Лекции по "Детская психиатрия"

    Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических реакций воспаления и др. Так, в результате открытой черепно-мозговой травмы в развитии клинической симптоматики: кроме механизмов травмы будут участвовать и механизмы воспаления.

    Специфические патогенетические механизмы составляют основное звено в причинно-следственных отношениях развития конкретного заболевания. Примером являются известные механизмы эпилепсии, имеющие отношение собственно к церебральным процессам (судорожная активность в эпилептическом очаге) и связанные с общесоматическими изменениями (изменения мозгового метаболизма, нарушения обмена биогенных аминов и др.) при этом заболевании.

    Поскольку суть наступления и развития любого заболевания представляет собой единство этиологии и патогенеза, то исследование этого соотношения является важнейшей теоретической и практической задачей психиатрии как науки.

    Раскрытие единства этиологии и патогенеза осуществляется в рамках нозологического подхода. На основе выделения нозологически самостоятельных заболеваний, т. е. имеющих единство этиологии и патогенеза возможно построение классификации психических заболеваний. 

    4. 

    Симптом (греч. symptoma - совпадение, случай, признак) - признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму. При оценке симптома принимается во внимание выраженность данного признака, например, незначительное или выраженное снижение настроения; его устойчивость, т. е. наличие на всем протяжении болезни или на ее отдельных этапах, а также постоянство симптома т. е. частота обнаружения при конкретном заболевании.

    Синдром (греч. syndrome - стечение, скопление) - устойчивая совокупность ряда симптомов; «содружественный бег симптомов» (А.В. Снежневский). Синдром может представлять всю клиническую картину, например, аменция или отдельные этапы заболевания, например, астенический синдром. Поэтому синдром не равнозначен болезни. По мере течения болезни синдромы проделывают динамику, вследствие чего клиническая картина становится более полиморфной. В результате динамики болезни, т. е. превращения или смены синдромов, происходит развертывание стереотипа развития болезни (А.В. Снежневский). Симптом (симптомы), а также синдром (синдромы) развивается в определенной последовательности и в каждый отрезок времени находится на разных стадиях своего формирования. Все это создает достаточно пеструю клиническую картину и образует состояние.

       Развитие научных представлений о психических расстройствах и болезнях сопровождалось формированием отдельных концепций сущности психоза (по X. Джексону, физиологическая концепция, концепция о личностных структурах Э. Кречмера, психоаналитическая концепция психоза 3. Фрейда и др.).

    В развитии болезни, в том числе психической, выделяют несколько стадий: продромальную (предвестников), расцвета (развития болезни), стационарный или полного развития болезни и период исчезновения всех болезненных симптомов и формирования неизлечимого состояния. Условно можно говорить об остром и хроническом течении болезни. Возможно непрерывное, хроническое лечение или в виде отдельных приступов (приступообразное).

    Возможно течение в виде приступов (фаз), нередко повторных, которые не приводят к формированию дефекта - интермиттирующее течение или сочетание приступов и фаз - рекуррентное, т. е. возвратное течение.

    Классификация психических заболеваний. Любая классификация психических расстройств – это сложившиеся представления об этой патологии и во многом отражает историю развития психиатрии. Кроме национальных, существует Международная классификация болезней (МКБ уже десяти пересмотров), предназначенная, прежде всего, для статистических целей. В ней приведены следующие психические заболевания и психопатологические синдромы:

    • органические психические расстройства (F0):

    • психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1);

• шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2);
• аффективные расстройства настроения (F3);
• невротические, связанные со стрессом, и сомалоформные расстройства (F4);
• поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Г5);
• расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6);
• умственная отсталость (F7):
• нарушения психологического развития (F8);

    • поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F9);

    • неутонченное психическое расстройство (F99).

    Такие классификации также облегчают профессиональное общение специалистов. 

    5.

    Среди методов в психиатрии детского возраста используются наблюдение, беседа, изучение истории жизни и развития болезненных явлений, а также другие клинические методы (неврологический, генетический и др.). При обследовании ребенка врачом-психиатром обязательно присутствие родителя (родителей) в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и о гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). Каждый специалист должен действовать в рамках этого Закона.

    Наблюдение - целенаправленное восприятие какого-либо явления (психического расстройства"), в процессе которого исследователь получает конкретный фактический материал для его анализа и дальнейшего изучения.

    От наблюдения не отделима беседа ребенка, родителя (родителей), родных, педагогов и др. лиц. На основании данных наблюдения и расспроса психиатр дает описание психического состояния ребенка на настоящий момент. С целью определения предшествующего состояния необходимо собрать анамнез болезни (историю развития болезненных расстройств) и жизни (история развития). Все данные, относящиеся к анамнезу болезни и жизни, включая субъективный (собранный у больного ребенка) и объективный, на основании сведений, полученных от родных, описание психического состояния, данные неврологического, соматического и лабораторного обследования, а также психологического изучения, заносятся в историю болезни. Например, данные о протекании беременности и родов, полученные в беседе с матерью больного ребенка, являются основными при определении природы психического расстройства. 

      ЛЕКЦИЯ 2 

    ТЕМА.  Психиатрия периода  развития. 

1.Нарушения психического развития.

2.Типы нарушений в период психического развития: ретардация, асинхрония и регресс.

3. Основные психопатологические синдромы. 

