Лекции по "Детская психиатрия"

    «Детская  психиатрия»

      3. КУРС ЛЕКЦИЙ 

      ЛЕКЦИЯ 1  

      ТЕМА. Детская психиатрия как наука: предмет  исследования, задачи. 

1. Изучение  истории и современных теоретических  положений психиатрией. 

        2. Изучение основных понятий детской  психиатрии.

         3. Этиология и патогенез психических расстройств.

    4.Симптом, синдром, состояние, болезнь.

    5. Основные методы в психиатрии детского возраста. 

Литература: 

1. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник Н. М. Жариков,  Л.Г. Урсова, д.Ф. Хритинин. – М.: Медицина, 1989. – 496 с.
2. Мамцева В.Н. Детская и подростковая психиатрия: учебное пособие. М.: Медицина. 2003 – с. 432.
3. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г.К. Розе, Э. Вульф / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. – М.: Алетейа, 1999. – 504 с.: ил. – (Гуманистическая психиатрия).

    1

    Психиатрия изучает разнообразные психические расстройства, которые развиваются в рамках различных заболеваний, закономерности их возникновения и развития, а также вопросы организации оказания помощи лицам с такой патологией (лечение и реабилитация). Одним из ее разделов является психиатрия детского возраста.

    В рамках детской психиатрии общие проблемы психиатрии рассматриваются, прежде всего, с учетом возрастного фактора. Существуют трудности распознавания психических нарушений у детей, поскольку они тесно переплетены с возрастными (психологическими) феноменами.

    Исследование природы психических расстройств насчитывает многие тысячелетия. Греческий философ и врач Гиппократ (IV в. до н. э.), давший первые яркие описания, например, эпилептического приступа и др., связывал происхождение психических расстройств с поражением мозга. На протяжении многих последующих веков, вплоть до XVIII в., в литературе не встречается обобщающих г представлений о психической патологии. Более того, известна жестокая борьба с «ересями», которую вела, например, европейская средневековая церковь. Однако именно при монастырях стали возникать первые организационные формы оказания помощи душевнобольным (приюты, убежища и др.). Отдельные схожие тенденции развития психиатрии в Средние века прослеживаются также на Руси: нищие, убогие, юродивые получали помощь; забота о них рассматривались в качестве мероприятия, обязательного для общества. Таким образом, психиатрическая практика шла впереди теории. Это продолжалось вплоть до XVIII в.

    XVIII—XIX века отмечены созданием психиатрии как научной дисциплины и совершенствованием форм помощи душевнобольным. Ф. Пинель превратил убежища для психически больных в медицинские учреждения и снял цепи, которыми обычно приковывали больных в убежищах. Он отмечал в течение душевных заболеваний смену одного психического нарушения другим.

    В Германии В. Гризингер сторонник объяснения душевных болезней телесными причинами - рассматривал такие расстройства, сменяющие друг друга (аффективные и галлюцинаторно-бредовые) в качестве симптомов единого мозгового процесса (концепция «единого психоза»).

    Плодотворным подходом, раскрывающим теоретическую основу психической патологии, стал эволюционно-биологический, основанный на работах Ч. Дарвина. В Англии он развивался, в частности, X. Джексоном в представлениях об эволюции - развитии от наиболее организованного к наименее организованному и диссолюции, вызванной патологическими факторами, имеющей противоположные тенденции. Эволюционно-биологические идеи X. Джексона наибольшее распространение получили в работах по детской психиатрии. Это, главным образом, связано с тем, что психические расстройства возникают у ребенка, еще не закончившего развитие.

    Во Франции Б. Морель рассматривал психические расстройства с точки зрения наследственной отягощенности, прогрессирующей от поколения к поколению («дегенерации» - вырождения). Ему также принадлежит выделение «раннего слабоумия», что имело большое значение для развития представлений о шизофрении и для клинической психиатрии в целом.

    Поиски анатомической основы и локализации психозов в работах немецких авторов Т. Мейнерта и К. Вернике и их многочисленных последователей были вдохновлены открытиями - установление локализации моторного центра речи (Брока), сенсорного центра речи (Вернике) и др. Одним из слабых теоретических мест локализационной концепции является анализ психической деятельности исключительно в аспекте внутриорганических отношений различных областей головного мозга.

    Большое значение для развития психиатрической науки имели работы немецкого психиатра Э. Крепелина - видного представителя нозологического направления изучения психической патологии (хотя идеи нозологиз-ма в психиатрии возникли раньше - А. Бейл, 1822). Э. Крепелин исходил из того, что, поскольку течение и исход психического заболевания весьма специфичны для каждого из них, то это позволяет разграничивать их между собой. Теоретической основой этой специфичности служит единство причины их возникновения (этиологии) и особенностей развития (патогенеза). Заслугой Э. Крепелина является объединение, с учетом принципа единства течения и исхода, таких, казалось бы различных психозов, как «раннее слабоумие» (Б. Морель), гебефрения (X. Геккер), кататония (К. Кальбаум) и хронический прогрессирующий галлюцинаторно-бредовый психоз (В. Ма-ньян) в одно заболевание - раннее юношеское слабоумие.

