Лекции по "Детская психиатрия"

    Психозы при эпилепсии могут возникать остро или принимать хроническое течение. Среди острых психозов основное место занимают психотические состояния с сумеречным расстройством сознания. Предприпадочные состояния характеризуются развитием, главным образом, безотчетного страха и вегетатипых изменений. Если же такое состояние развивается в постприпадочный период, то в его структуре возможны галлюцинаторно-бредовые расстройства, которые сопровождаются хаотичными движениями и агрессией. Также возможны психозы с ведущей картиной онейроидных и параноидных расстройств.

    Хронические эпилептические психозы представлены преимущественно бредовой симптматикой (паранойяльной, галлюцинаторно-параноидной, парафренной) или кататоническими расстройствами.

    Психозы при эпилепсии развиваются преимущественно не ранее подросткового возраста. Их разграничение с анапогичными психозами другого происхождения бывает весьма затруднено.

    Этиология и патогенез до настоящего времени остаются во многом неясными, хотя существует достаточно фактов, свидетельствующих о значительной роли наследственности и «приобретенного предрасположения», связанного с внутриутробным и ранними повреждениями головного мозга. 

    4.

    Здесь рассматриваются неврозы и расстройства личности (психопатии), которые относят к пограничным психическим расстройствам. Это связано с тем, что возникающие при этом психопатологические симптомы относятся к «неглубоким» проявлениям (астеническим, аффективным и др.) и, как правило, не приводят к выраженной дезадаптации больных.

    Вначале рассмотрим группу неврозов. Их объединяет общее - натичие перенесенных психических травм (психогений). К неврозам традиционно относят неврастению, невроз навязчивых состояний и истерический невроз.

    Неврастения. Термин «неврастения» («американский невроз») ввел американский невротог Дж. Бирд. В этих случаях развивается астения (физическая и психическая истощаемость. ощущение усталости, утрата активности, раздражительная слабость и пр.), разнообразные боли (в голове, в мышцах и т. п.) и вегетативные нарушения (сна, аппетита и пр.). Неврастения возникает в связи с продолжительно действующими пси.хогениями, физическим истощением (недосыпанием, недоеданием). Все перечисленные признаки в детском возрасте встречаются в виде отдельных симптомов, что связано с незрелостью психики ребенка в целом. У детей возникновение неврастении в первую очередь связано с конфликтами в семье, «неправильным» воспитанием в особенности чрезмерные требования к учебе.

    Истерический невроз - психогенно возникшее заболевание, характеризующееся разнообразными соматовегетативными, двигательными, сенсорными, аффективными и др. расстройствами.

    Соматовегетативные расстройства у детей представлены обмороками, вегетативными кризами с сердцебиением, рвотой, спазмами в желудке и т. п.

    Двигательные нарушения у детей, как и у взрослых, относятся к числу наиболее частых синдромов (разнообразные функциональные двигательные нарушения - астазия, абазия, истерические параличи и припадки и др.). Хотя развернутых истерических припадков или выраженных функциональных параличей у детей как правило не наблюдается.

    Среди сенсорных расстройств у детей чаще всего отмечается истерический амовроз (истерическая слепота), психогенный сурдомутизм (глухонемота), истерический блефароспазм (спазм части круговой мышцы глаза) и др.

    Невроз навязчивых состояний характеризуется появляющимися страхами, представлениями, опасениями. Одно из первых и полных описаний принадлежит французскому психиатру П. Жане. Страхи носят навязчивый характер (фобии), обыденный характер - больной начинает бояться ездить в транспорте, находиться в закрытых помещениях (клаустрофобия) и пр. Однако, с расширением картины страха у него возникают опасения о том, что водитель, например, не успеет открыть закрывающиеся автоматически двери и т. п. К этим переживаниям может присоединиться страх остановки сердца (кардиофобия) при поломке транспорта и др. К навязчивым страхам обычно присоединяются и ритуалы - особые защитные действия, направленные на избежание травмирующей ситуации, например, мытье рук при страхе загрязнения и пр. У детей клиника невроза навязчивых состояний определяется возрастом ребенка. Если у детей более младшего возраста преобладает страх заражения и загрязнения, то в старшем возрасте - страхи, связанные с состоянием здоровья (страх смерти - танатофобия и др.).