Литература: 

4. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник Н. М. Жариков,  Л.Г. Урсова, д.Ф. Хритинин. – М.: Медицина, 1989. – 496 с.
5. Мамцева В.Н. Детская и подростковая психиатрия: учебное пособие. М.: Медицина. 2003 – с. 432.
6. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г.К. Розе, Э. Вульф / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. – М.: Алетейа, 1999. – 504 с.: ил. – (Гуманистическая психиатрия).

    1.

    Психиатрия психического развития, связана с универсальными формами нарушения реакций детей на любое негативное воздействие не только биологических (генетических и др.) факторов, но и неблагоприятных социально-психологических (депривационных и др.) воздействий и в широком смысле отражающие изменения в психике соотношения между социальным и биологическим (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковагев, Й. Лангмейер, А.Н. Голик и др.). Для обозначения нарушений психического развития чаще в литературе используется понятие - дизонтогенез. Предложенное Э. Швальбе (1927) понятие «дизонтогения» используется для обозначения отклонений развития организма на этапе эмбрионального развития в дальнейшем было распространено на постнатальный период развития (В.В. Ковалев и др.).

    Г.Е. Сухарева описала задержанное развитие по типу психического инфантилизма искаженное (диспропорциональное) и поврежденное, «надломленное» развитие в результате повреждения нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Эти варианты нарушений развития послужили основ классификаций таких нарушений у других авторов, например, у В.В. Лебединского и др. 

    2.

    В настоящее время выделяют (Г.К, Ушаков, В.В. Ковалев и др.) несколько типов нарушений психического развития: ретардация (запаздывание или приостановка развития), асинхрония (неравномерное, диспропорциональное развитие) и регресс, в основе которого лежит преходящая физиологическая незрелость и временный возврат к незрелым формам нервнопсихического реагирования.

    Ретардация может быть общего (тотального) и частичного (парционального) характера. К ретардации кроме умственной отсталости (тотальной ретардации) разной степени выраженности с ведущими признаками и интеллектуального дефекта без прогредиентности (по Г.Е. Сухаревой) носят задержки психического развития парциального характера, в частности в виде психического инфантилизма (Г.Е. Сухарева и др.), представленого главным образом, эмоционально-волевой незрелостью. Различают инфатилизм конституциональный (врожденный, первичный) и приобретенный  (вторичный), а также смешанного характера. Признаки инфантилизма достаточно известны: кроме признаков внешнего вида (моложавость и др.) отметим детскость мимики и моторики, неустойчивость эмоциональных реакций, преобладание воображения над логикой (инфантилизм суждений), симбиотическая зависимость от близких, подражание, сохранение видов деятельности, свойственных более ранним возрастным периодам, пресыщаемость и внушаемость. В отличие от клиники (болезненных проявлений простою психического инфантилизма, представленного указанными признаками, клиническое своеобразие осложненного психического инфантилизма определяют церебрасгенические симптомы (повышенная утомляемость  непереносимость шумов и душных помещений и пр.

    Асинхрония - (а - лат. отрицание, synchronus - лат. одновременный) отражает искаженное, диспропорциональное развитие (Г.Е. Сухарева, Г.К. Ушаков, Э. Кречмер и др.). В отличие от физиологической неравномерности асинхрония обусловлена отклонениями своевременности развития тех или иных компонентов структуры личности и свойств психики ребенка в целом типичных для данного возраста, и наиболее полно раскрывается в возрастные кризы (Г.К. Ушаков и др.). Асинхронный тип развития может выражаться в стойкой дисгармонии между физическим (в частности, сексуальным) созреванием и относительным отставанием в психическом развитии. В области собственно психических расстройств асинхрония проявляется в сосуществовании (в сочетании) психических феноменов, которые развиваются со значительным опережением и характерны для следующих этапов психического развития: акселерантные признаки с ретардантными психическими феноменами, которые характерны для предыдущего этапа (Г.К. Ушаков). Все эти признаки вместе создают мозаичную картину нарушенного психического развития больного ребенка.

    Регресс - (В.А. Гиляровский и др.) - временная или окончательная утрата приобретенных навыков с заменой их более примитивными, соответствующими более низкому уровню развития. При временном регрессе его признаки могут быстро компенсироваться, и через несколько дней поведение вновь может быть нормальным. При растянутом (тяжелом) регрессе исходный уровень уже не достигается и у ребенка формируются нарушения психического развития в виде ретардации. Это обстоятельство подчеркивает относительность границ рассматриваемых механизмов (ретардации и регресса) дизонтогенеза. Психопатологические формы регрессии различны.

      Психиатрия периода развития связана с  проявлениями регресса, которые закономерно рассматривать с учетом возраста, поскольку только таким образом возможно соотнесение с теми психическими феноменами, которые типичны для конкретного возраста. Так, к регрессу в грудном возрасте (1 -12 мес.) следует отнести: моторное беспокойство, обратное развитие координации, потерю контакта эмоциональную регрессию, пустую стереотипию. В 2-5 лет - обратное развитие речи, мутизм, утрату координации, гипермоторику, слабость дифференцировки; в 6-10 лет - афазию, аграфию, алексию, лабильность Деятельности, агрессия, а в 11 - 16 лет -лабильность побуждений, слабость критики и интеграции, аутизм, агрессию. В целом можно говорить о регрессе речи, моторики и поведения. Регресс моторики, например при шизофрении, проявляется в характерных прыжках с отталкиванием кончиками пальцев от опоры (В.М. Башина), а регресс речи - в формах, характерных для предыдущих этапов психического развития (например, возвращается лепет и т. д.), во флуктуации речевых расстройств, неустойчивости темпа и тембра речи. Особенно ярко регресс речи проявляется в мутизме (отказ от речи).