Лекции по "Детская психиатрия"

    Галлюцинации - мнимые видения, звуки, голоса, запахи и пр. могут быть: элементарными (фстопсии - видения полосы и т. п.; акоазмы - слышание шума, звонка, свиста, шипения и пр.) и сложными - зрительными, слуховыми (вербальными), тактильными, обонятельными и вкусовыми. Галлюцинации сопровождаются чувством страха. В детском возрасте чаще встречаются зрительные галлюцинации -мнимое видение предметов и пр. У детей наличие слуховых галлюцинаций устанавливается по поведению: ребенок прикладывает ухо к стене, чтобы слышать или, наоборот, закрывает уши, чтобы не слышать. Галлюцинации слуховые могут быть императивными, когда «голоса» приказывают совершать те или иные поступки.

    Тактильные галлюцинации - мнимые восприятия на коже или под кожей насекомых, посторонних предметов, которые передвигаются, шевелятся.

    При обонятельных галлюцинациях - мнимых запахах - больные жалуются на запах пищи в связи с тем, что она отравлена, отказываются от еды и т. д. При вкусовых галлюцинациях отмечаются мнимые восприятия вкуса пищи, питья, чаще неприятного: пища пахнет мылом и г. п.

    Псевдогаллюцинации - непроизвольно, спонтанно возникающие яркие образы (преимущественно зрительные и слуховые), не отождествляемые с реальными предметами и явлениями. Их содержание необычно, нередко вычурно, фантастично; видятся странные человечки с длинными руками и др. Такие образы чаще единичны, сопровождаются переживанием насильственности, неотвязности и воспринимаются в субъективном пространстве, не вписываются в реальные пространства («из стен выходит огромное чудовище»).

       Выявление расстройств восприятия у детей и подростков представляет большие трудности, так как дети часто отождествляют галлюцинации со сновидениями. О галлюцинациях свидетельствуют непроизвольность мнимых образов, их яркость, отчетливая направленность «во вне». Признака: галлюцинаций могут быть также повторяемость, идентичность образов, невозможность убедить ребенка в их нереальности. 

    2.

    Эмоциональные (аффективные) расстройства  - болезненно измененные субъективно (позитивно / негативно) окрашенные переживания индивида, отражающие значимость для него воздействующею раздражителя или результата собственного действия. Основная симптоматика классического (развернутого) аффективного расстройства (депрессии и мании) представлена триадой признаков, при депрессии - пониженным настроением, идеаторной и моторной заторможенностью, а при мании - повышенным настроением, двигательным и идеаторным возбуждением. Очерченные аффективные расстройства (депрессии и мании) встречаются, главным образом, в подростковом возрасте (М.И. Лапидее, В.З. Ковалев, А.В. Личко и др.). Для детей дошкольного и младшего школьного возраста весьма характерны различные  маскированные формы аффективной патологии (В.В. Ковалев и др). В частности, у детей имеют место выраженные соматовегетативные нарушения; (сна аппетита), разнообразные поведенческие расстройства, плохая успеваемость (школьная дезадаптация). В целом в детском и подростковом возрасте выделяют аффективные расстройства, сопоставимые с такой патологией у взрослых, а именно: пониженные (депрессии), повышенные (мании) аффективные расстройства, извращенный аффект (паратимия), утрату эмоций (эмоциональное обеднение, апатия) и страх.

    Депрессия - аффективный синдром, представленный сниженным настроением, двигательной и идеаторной заторможенностью, снижением витального (жизненного) тонуса, нередко идеями неполноценностисамоуничижения и соматовегетативными расстройствами.

    В зависимости от ведущих признаков нарушений настроения выделяют тоскливую депрессию в виде выраженной, невыносимой душевной боли, которая имеет физический оттенок; тревожную, при которой больной жалуется на беспокойство, беспричинную тревогу. При адинамической депрессии имеет место медлительность, бездеятельность больного, связанные со снижением побуждений, «ленью» и другими негативными переживаниями. При апатической депрессии на первый план выступает безразличие пациента к себе, близким. Депрессивные нарушения также могут сопровождаться бредом, содержание которого вытекает из депрессивного аффекта (депрессивный бред).

