Лекции по "Детская психиатрия"

    Среди большого разнообразия форм пограничных состояний одно и важных мест занимает учение о различных психогенных реакциях, которые имеют огромное значение в психиатрии детского возраста. В работах Л. Мишо, X. Штутте и др. подчеркивается промежуточное положение таких реакций между так называемой психологической «нормой» и очерченными клиническими состояниями и значение раннего выявления, в частности, реакций отказа оппозиции и др.

    О развитии форм помощи детям с психическими нарушениями, кроме важнейших достижений в области оказания помощи слабоумным детям подчеркнем развитие амбулаторной психиатрической помощь детям, например в США (Бостон), Великобритании и в др. странах. Особо выделим вопросы по организации комплексной помощи, в первую очередь правовой, детям, как пострадавшим от преступлений (жертвам преступлений и насилия, в том числе физического и сексуального), так и несовершеннолетним правонарушителям.

    В формировании отечественной психиатрии детского возраст, можно выделить те же направления, что и в развитии мировой детской психиатрии. Одними из первых стати накапливаться сведения о слабоумии детей (И.П. Мержсевский, С.С. Корсаков и др.). В.М. Бехтерев обосновал комплексный подход к изучению раннего онтогенеза человека, что позволяло проводить экспериментальные исследования в психологии и педагогик раннего возраста.

    В 20-30-е гг. XX в. в нашей стране, наряду с развитием больничной психиатрической помощи, особое внимание уделялось созданию внебольничных психиатрических учреждений, в том числе для психически больных детей (Е.А. Осипова). В эти же годы формируются научные школы детски психиатров: (В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич, Т. П. Симеон, ГЕ. Сухарев; Н.И. Озерецкий, С.С. Мнухин и др.). Наиболее интенсивно в довоенные год: разрабатываются проблемы психозов, особенно шизофрении (ГЕ. Сухарев; Т.П. Симеон и др.), органических и инфекционных психозов, эпилепсии (С.С. Мнухин и др.), а также вопросы неврозов и психопатий у детей и подростков (ПЕ. Сухарева, МО. Гуревич, Н.И. Озерецкий и др.); не ослабевал интерес к проблемам умственной отсталости (Г.Е. Сухарева, F.C. Маринчева, Д.Н. Исаев и др.). Изучение шизофрении с учетом ее течения, отражающее общепатологические тенденции ее развития, позволило Г.Е. Сухаревой заложить основы биологического направления в изучении этой болезни. Это направление представлено в работах психиатров последующих десятилетий (A.Н. Чехова. О.П. Юрьева, М.С. Вроно, В.Н. Мамцева, О.Д. Сосюкало, В.М. Башина, А.Н. Голик и др.).

    В послевоенные годы выполнены многочисленные работы, посвященные последствиям травм военного времени, включая психические травмы (Т.П. Симеон, Г.Е. Сухарева, ЕЕ. Сканави и др.), а также продолжены исследования по всем направлениям детской психиатрии. Достижениями в детской психиатрии этих лет стали работы Г.Е. Сухаревой (но инфекционным психозам у детей, психопатиям, шизофрении и др.), обобщенные в трех томах лекций по психиатрии детского возраста.

    Изучение общих и частных вопросов психопатологии детского возраста в середине и конце XX в. было продолжено Г.К. Ушаковым, В.В. Ковалевым, А.Е. Личко и др. Научная разработка проблематики эпилепсии в детском возрасте ведется в Ленинграде, Москве и др. городах (С.С. Мнухин, Р.А. Харитонов и др.). Примечательной особенностью развития психиатрии вообще, и детской в частности, в последние десятилетия XX в. является развитие самостоятельных направлений: судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних (Н.И. Фелинская и др.), подростковая психиатрия и наркология (А.Е. Личко и др.), психосоматическая медицина (психиатрия) детского возраста (Д.Н. Исаев и др.), социальная психиатрия детства (А.Н. Голик), психиатрия раннего детства (Б.Е Микиртумов и др.) и т. п.

