и тяжесть развития таких расстройств зависит от остроты начала менингита: при бурном развитии, которое характерно для гнойных менингитов, нарушения сознания развиваются быстро и достигают глубины сопора; при более медленном развитии процесса, например, при серозном менингите, симптомы угнетения сознания и оглушенность развиваются постепенно. При острых гнойных менингитах кроме отмеченных нарушений сознания могут возникнуть расстройства: двигательное возбуждение с галлюцинациями, преимущественно зрительными (зооптическяе), психосенсорными нарушениями и аффективными в виде страха, реже - эйфории. В стадии развития неврологических симптомов выпадения (при параличах черепно-мозговых нервов, моно-и гемипарезах и т. д.) психопатологические проявления скудны и ограничены, как правило, астеническими, адинамическими и гипомнестическими расстройствами.

    При острых энцефалитах клинические проявления отличаются относительно большим разнообразием, чем при менингитах. Независимо от этиологии энцефалитов (вирусной, бактериальной и паразитарной), возможно выделить общие черты. К ним относятся: астенические явления с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью; затем - нарушения сознания (оглушенность) и делирии, аменция с явлениями двигательно-речевого возбуждения.

    Симптоматические психозы развиваются при неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основною заболевания (А.С. Гиганов). Среди неинфекционных заболеваний ревматизм, инфаркт миокарда, эндокардит, злокачественные опухоли, анемии, эндокринные заболевания и др., а среди инфекционных - бруцеллез, вирусные пневмонии и др. Многочисленны психозы при интоксикациях: лекарственными средствами (снотворными, атропином и др.), промышленными и бытовыми веществами (бензином, красителями и пр.). Основными клиническими проявлениями являются при острых симптоматических психозах - помрачение сознания и острою вербального галлюциноза, при затяжных - депрессия, галлюцинаторно-бредовые- и др.).

    Ведущими причинами черепно-мозговой травмы в детском возрасте кроме причин, связанных с родами, являются падения из колясок, при попытках самостоятельной ходьбы и др. Последствия черепно-мозговой травмы, в первую очередь в виде психической патологии, определяется тяжестью и характером травмы (открытая, закрытая); возрастом, в котором произошла травма, и стадией развития травматической болезни (острой, поздней и стадией отдаленных последствий).

    Выраженность психических расстройств, причем независимо от возраста больного, определяется в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмы. Очевидно, что при сотрясении головного мозга характерные расстройства, в первую очередь нарушения сознания, по своей глубине будут менее выраженными, чем при контузии или сдавлении мозга. Напротив, при контузии и сдавлении головного мозга, особенно при открытых травмах головного мозга, если не наступила смерть, психические расстройства массивны. При наступающих просветлениях сознания, кроме уже упомянутых, у больных нередко развивается психомоторное возбуждение, судорожные, делириозные и пр. расстройства.

    Психические расстройства в результате черепно-мозговой травмы как в остром периоде, так и в отдаленном периоде, во многом зависят от возраста пострадавшего. Так, тяжелая черепно-мозговая травма в период родов или в ранний перинатальный, кроме наличия психических расстройств в острый период, в отдаленном периоде зачастую способствует задержке или остановке психического развития, т. е. формированию у ребенка олигофрении / деменции. Травматическое повреждение головного мозга может быть и менее выраженным; в ряде случаев возможно констатировать энцефалопатические признаки. При оценке последствий черепно-мозговой травмы с учетом возраста ребенка следует учитывать известную пластичность и незрелость головного мозга (Э.Г. Симерницкая). Особенность черепно-мозговой травмы у детей - ее малосимптомность: легкой может выглядеть даже тяжелая травма, например, ушиб мозга и быстрое угнетение сознания вплоть до комы.

    Психические расстройства при черепно-мозговой травме определяются стадией травматической болезни: острой, поздней и стадией отдаленных последствий. Для острой стадии помимо нарушений сознания характерны и другие расстройства (дыхания, сердечно-сосудистой системы, головные боли, головокружения, рвота очаговые органические симптомы (парезы, нарушения чувствительности и пр.), а также психотические расстройства (делириозные и др.). Поздняя стадия развивается, как правило, спустя 1-12 месяцев после травмы и характеризуется сглаживанием всех явлений, наблюдаемых в остром периоде. Основная симптоматика определяется тяжестью травмы и наличием осложнений и рядом других факторов. Стадия отдаленных последствий черепно-мозговой травмы представлена посттравматической астенией, травматической энцефалопатией и травматической эпилепсией (последние заболевания подробно описаны в учебниках неврологии). 

    2.

