Лекции по "Детская психиатрия"

    При бреде преследования у детей отмечаются стойкие страхи: ребе нок боится спать, так как «под кроватью спрятались волк и медведь», нередко отмечается связь с темой «родители» (родители стали друз ими и т. п.).

    Бред отношения может возникнуть в препубертатном возраст (10-11 лет): дети становятся подозрительными, жалуются на то, что на них по особому смотрят, педагоги нарочно ставят плохие отметки, их не любят и пр.

    Рудиментарные бредовые идеи воздействия могут возникать в дошкольном возрасте в виде определенных и стойких высказываний о воздействии («плохой дядя заморозил мне глаза» и пр.). К рудиментам бреда отравления у детей можно отнести стойкое, настороженно-боязливое отношение предлагаемой пище («она плохая», «грязная»), обеспокоенность, чтобы не подсыпали чего-нибудь» и др. Бред физического недостатка (дисморфоманический) выражается в убежденности наличия у него «дефекта» внешности.

    Систематизированный бред наблюдается преимущественно в пубертатном возрасте в виде бреда реформаторства в форме борьбы «за идеи переустройства» и лр.: изобретательства в сочетании с бредоподобным фантазированием об изобретении особых двигателей, космических кораблей и ипохондрического бреда в виде повышенного внимания и фиксации на соматическом здоровье и сопровождается убежденностью в наличии тяжелой болезни. Характерен для шизофрении.

    Вторичный (чувственный, образный) бред является наглядно-образным и развивается в структуре сложного синдрома наряду с такими расстройствами как галлюцинаторные, аффективные и пр. В отличие от первичного бреда, здесь отсутствует интерпретация переживаний, напротив, в сознании проносится много образов. Такой бред зачастую сопровождается растерянностью, тревогой и т. п. Примеры вторичного бреда: при аффективном (депрессивном) бреде самоуничижения (самообвинения) больные называют себя «плохими», «гадкими» и т. п.

    При аффективном (депрессивном) бреде обвинения отмечается недовольство окружающими, стремление на ком-то «сорвать зло». Кроме того, аффективный (депрессивный) бред может быть настолько выраженным, что принимает нигилистический характер нигилистического бреда отрицания или гибели мира в виде убежденности больных, что у них «нет ручек и животика» или в том, что внутренние органы «гниют и отмирают».

    Бред воображения чаще носит характер идей реформаторства, особой миссии, предсказания, любовного притязания и развивается на гипоманиакапьном фоне.

    Чувственный бред инсценировки возникает при усилении растерянности и тревоги, появлении бредовой дезориентировки, множественных ложных узнаваний. Окружающая обстановка расценивается как нереальная, необычная, разыгранная как на сцене или в кино - все подделано, изменено, кругом не больные, а артисты, люди ведущие наблюдения. Кроме того, у детей встречается специфические вторичные (образные) идеи.

    Бред отсутствия матери и отца у детей проявляется на фоне депрессии, сопровождается страхами, приступами ажитации. Вторичный бред обычно входит в структуру сложного синдрома и кроме аффективных может быть вместе с галлюцинаторными и прочими расстройствами, например, с идеаторными автоматизмами и симптомами двойника (положительного и отрицательного).

    Навязчивые идеи - непроизвольно возникающие мысли, отличающие стойкостью и сопровождающиеся желанием избавиться от них. От бредовых идей навязчивые отличаются отсутствием стремления к их реализации. Другими проявлениями навязчивых идей являются навязчивые сомнения в виде мучительной неуверенности в правильности совершенного действия (больные постоянно себя проверяют); навязчивые воспоминания - непреодолимые и ненужные в данный момент воспоминаний о каком-то. зачастую нейтральном эпизоде прошлого. Кроме идей, к явлениям навязчивостей относятся также страхи (фобии), влечения и действия

    Сверхценные идеи - суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но в дальнейшем занявшие доминирующее положение в сознании, аффективно заряженные, имеющие необычно актуальное значение для личности. Выраженная склонность к сверхценным идеям, хотя и не достигающим полной завершенности, отмечается в подростковом и юношеском возрасте. Такого рода идеи лежат в основе преимущественных для подростково-юношеского возраста синдромов как дисморфофобия, метафизическая (философическая) интоксикация. В отличие от бреда, сверхценные идеи при разъяснении в значительной мере поддаются коррекции. 

