Лекции по "Детская психиатрия"

    Проявления патологии влечений многообразны. В целом расстройства влечений различаются в зависимости от происхождения и от механизма реализации. Различия с учетом происхождения позволяют выделить нарушения витальных (природных) влечений, базирующихся на соответствующих инстинктах (сексуальном, пищевом, самосохранения) и расстройства влечений, которые не имеют аналогов в природе. В зависимости от механизма различают импульсивные влечения в виде непреодолимого стремления (тяги) к совершению тех или иных действий, которое всегда реализуются; навязчивые влечения-стремление к совершению какого-либо действия вопреки своей воли, крайне жестоких действий с предшествующей борьбой мотивов (С.С. Корсаков и др.) и компульсивные влечения неоднократное повторение определенных форм поведения, часто неуместных и чуждых личности, однако не поддающихся подавлению.

    Влечение к приему пищи представлено понижением влечения или отказом от приема пищи (анорексия), повышение - булимия, извращение -поедание несъедобных веществ - копрофагия, в том числе у маленьких детей - пика (лат. pica - сорока) и руминация (жвачка).

    Половое влечение. В клинике психических заболеваний нарушения сексуального влечения многочисленны.

    Садизм - половое извращение, при котором половое возбуждение и его удовлетворение достигается с помощью причинения боли половому партнеру.

    Мазохизм - половое извращение, при котором половое возбуждение и его удовлетворение достигается с помощью причинения себе физической боли или морального унижения.

    Фетишизм - половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение направлено на какие-либо предметы, чаще детали женского туалета (чулки и пр.).

    Эксгибиционизм - половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение достигается обнажением половых органов в присутствии лиц противоположного пола.

    Педофилия - получение полового удовлетворения взрослыми от сексуальных действий с детьми.

    Зоофилия - половое влечение к животным и получение удовлетворения от полового контакта с ним. Разнообразные половые расстройства могут встречаться уже в детском возрасте, например, при шизофрении.

    Влечение к самосохранению - интегрирующее другие природные влечения (В.М Бехтерев). С учетом тесной связи этого влечения с оборонительным рефлексом, нарушения влечения к самосохранению следует разделить на ауто- и гетероагрессивные расстройства. Среди аутоагрессии наиболее изучены - суициды. Гетероагрессия у детей и особенно у подростков направлена против близких (родителей) и (или) против животных, реже в отношении незнакомых лиц.

    Кроме того, наблюдаются расстройства тех влечений, которые не имеют природного аналога, т. е. патологическое влечение к алкоголю, уходы и бродяжничество, патологическое влечение к поджогам и к воровству.

    Патологическое влечение к алкоголю неоднородно и представлено первичным и вторичным влечением (И.В. Стрельчук, Н.Г. Шумский и др.).

    Первичное патологическое влечение к алкоголю возникает до его приема. Возникающая тяга к алкоголю сравнима с чувством голода, жаждой. В отличие от первичного влечения, вторичное влечение к алкоголю возникает в состоянии алкогольного опьянения и (или) абстиненции. В состоянии алкогольного опьянения больной не может остановиться и в результате принимает большие количества спиртного. При этом у него отмечается рост толерантности, т. е. усиление устойчивости к алкоголю. При абстиненции (лаг. abstinentia воздержание), т. е. состоянии, которое возникает в результате внезапного прекращения приема в данном случае алкоголя и характеризующееся психическими, вегетативно-соматическими и неврологическими проявлениями, вторичное влеченье к алкоголю также выражается в стремлении принять алкоголь немедленно, т. е. в опохмелении.

    Уходы и бродяжничество. Различное обозначение этих расстройств как фуги, дромомании. миграция и др. не случайно, так как каждое из них подчеркивает особенности бродяжничества. В одних случаях бродяжничество возникает внезапно, больной стремительно убегает из дома (фуга -лат. fuga - бег); в других - перед уходом больной испытывает чувство напряжения, плохое настроение и после этого больной покидает место своего пребывания - здесь бродяжничество носит импульсивный характер, т. е. является дромоманией (греч. dromos - бег + mania безумие, страсть). В третьих случаях уходам и бродяжничеству предшествуют какие-то острые психотические состояния (гипо-, маниакальные, бредовые и др.) в таких случаях речь идет о миграции. Существует также вариант уходов и бродяжничества при шизофрении у подростков, связанный с целью «познать мир» (сверхценный характер уходов). Наконец, возможны уходы из дома после ссор или других конкретных причин.

    Патологические поджоги (пиромания - греч. руг огонь, жар + mania - безумие) - импульсивное влечение к поджогам, чаще встречается у лиц мужского пола. Вид огня вызывает у больных возбуждение или же, напротив, приводит к успокоению. Может сопровождаться нарушениями настроения (аффекта).

    Патологическое воровство (клептомания - греч. klepto красть + mania безумие) преимущественно импульсивного характера, лишено корыстных целей и встречается чаще у лиц женского пола. Немотивированный, повторный характер воровства в таких случаях позволяет квалифицировать его как патологическое.

    Расстройства моторики. Моторная система ребенка, особенно до трехлетнего возраста - четкий показатель степени его психического развития. Расстройства моторики можно условно разделить на три труппы: замедление движений и обездвиженность, повышенная двигательная активность и различные проявления двигательного недоразвития.

    Двигательная заторможенность (брадикинезия) - резкое замедление произвольных движений в сочетании с обеднением психической деятельности.

    Акинезия - обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений, но при побуждении извне движения возможны.

    Субступор - кратковременная двигательная заторможенность, обездвиженность, скованность в психомоторике: в ответ на психическую травму психогенный субступор; при выраженном изменении аффективного состояния - депрессивный субступор.