    Шизофрения - это хроническое (непрерывное или приступообразное) психическое заболевание, протекающее с разнообразными продуктивными расстройствами (бредом, галлюцинациями, нарушениями аффекта, сознания и пр.) и характерными негативными явлениями в виде аутизма снижения энергетического потенциала и эмоционального обеднения. Э. Блейлер - автор термина «шизофрения» (древнегреч. schizo - расщепляю, phren - душа).

    История ее изучения во многом представляет собой историю развития психиатрии в целом а также ее отдельных разделов - клиники, патоби-ологии, психофармакологии, реабилитации и пр. К сожалению, все попытки выделения «основного» расстройства при этом заболевании до настоящего времени не увенчались успехом.

    Изучение шизофрении связано в первую очередь с именами трех психиатров: француза Б. Мореля, немца Э. Крепелина и швейцарца Э. Блейлера. Хотя многие другие психиатры оставили свой след в истории развития представлений о шизофрении.

    Б. Морель при изучении ослабоумливающих психозов в юношеском возрасте одним из первых отграничил «dementio ргесох» (раннее слабоумие) от идиотизма и вторичной деменции. На основе описаний Б. Морелем гак называемого «раннего слабоумия», X. Геккером - гебефрении, К. Каль-баумом - кататонии, а также В. Маньяном хронических бредовых психозов, Э. Крепелин в конце XIX века выделил раннее слабоумие (dementia ргаесох) как самостоятельное заболевание.

    Первоначально Э. Крепелин понимал под ранним слабоумием ослабоумливающий болезненный процесс, начинающийся преимущественно в юношеском возрасте; позже он допускал начало как в более раннем, так и в более позднем возрасте, а также возможность развития разнообразных психических форм этого заболевания.

    Критерии течения и исхода шизофрении, на которых базировалось понимание шизофрении Э. Крепелином, для Э. Блейлера не имели значения. В основу раннего слабоумия (шизофрении) им положены нарушения мышления («основное» расстройство), в то время как все другие (эффективность и пр.) рассматривались в качестве вторичных. Гак, благодаря работам Э. Блейлера возникло новое направление исследования шизофрении, которое базируется на психологических и в первую очередь психоаналитических позициях.

    Таким образом, кардинальные клинические проблемы шизофрении в историческом плане коренятся в существующих противоречиях между концепциями Э. Крепелина и Э. Блейлера. т. е. по сути в спорах между нозологическим и психологическим направлениями ее изучения.

    Отечественные психиатры в своем большинстве разделяли позицию Э. Крепелина (С.А. Суханов, А.Н. Бернштейн и др.). В работах, выполненных в 20-30 гг. XX в., наряду с ядерными формами рассматривались и доброкачественные («мягкие» - Е.Н. Каменева и др.). Важным этапом в развитии представлений о клинике шизофрении стали работы Г.Е. Сухаревой, Д.Е. Мелехова и др., в которых кроме форм шизофрении были обоснованы и типы ее течения - непрерывно текущая и приступообразная. В последующие годы в работах А.В. Снежневского и его учеников проблемы шизофрении изучались мультидисциплинарно: клинико-психопатологически, нейрофизиологически. генетически и др. Одним из важнейших выводов, сделанных в этих исследованиях, является тот, что полученные данные относятся скорее к патогенезу, чем к этиологии шизофрении.

    Клинические проявления шизофрении. При этом заболевании изменяется весь облик больных: они становятся неряшливыми, нередко совершают неадекватные поступки, в речи появляется склонность к бесплодному мудрствованию. Подобные перемены с больным бывают настолько выражены, что родственники констатируют: в семье появился «чужой человек». В целом клинические проявления шизофрении при всем многообразии проявлений условно можно разделить на облигатные признаки (aymuзм. эмоциональные изменения, редукция энергетического потенциала, расстройства мышления) и факультативные разнообразные психические расстройства (бредовые, галлюцинаторные и пр.), которые встречаются и при других заболеваниях. Из облигатных признаков рассмотрим эмоциональные изменения - обеднение эмоциональных реакций вплоть до эмоциональной тупости (первоначально страдают высшие эмоции, например, сострадание, а затем больные утрачивают привязанность к близким); редукцию энергетического потенциала т. е. снижение психической активности; любая деятельность, особенно умственная требует от больного большого напряжения и расстройства мышления проявляются в утрате целенаправленности, логичности мышления, в его разорванности, «закупорке» мыслей (характеристика аутизма приведена выше). Что касается разнообразных продуктивных нарушений при шизофрении, а именно: галлюцинаций, бреда, нарушений аффекта, то в соответствующих лекциях даны их обобщенные характеристики.