    Мании - аффективные нарушения, проявляющиеся повышенным фоном настроения в сочетании с двигательным и идеаторным возбуждением, переоценкой собственной личности и ощущениями бодрости и прилива сил.

    Мания веселая характеризуется радостным настроением, открытостью ребенка, оживленной мимикой и пантомимикой. При нерезко выраженной мании (гипомании) работоспособность ребенка (школьника) возрастает, что может создать иллюзию благополучия.

    При дурашливой мании приподнятое настроение сопровождается дурашливым аффектом со склонностью к передразниванию и т. п.

    Мания психопатоподобная у детей и особенно у подростков проявляется разнообразными нарушениями поведения, зачастую в связи с растормаживанием влечений (злоупотребление алкоголем, сексуальная распущенность, бродяжничество и т. п.). Бредовые маниакальные расстройства встречаются в подростковом возрасте в форме идей величия, которые касаются переоценки собственной личности подростка.

    Симптоматика гипоманий (маний) у детей атипична. Например, у детей дошкольного и младшего школьного возраста она проявляется преимущественно в виде усиленной игровой деятельности, двигательной расторможеннти и пр.

    Диагноз гипоманий (маний) основан на выявлении беспричинно возникшего приподнятого настроения различной степени выраженности и других симптомов гипоманий (маний) с учетом возраста ребенка.

    Паратимии характеризуются тем, что аффективные переживания больного качественно не соответствуют вызвавшей их причине, не адекватны ей.

    Эмоциональное снижение проявляется по-разному в виде эмоционального огрубения - резко выраженного эмоционального опустошения с утратой привязанности к близким и потерей интереса к окружающему, эмоциональной холодности - недостаточности соответствующих чувств (сочувствия, сострадания), свойственно больным шизофренией.

    Дисфории - пониженное настроение со вспышками раздражительности, озлобленности, нередко в сочетании с агрессией.

    Страх и тревога - фундаментальные эмоции человека - могут встречаться в любом возрасте, но чаще всего - в раннем детстве и в переходный период, что связано с относительно легкой расторможенностью пассивно-оборонительного рефлекса, когда внешние, ситуационные воздействия легко приводят к развитию страхов (В.В. Ковалев и др.).

    Страхи (тревога) у детей может быть физиологическими или болезненными, патологическими. В отличие от физиологических («нормальных» возрастных) страхов, свойственных детям, при патологии (В.В. Ковалев и др.) эти феномены представляют собой пример беспричинно возникшей, отрицательной эмоции, сопровождающейся напряженностью, чувством непосредственной опасности для жизни, а также разнообразными вегетативными нарушениями и вызывающие у ребенка нарушения поведения. При патологии имеет место несоответствие выраженности страхов интенсивности отрицательно окрашенной эмоции либо беспричинность их появления, длительность сохранения, а также их генерализация. Все эти признаки указывают на их патологический характер. Кроме того, о наличии именно болезненных страхов также свидетельствуют нарушения поведения, непосредственно связанные с ними.

    Между страхом и тревогой имеются различия, отражающие разную степень опредмечивания такого переживания и временную оценку. Исходя из этих общих отличительных признаков, определения страха и тревоги различны.

    Страх (испуг, боязнь) - реакция на определенную (реальную) опасность.

    Тревога - переживание неопределенной угрозы преимущественно воображаемого характера, направленные в будущее. Тревога ни к чему не привязана, считал К. Ясперс.

    Наряду с понятиями страх и тревога в специальной литературе используется термин фобии (греч. phobos - страх) для обозначения именно навязчивых страхов. К группе феноменов страх / тревога также относятся ужас и паника. Ужас - выраженный страх с оцепенением или, напротив, с двигательным возбуждением (Н.Г. Шумский).

    Симптомалика страхов по содержанию и по психопатологическим особенностям - различна; мы не останавливаемся на их перечислении по содержанию (страх темноты, собаки и т. п.). Психопатологически у детей различают сверхценные, навязчивые и ночные страхи.