    Ступор - период более или менее длительной двигательной заторможенности с двигательным оцепенением и полным мутизмом. Различают психогенный, депрессивный и кататонический ступор.

    Психогенный ступор возникает в связи с острой психической травмой и выражается в неглубокой двигательной заторможенности при полном мутизме. Депрессивный ступор включает аффективные депрессивные расстройства, падение жизненного (витального) тонуса.

    Кататонический ступор у детей младшего возраста проявляется в рудиментарной форме - кратковременные застывания в той или иной позе. При кататоническом ступоре в качестве часто встречающим симптомов следует отметить следующие:

• эхопраксия   повторение движений окружающих;
• эхомимия - повторение мимических реакций окружающих (нахмуривание лба и т. п.);
• каталепсия - преходящее застывание в той или иной по (например, ребенок удерживает поднятую руку - ступор с «восковой гибкостью»):
• повышение мышечного тонуса с мышечным оцепенение наблюдается, главным образом, в сгибателях рук, ног;
• симптом «воздушной подушки» - сохранение позы головы которая не касается подушки, и сопротивление при попытке изменить неудобное положение;
• негативизм - немотивированное противодействие, стремление все сделать наоборот;
• импульсивность - ничем не вызванные, необъяснимые и неожиданные для окружающих двигательные акты.

    Повышенная двигательная активность представлена: двигательной возбудимостью - повышением двигательных реакций при действии незначительного раздражителя; двигательной расторможенноетью в виде психомоторной гиперактивности. Кататоническое возбуждение у детей раннего возраста рудиментарно; проявляется в виде бесцельной стереотипной ходьбы от препятствия к препятствию. Раптус - неистовое двигательное беспокойство при усилении депрессии. У детей раннего возраста проявляется в виде пароксизмов ажитации, тревоги с двигательным беспокойством, плачем.

    Двигательная неловкость (незрелость психомоторики) - недостаточная координация движений, затруднения дифференцированных тонких движений пальцев рук. Задержка развития моторики - отставание в моторном развитии: дети медлительны, тонкие дифференцированные движения удаются им с трудом и пр. 

    6.

    Для детского возраста это - аутистические расстройства, патологическое фантазирование, страхи и тревога, а также гиперкинетические расстройства.

    Аутистические расстройства (autos; греч. - сам) - погружение в мир личных переживаний с ослаблением или утратой контакта с окружающим миром, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими, скудностью эмоциональных проявлений - изучались многими авторами (Э. Блейлер, Л. Каннер и др.). При таких состояниях имеет место не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, речи, моторики, в частности, недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевую активность, незрелость общей и тонкой моторики, нарушение целенаправленности и недостаточность активного внимания (В.В. Ковалев и др.). Аутистические состояния имеют различное происхождение.

    Патологическое фантазирование - болезненно измененное творческое воображение, нередко стойкое, оторванное от реальности, часто сопровождается нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Оно представлено различными вариантами.

    При образных гиперкомпенсаторных фантазиях содержание образов фантазий связано с разнообразными психотравмирующими переживаниями (разлука с матерью и пр.) и отражает желания, интересы ребенка, которые не могу осуществиться в реальности.

    В отдельных случаях возможно формирование гиперкомпенсаторных фантазий с перевоплощением, которые отражают желания, интересы ребенка, связанные с разнообразными увлечениями, фантазиями (перевоплощение в актрису и т. п.).

    Образные аутистические фантазии - отрыв от реальности, уход ребенка в мир фантазий при отсутствии желания сообщать родителям и другим лицам о своих переживаниях. В них отражаются мечты, желания, огорчения.

    Образные агрессивно-садистически? фантазии - фантастические представления сцен насилия, казни, пыток, сражений, гибели людей во время стихийных бедствий и т. п.

    Отвлеченное (абстрактное) патологическое фантазирование связано с наличием оторванных от реальностей отвлеченных вопросов к астрономии, географии, электроприборам и др., принимающие характер своеобразной одержимости.

    Гиперкинетические расстройства представлены гиперактивностью, нарушениями внимания и импульсивности. Ребенок с такими нарушениями не может спокойно сидеть, легко отвлекается на посторонние стимулы: с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях: часто отвечает, не задумываясь на вопрос, не выслушав его до конца; с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр, переходит от одного незавершенного действия к другому: болтлив; часто мешает другим, пристает к окружающим; часто теряет вещи, необходимые в школе, дома; часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях, например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам, может иметь заниженную самооценку и т. п. Интеллектуальные способности у этих детей могут быть различными, но, как правило, указанные симптомы гиперактивности затрудняют интеллектуальную деятельность и замедляют развитие ребенка. Симптоматика этих расстройств достаточно специфична, независимо от того, развился ли данный синдром в рамках какого-либо заболевания (эпилепсии, энцефалитах и др.) или состояний (психоорганический синдром и др.). 

    7.

    К основным психопатологическим синдромам, наблюдающимся преимущественно в подростковом возрасте, относятся: гебоидный синдром, дисморфомания, метафизическая интоксикация.

    Гебоидные расстройства (гоеч. hebe - юность + eidos вид) - психические расстройства, характеризующиеся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, приводящие к дезадаптации (Г.П. Пантелеева). Термин «гебоидный» предложен немецким психиатром К. Кальбаумом. По мнению большинства авторов, гебоидные расстройства характерны, главным образом, для шизофрении. Эти расстройства в своем развитии проходят ряд этапов, которые совпадают с фазами пубертатного криза: первая - фаза отрицания (негативистическая, упрямства и т. п.); вторая - позитивная (философская и пр.). В соответствии с ними следует говорить о начальном этапе гебоидных расстройств (11-13 лет), для которого характерно заострение пубертатных психических свойств; об этапе развернутой гебоидной симптоматики (14-16 лет) и о заключительном этапе (17-25 лет).