    Невротические расстройства в детском и подростковом возрасте являются достаточно распространенными (В.В. Ковалев и др.). В отличие от очерченных форм - неврозов - невротические расстройства не имеют устойчивой структуры и подвержены, как правило, быстрой обратной динамике. Среди невротических расстройств в детском возрасте чаще всего встречаются разнообразные реакции (психогенные, патохарактерологические) и так называемые системные неврозы (по В.В. Ковалеву), к которым относятся невротическое заикание, тики, расстройства сна, анорексия, энурез, энкопрез и некоторые другие.

    Психогенные реакции - болезненные состояния, возникшие после психической травмы, которая является этиологическим фактором и определяет возникновение этою состояния, его симптоматику и течение (Г.Е. Сухарева). Они делятся на острые шоковые и субшоковые реакции  (при наличии остро и внезапно возникшей травмы)   и   под -

острые шоковые, которые возникают при трудных жизненных ситуациях. Среди шоковых (субшоковых) реакций различают:

    а) страх, сопровождающийся возбуждением при суженном сознании:

    б) психогенный ступор;

    в) вид отдельных расе тройств - мутизм. функциональные параличи и пр. 
Подострые шоковые реакции представлены депрессивными расстройствами (реактивная депрессия), параноидными и истерическими нарушениями.

    Патохарактерологические реакции - психогенные личностные реакции в виде разнообразных отклонений поведения ребенка, которые приводят к нарушениям его социально-психологической адаптации и сопровождаются другими невротическими расстройствами (например, сомадовегетативными) - В.В. Ковалев.

    Реакция оппозиции (протеста) может проявляться в активной и пассивной формах, хотя чаще является смешанной. Активные формы реакции протеста, которые встречаются чаще, чем пассивные формы, характеризуются наличием агрессивною поведения в виде эксплозивных реакций с гневными вспышками, жестокими поступками, стремлениями делать «все назло», причинить конкретным людям вред и т. п. Среди проявлений пассивной формы реакции протеста чаще встречаюся отказ от еды, уход из дома и т. д.

    Реакция имитации связана с подражанием поведению окружающих, чаще лиц, которые обладают авторитетом у ребенка или подростка различных персонажей художественных произведений, нередко отрицательных, которым дети начинают легко подражать.

    При реакциях компенсации и гипгркомпенсации усиливаются те личностные проявления, которые маскируют ту или иную сторону личности. Наиболее яркий пример фантазии, в которых дети компенсируют свои слабые черты личности. У подростков среди невротических реакций чаще всего встречаются: реакция эмансипации в виде стремления к самостоятельности, независимости от родителей, реакция группирования со сверстниками, которая выражается в стремлении образовывать более или менее стойкие группы, реакции увлечения - «хобби реакции» в виде коллекционирования, жажды получения новых сведений и впечатлений и т. д.

    Системные неврозы характеризуются нарушением одной, реже нескольких соматических систем, обеспечивающих деятельность сердечнососудистой, пищеварительной и др. систем (В.В. Ковалев).

    Заикание - нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующим в речевом акте. Тонические судороги начального этапа формирования заикания сменяются тонико-клоническими. Уже па начальном папе имеет место нарушение дыхания, а далее - появление дополнительных движений (мускулатуры лица, шеи и пр.), логофобии (страх перед актом речи). При невротическом характере заикание, как правило, непостоянно и возникает только в ситуациях эмоционального напряжения, в то время как в привычной обстановке может отсутствовать. В отличие от неврозоподобного заикания (при текущем заболевании, например, при шизофрении), невротическое заикание всегда переживается как болезненное, т. е. к нему имеется критическое отношение со стороны пациента.

    Тики - разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения - мигание, облизывание губ и пр.; имеют ограниченную локализацию (лицо, шея) и не являются насильственными, ребенок считает тики своей «привычкой».

    Энурез и энкопрез - неосознанное упускание мочи и отхождение кала - невротического характера связаны с психотравмирующей ситуацией при отсутствии патологии соответствующих органов. Такие расстройства отличаются непостоянным характером: они внезапно могут исчезнуть и неожиданно возобновиться.