    4.

    Согласно обобщенному пониманию, интеллект представляет собой совокупность способностей, которые обеспечивают правильное понимание требований жизни и адекватное приспособление к ним. К. Ясперс различал собственно интеллектуальную деятельность и предпосылки интеллекта (память, также запас знаний, активное внимание, речевое развитие, психическую активность и работоспособность). Подобное деление интеллектуальных расстройств для психиатрии детского возраста вполне оправданно, поскольку при различных нарушениях интеллекта чаще страдает преимущественно интеллектуальная деятельность либо ее предпосылки.

    Нарушения памяти - дизмнезии - различные виды ослабления памяти в виде нарушений накопления (фиксации). сохранения (ретенции) и воспроизведения (репродукция). Среди них различают количественные и качественные нарушения. К количественным нарушениям памяти (диемнезиям) относится: гипермнезия - облегчение вызывания воспоминаний, гипомнезия - частичное выпадение из памяти событий, фактов и амнезия - полное выпадение из памяти событий и фактов действительности в целом или отдельных фактов. Различают амнезии: ретроградную - утрату способности воспоминаний событий, предшествующих заболеванию, антероградную - утрату воспоминаний, которые следовали за окончанием болезненного состояния, и антероретроградную.

    Кроме того, различают также амнезии: фиксационную неспособность запоминать факты текущих событий, прогрессирующую - неспособность запоминания и нарастающее опустошение запасов памяти и регрессирующую - постепенное восстановление памяти на отдельные события и факты, однако без полного восстановления.

    В отличие от рассмотренных количественных нарушений памяти при ее качественных расстройствах изменяется структура воспоминания: конфабуляции - ложные воспоминания, когда бывшие в прошлом события как бы перемешаются в иное время и криптомнезии, при которых не различаются события, действительно имевшие место, с теми, которые пациент видел во сне, прочитал или слышал о них.

    Слабоумие - стойкие, малообратимые расстройства интеллекта, его упадок, неспособность перерабатывать впечатления и приобретать новые знания, снижение критики. Поскольку в настоящее время типология слабоумия не разработана ограничимся описанием врожденного слабоумия (олигофрении) и приобретенною слабоумия (органического, шизофренического, социачьно-обусловленного), называемого деменцией.

    Во всех случаях врожденного слабоумия, олигофрении - психическая жизнь обеднена во всех аспектах. Оно обусловлено наследственными, врожденными и рано приобретенными (в возрасте до трех лет) факторами. Среди наследственных факторов выделены хромосомные, связанные с аномалией аутосом (например, болезнь Дауна), половых хромосом (например, синдром Кляйнфельтера и др.) или др. Врожденные факторы также многочисленны и связаны с перенесенными в период внутриутробного развития различными заболеваниями плода, например, инфекционного, гипоксического или иного характера.

    Олигофрения представлена тремя условно выделяемыми степенями, а именно: дебильностью, имбецильностью, идиотией. Это деление установлено на основе различия интеллектуального коэффициента - И.К. (IQ - по В Штерну): при дебильности он равен 50-69, при имбецильности – 35-19, тяжелой имбецильности - 20-34; при глубокой умственной отсталости И.К. - ниже 20.

    Дебильность характеризуется ограниченной способностью к абстрактному мышлению. Ребенок может справиться только со специальной программой и освоить некоторые специальности низкой квалификации.

    Имбецильность характеризуется резко выраженным замедлением, развития понимания и использования речи, овладения навыками самообслуживания. Такие дети могут овладеть лишь простыми видами труда и работать под надзором взрослых.

    Идиотия характеризуется отсутствием развития даже предпосылок! интеллекта; не осваивают простейшие навыки, неподвижны, нуждаются в посторонней помощи и уходе.