    Таким образом, история развития отечественной детской психиатрии насчитывает более ста лет. За эти годы произошло становление ее как научной дисциплины. Кроме развития представлений о различных психических нарушениях у детей важное место занимает разработка разнообразных форм помощи детям, имеющим психические расстройства. 
 

    2.

    Развитие психиатрии как науки во многом определяется использованием ею достижений смежных дисциплин, среди которых физиология и психология занимают важное место. Остановимся на отдельных положениях физиологии и психологии применительно к психиатрии детского возраста.

    В основе понятия высшей нервной деятельности (ВИД), как физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И.П. Павлов), так и низшей нервной деятельности (совокупности безусловных рефлексов), лежат рефлекторные механизмы (И.М. Сеченов) и три основных принципа: детерминизм, анализ и синтез.

    Принцип детерминизма, т. е. толчка, повода причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды.

    Принцип анализа и синтеза характеризует основной физиологический закон познавательной деятельности, изученный И.П. Павловым с помощью методики установления условных рефлексов. Аналитическая деятельность выражается в разложении целого на части, а синтетическая - «замыкательная» функция, которая «сложно» направляет работу всего организма. Были получены разнообразные данные о нейрофизиологии и ВНД исследователями различных школ и направлений, в том числе для детей с психическими нарушениями.

    В области патологии нейрофизиологические данные позволяют говорить о разнообразных нарушениях корковой динамики: диффузного характера и наблюдающихся в конкретных функциональных системах и динамических структурах.

    Диффузные корковые нарушения проявляются, в первую очередь, в расстройствах сна и бодрствования. Сглаженность границ между сном и бодрствованием, при которых больной одновременно не бодрствует, но и не спит, отражает наступившее фазовое состояние. Именно фазовые состояния И.П. Павлов видел в основе нейроидных, ступорозных, депрессивных и др. расстройств. Особенно наглядно это проявляется в симптоме, описанном И.П. Павловым: при кататонических состояниях ответы больных, отставленные во времени, возникают только на шепотную речь, нередко после неоднократного повторения вопроса. Нарушения замыкательной функции, с помощью которой в норме образуются новые связи, приводят к нарушениям коркового синтеза и анализа. Подобные расстройства замыкательной функции лежат в основе, например, нарушений памяти (антероградной амнезии).

    Кроме общих, диффузных, нарушения корковой динамики могут выражаться в расстройствах отдельных кортикальных функциональных систем и динамических структур. Например, изменения реактивности пищевых нейроассоциаций (А.Г. Иванов-Смоленский).

    Основная роль нейрофизиологии заключается в том, что накопление данных, относящихся к конкретным психическим нарушениям, дало толчок для развития общих представлений. Оказалось, например, что при идиотии имеет место не только глубокое расстройство кортикальных функций, но и невозможность образования простых условных рефлексов. Следовательно, неспособность таких детей развить даже элементарные адаптационные реакции следует учитывать при разработке лечебно-коррекционных мероприятий. Наглядно значение данных о ВИД для понимания механизмов образования, например, невротических расстройств в детском возрасте (Е.Е. Сканави). Особое место представления об условных рефлексах занимают в работах, освещающих суть психосоматических расстройств. И.П. Павловым была экспериментально установлена корреляция между формирующимися условными рефлексами и изменениями соматических функций. Собственно эти исследования явились первым шагом к оценке таких связей, которые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса. Экспериментальное исследование ВИД послужило основой теории научения, основоположниками которой кроме И.П. Павлова были J. Watson, В. Skinner, С. Hull и др. Важные данные об особенностях нейрофизиологических процессов и их изменениях при отдельных заболеваниях (при эпилепсии и пр.) накоплены в последние годы.