    Расстройства личности (психопатии) - группа патологических состояний, характеризующихся дисгармоничностью психического склада, сохраняющегося на протяжении всей жизни. Развитие научных представлений о психопатиях связано в основном с потребностями судебной и амбулаторной психиатрической практики. Одно из первых описаний психопатий в отечественной психиатрии принадлежит И.М. Балинскому и относится к судебно-психиатрической практике.

    Общепризнанной систематики расстройств личности (психопатий) не существует. Основными подходами к систематике расстройств личности (психопатий) являются клинико-описательный и патогенетический. В рамках клинико-описательной группировки данных по психопатиям рассматриваются различные психопатические типы (расстройства личности). Различные исследователи рассматривали разное количество типов - от нескольких до 20. Это направление исследований остается ведущим (Э. Крепелин, С.А. Суханов, П.Б. Ганнушкин, О.В. Кербиков и др.) и в настоящее время. Подобный подход остается ведущим в систематиках психопатий, включая международные. Например, в МКБ-10 (F60) представлены следующие расстройства личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, анапкастное, тревожное и зависимое (конформное). Однако, в данной классификации отсутствуют традиционно описываемые многими авторами типы (К. Шнайдер, П.Б. Ганнушкин, О.В. Кербиков, Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев и др.) эпилептоидный, гипертимный. Это существенно затрудняет квалификацию указанных расстройств личности у конкретного пациента. Отечественные психиатры (О.В. Кербиков, Г.К. Ушаков и др.) придерживаются классификации психопатий, основанной на нейрофизиологическом принципе, т. е. с учетом корреляции между типом высшей нервной деятельности и особенностями психического склада. В соответствии с этим принципом выделены тормозимые (астеническая, аутистическая и психастеническая), истероидные и возбудимые варианты.

    Примером патогенетической классификации психопатий в детском и подростковом возрасте является систематика Г.Е. Сухаревой. В зависимости от типа дизонтогенеза она определила три основные группы психопатий: задержанное развитие является источником развития дисгармонического психического инфантилизма, который лежит в основе неустойчивой и истерической психопатии. При искаженном-диспропорциональном развитии имеет место сочетание признаков отставания и ускорения развития различных механизмов личности (при гипертимной, психастенической, аутистической психопатиях). При поврежденном развитии формируются так называемые органические психопатии. Другой пример патогенетической классификации психопатий - их разграничение на «ядерные» (конституциональные) и нажитые: органические и краевые (О.В. Кербиков, Н.И. Фелинская). В отличие от «ядерных» психопатий, в происхождении которых большой удельный вес занимают конституциональные факторы, при нажитых - роль внешних (экзогенно-органических) факторов существенна. Среди нажитых определение так называемых краевых психопатий, которые возникают в результате неблагоприятных внешних (социальных) факторов, спорно.

    Рассмотрим несколько типов расстройств личности (психопатий) у детей. Неустойчивый тип психопатии характеризуется сочетанием неустойчивости с повышенной эмоциональной возбудимости и явлениями парциальной задержки психического развития. Только в условиях постоянной опеки, организованной среды такой психопат может существовать благополучно и далее стать полезным обществу (П.Б. Ганнушкин). Иными словами, решающее значение для таких личностей играют условия воспитания.

    Возбудимая психопатия - лица с подобными расстройствами личности отличаются импульсивностью, отсутствием самоконтроля и бурными аффективными вспышками, возникающими по малейшему поводу.

    Основу эпилептоидной психопатии составляет аномальные темперамент, инстинкты и влечения (Г.Е. Сухарева) уже с первых лет жизни ребенка. У такого ребенка преобладает напряженный затяжной аффект, хмуро-недовольное настроение, примитивные аффективные и двигательные реакции (дети кусают и царапают близких и т. п.). Зачастую уже к шести-семи годам у таких детей формируются отчетливые признаки психопатических реакций в виде жестокости, недоброжелательности и пр., что нередко делает пребывание таких детей в детском коллективе невозможным. Примерно к 10— 11 годам у них становятся отчетливыми признаки так называемой гиперсоциальности в виде педантизма, утрированного стремления к порядку и пр.