    Сверхценные страхи связаны с конкретной психотравм и руло щей ситуацией (темнота, испуг при виде животного, страх перед болью и т. п.); доминирует в сознании в виде стойко измененного отношения к ситуации, вызвавшей испуг. Содержание сверхценных страхов у детей разнообразно.

    Навязчивые страхи отличаются конкретностью, образностью представлений и ощущений: они развиваются под влиянием длительных психотравмирующих моментов.

    Ночные страхи занимают особое место среди детских страхов в виде двигательного возбуждения, нередко повторного, во время ночного сна. Характерно то, что при попытке прервать двигательное беспокойство, ребенок становится злобным. Такие страхи зачастую протекают с нарушением сознания (В.В. Ковалев, В.Н. Мамцева и др.), при которых страдают ориентировки в месте и времени. Впервые ночные страхи могут возникнуть с 6-8 месяцев, наиболее часто появляются в период возрастных кризов. С возрастом частота ночных страхов снижается, хотя в отдельных случаях они возможны в подростковом возрасте. 

    3.

    Мышление представляет собой психический процесс обобщенного отражения существенных сторон предметов, явлений и закономерных связей между ними. Мышление человека невозможно без речи.

    Семиотика расстройств мышления представлена нарушениями темпа и логического строя мышления.

    Нарушения темпа мышления касаются скорости идеаторной активности (ускорение и замедление течения мыслительных процессов).

    Ускорение течения мыслей (тахифрения) характеризуется оживлением идеаторных процессов, склонностью к более легкому возникновению ассоциаций и пр.; ускоренное течение мыслей с постоянным переключением внимания с одного предмета на другой - скачка идей.

    Брадифрения - общая замедленность психической деятельности, мыслительных процессов, осмысления и т. п.

    Патологическая обстоятельность мышления выражается в замедлении и обеднении речи (олигофазия) в тугоподвижности мышления - торпидности, обусловленной затруднением в переключении.

    Персеверация—тенденция к встреванию на привычных представлениях и оборотах речи, постоянное возвращение к одной и той же мысли, повторение одних и тех же слов.

    Стереотипное мышление повторение одних и тех же фраз или слов. При расплывчатом (аморфном) мышлении мышление и речь не имеют ясного смысла снижается информативность высказываний, главное не отделяется от второстепенного.

    Резонерство - бесцельные пустые рассуждения, рассуждательство ради рассуждательства.

    Паралогическое мышление - извращение адекватного логического мышления с использованием ассоциаций парадоксально.

    Неологизмы - стремление образовывать новые, зачастую причудливо звучащие слова или целые высказывания.

    Обрыв мысли - внезапное исчезновение мысли с субъективны переживанием перерыва мысли.

    Ментизм - непроизвольный наплыв мыслей, воспоминаний, образов представлений.

    Закупорка мышления (шперрунг) - внезапная блокада мысли утратой нити мысли при ясном сознании.

    Бессвязность мышления и речи (инкогеренция) представлена в вид отдельных вербальных фрагментов.

    Разорванность мышления - высказывание грамматически правильно построенных мыслей, фраз, не связанных друг с другом по смыслу.

    Расстройства логического строя мышления представлены в виде бредовых, навязчивых и сверхценных идей.

    Бред - ложное суждение, не поддающееся логической коррекции приводящее к неправильном) (болезненному) поведению. В отличие о ошибочного умозаключения здорового человека, которое также может с упорством им отстаиваться, при бреде существенна не только ложности суждения, но и противоречие бредовой идеи всем прежним воззрениям больного. Различают первичный (интеллектуальный) и вторичный (чувственный) бред. В силу незрелости мышления развернутые бредовые переживания для детей не типичны.

    При первичном бреде у взрослых исходной точкой являются факты события реальной жизни. Такой бред называют также интерпретативным поскольку пациент в результате внутренней работы над содержанием бред систематизирует бред, все факты, явления и события, в том числе прошло жизни, используются больным для подкрепления бреда. Примерами первичного бреда является бред преследования, отношения, изобретения и др.