    Мощное влияние психологии на процесс формирования основных положений психиатрии сохраняется и в настоящее время. На ранних этапах развитие психопатологии психология предоставила научный аппарат, который положен в основу психопатологических категорий. Однако на современном этапе взаимовлияние психопатологии и психологии принципиально иное. Это связано со следующим обстоятельством. После накопления данных о преимущественно очерченных психотических расстройствах в настоящее время происходит поворот в сторону получения данных о допсихотических (доклинических, донозологических) явлениях. При этом существенно возрастает роль психологических исследований, касающихся выявления доклинических явлений с помощью различного психологического «шкалирования». Причем, трудности и актуальность выявления именно таких форм у детей обусловлено прежде всего тем, что в этом возрасте все психические расстройства отличаются абортивностью, фрагментарностью и пр.

    Таким образом, развитие взаимоотношений между психопатологией и психологией прошли два основных этапа.

    На первом этапе, который завершился в конце XIX-начале XX в., произошло выделение основных психопатологических форм из психопатологического массива. На этом этапе происходила адаптация психологического категориального аппарата для потребностей психиатрии.

    На втором этапе, который протекает до настоящего времени, происходит взаимообогащение психиатрии и психологии. «Водораздел» между ними суживается в методическом плане и значительно расширяется в теоретическом отношении. На этом этапе имеет место активная экспансия психологии в сферу собственно психопатологических (психиатрических) проблем. В результате стати возникать и развиваться медицинская, клиническая и др. отрасли психологии. С другой стороны, психопатология, в частности детского возраста, вплотную подошла к традиционным психологическим проблемам детства, например, к особенностям нарушений игровой деятельности, рисунка, речи у детей с психической патологией, к проблеме психопатологии развития детей.

    Все сказанное подчеркивает значение психологических исследований для понимания вопросов психопатологии вообще и детского возраста, в частности, на современном этапе ее развития. 

    3.

    Развитие заболеваний, в том числе и психических, их течение и исход зависят от взаимодействия различных причин и факторов внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных), которые изучаются в разделе медицины - этиологии (греч. ailia - причина, logos - наука), а вопросы развития болезненных расстройств и заболевания в целом - в разделе патогенез (pathogenesis: греч. pathos - страдание, болезнь + genesis - зарождение).

    Формирование представлений о причинах возникновения психических заболеваний неразрывно связаны с научной разработкой понятий психиатрии. И, если описания эпилептического припадка или лихорадочного бреда были сделаны достаточно давно, то представления о причинах их возникновения сформировались много позже. По большинству психических заболеваний мы до настоящего времени не знаем причины их возникновения, например, шизофрении, либо придаем основное значение только одной из причин. Комплексные, интегральные подходы (модели) в настоящее время интенсивно развиваются.

    Развитие учения о причинах формирования психических заболеваний опиралось на этиологию, разрабатываемую в общей медицине. В области психиатрии первоначально была установлена роль внешних (экзогенных): причин развития психической патологии. Так была установлена связь, например, между злоупотреблением алкоголем и алкогольными психозами.

    Дальнейшее изучение внешних причин позволило выделить помимо известных (интоксикационных, инфекционных, травматических, соматических) и другие разнообразные психогенные причинные факторы, а именно, стресс и ряд других. При всей важности внешних (экзогенных) этиологических факторов, их роль в происхождении психической патологии не сводится только к значению пусковою толчка, высвобождающего уже готовые механизмы заболевания, заложенные в организме (О.В. Кербиков). То есть в возникновении перечисленных болезненных состояний кроме алкоголя как экзогенного причинного фактора участвует и нечто другое, которое в дальнейшем было определено как предрасположение.

    Развитие представлений о роли внутренних (эндогенных) причин происходило значительно труднее. Исследователи должны были понять, что причина может находится как бы внутри больного. Прежде всего, это относится к фактору наследственного отягощения и к фактору возраста. На роль наследственности в происхождении психических заболеваний указывает много фактов - накопление повторных случаев заболевания в семьях больных шизофренией, эпилепсией и др.

    Таким образом, причинный фактор всегда находится во взаимодействии с совокупностью условий - внешних и внутренних, и, следовательно, имеет большой диапазон возможных влияний. Важно найти узловые моменты при проведении диагностики, при определении лечения, прогноза.

    Патогенез - учение о механизмах развития, течения и исходах заболеваний. Различают специфические и неспецифические патогенетические механизмы.