    Органическое слабоумие выражается в разрушении предпосылок интеллекта, способности запоминать и воспроизводить содержание памяти. В отличие от врожденного слабоумия, которое не имеет тенденции к углублению, при органическом слабоумии отмечается неуклонное нарастание интеллектуальных расстройств, например, после менингоэнцефалита, черепно-мозговой травмы, при эпилепсии и др.

    При шизофреническом слабоумии умственные способности остаются незатронутыми и все изменения - суть изменения самой личности. Больные при сохранности памяти и других предпосылок интеллекта обнаруживают неспособность улавливать основное. Социально- обусловленное слабоумие вызвано внешними, социальными факторами: плохим воспитанием, недостаточным образованием, отсутствием умственных и духовных устремлений и пр. например, у ребенка типа Маугли.

    Кроме того, слабоумие разделяют в зависимости от характера поражения: парциальное - неравномерность или частичность выпадения признаков интеллекта и тотальное - одновременное и выраженное снижение или распад всех сторон интеллекта («ядра личности» больного).

    Психоорганический синдром включает триаду признаков: снижение памяти, недержание аффекта и ослабление понимания.

    Псевдослабоумие (псевдодеменция) - состояние, внешне напоминающее слабоумие, в отличие от которого обратимо (в большей или меньшей степени). Пример - синдром Ганзер в виде нелепых ответов («мниморечь») при помрачении сознания - больной понимает вопрос, но отвечает неверно.

    Пограничные формы интеллектуальной недостаточности -обширная группа случаев легкой интеллектуальной недостаточностью, занимающей промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер и др.). Лица с такого рода нарушениями, различными по этиологии и патогенезу, имеют показатель IQ 70-80. Несмотря на особенности происхождения задержек психического развития, для большинства из них типичны следующие основные клинические признаки (М.С. Вроно):

• запаздывание развития основных психофизиологических функций (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и др.);
• эмоциональная незрелость, примитивность интересов, слабость побуждений и самоконтроля;
• неравномерность развития, парциальность поражения отдельных участков психической деятельности;
• временный характер большинства состояний задержки психического развития, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных изменений в головном мозге и о функциональном характере нарушений.

    5.

    Расстройства побуждений представлены понижением, повышением или извращением динамических свойств личности. Снижение побуждений к деятельности - низкая способность реализации психических актов в моторной, сенсорной и ассоциативной сферах. Волевая слабость - сниженная активность, ослабленная инициатива.

    Гипобулия - значительное снижение способности к волевому напряжению: абулия - полная утрата активности (например, при деменциям).

    Пассивность - отсутствие активности и инициативы больные предпочитают ничем не заниматься.

    Повышенная подчиняемость - покорность, ведомость, зависимость от чужого влияния (при шизофрении).

    Повышенная утомляемость - неспособность к длительному, умственному напряжению (при астеноневротичсских состояниях и др.).

    Снижение (падение) энергетического потенциала - стойкая редукция психической активности, утрата интересов (при шизофрении). Повышенная волевая активность (деятельность) - гипербулия - усиленная активность, инициатива. Парабулия - извращение волевой активности в форме негативизма, импульсивности.

    Амбитендентность - существование противоположных тенденций, двойственность тенденций. Амбивалентность - одновременное существование противоположных чувств, мыслей, желаний.

    Расстройства влечений. Влечения в структуре мотивационно-потребностной сферы представляют собой некое ядро, интефирующее активное начало предметности и субъективности деятельности человека Влечения - субъективное переживание недостаточно осознанной потребности, цели. Во влечениях имеет место лишь начало гностического процесса, связанного с поисками цели. Все эти признаки существенным образом отличают влечения (желания) от рефлексов и инстинктов и подтверждают необходимость их четкого разграничения. Инстинкты (влечения) концентрируются вокруг сохранения рода и вида (пищевой, сексуальный, самосохранения). Известны три формы болезненно и измененных инстинктов (влечений): их усиление, ослабление и извращение.