    Убедительным подтверждением принципа нозологизма стало, например, описание нервно-психических расстройству больных хроническим алкоголизмом, сделанное отечественным психиатром С.С. Корсаковым, названное затем его именем.

    Нозологический принцип, получивший развитие в трудах Э. Крепели-на и др. авторов, сблизил психиатрию с общей медициной и способствовал внедрению в психиатрическую практику общесоматических методов исследования и, главное, терапии.

    В развитии отечественной психиатрии, которая формируется как самостоятельная наука с XIX в., так же следует выделить два основных направления: развитие форм помощи душевнобольным (земская психиатрия - В.И. Яковенко, Л.А. Прозоров, П.П. Кащенко и др.) и изучение природы психических расстройств.

    Своеобразие развития и формирования психиатрии в России в XIX и XX вв. заключается в применении идей психиатрии в тесном единстве с идеями физиологии (И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский, И.П. Павлов, В.М. Бехтерев и др.) и анатомии (В.А. Бец, Л.О. Даркшевич. В.М. Бехтерев и др.), что нашло яркое вополощение в трудах отечественных психиатров этого времени (П.П. Малиновский, И.М. Балинский, И.П. Мержеевский, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев и др.).

    С другой стороны, имелась тесная связь с общей патологией. Например, С.С. Корсаков понимал сущность психоза не в статике, а в динамике и особо подчеркивал связь психиатрии с общей медициной.

    Развитие отечественной психиатрии в первой четверти XX в. связано с именами П.Б. Ганнушкина, В.П. Осинова, В.А. Гиляровского и др. Основное внимание, наряду с вопросами изучения шизофрении, эпилепсии и др. психозов, уделяется развитию представлений о пограничных психических расстройствах (психопатии, неврозы и пр.) и приближению психиатрической помощи к населению. Поэтому вполне логично, что именно в 20-е гг. XX в. в России были открыть; психоневрологические диспансеры.

    В последующие десятилетия XX в. научная психиатрия была сконцентрирована, главным образом, в крупнейших психиатрических исследовательских институтах (центрах), таких как Ленинградский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева (М.М. Кабанов, А.Е. Личко и др.), Всесоюзный центр психического здоровья (А.В. Снежневский, А.С. Тиганов и др.), Московский научно-исследовательский институт психиатрии (А.А. Порзнов, В.Н. Краснов и др.), а также на кафедрах психиатрии медицинских вузов. Активно развиваются отдельные прикладные направления психиатрии - су-дебно-психиатрические, социальная психиатрия, военная психиатрия и т. д.

    Развитие учения о психических болезнях у детей происходило постепенно и первоначально включало сведения о наиболее выраженном психическом расстройстве - слабоумии. Это было связано с существовавшим мнением о том, что у детей преобладают явления слабоумия, в то время как психозы, особенно в возрасте до 5-6 лет, не характерны. Гораздо позднее сложились представления о пограничных психических расстройствах у детей и стали развиваться организационные формы помощи.

    Хотя в исследованиях слабоумия основные сведения о слабоумии у детей накапливались в трудах не только врачей, но и педагогов, завершенные представления о нем сделаны психиатрами: определены выраженные формы (Ж.Э.Д. Эскироль и др.. в Германии - Г. Эммингауз, Р. Крафт-Эбинг. В. Гризингер) и умеренные, которые в последствие будут названы дебильностью.

    В России С.С. Корсаков, В.П. Сербский и др. подчеркивали, что наиболее частыми причинами слабоумия у детей являются раннее поражение мозга в результате инфекции и травмы. С введением понятия олигофрения (Э. Крепелин в 1915 г.) изучение слабоумия шло в двух основных направлениях: в исследовании олигофрении, за которой признавалось преимущественно наследственное происхождение, и деменции.

    За прошедший век представления об олигофрении протерпели существенные изменения. Первоначально олигофрения была разграничена по степени (глубине) ин геллектуального дефекта - на идиотию, имбецильность и дебильность. Это отмечено в работах многих поколений психиатров, психологов, дефектологов - А. Бине, В. Штерн, Л.С. Выготский и др. В многих классификациях умственной отсталости (олигофрении) критерий глубины интеллектуального дефекта является основным. Например, в Международной классификации психических и поведенческих расстройств последнего пересмотра (МКБ-10) соотношение клинических определений умственной отсталости и глубиной психического недоразвития показано с помощью IQ -коэффициента интеллектуальности, предложенного немецким психологом В. Штерном. По мере накопления представлений о различных этиологических факторах (наследственных, экзогенных и др.) происходило разграничение олигофрении на дифференцированные формы, например, при синдроме Дауна или фенилкетонурии, а также недифференцированные, причины которых остаются нераскрытыми.

    С другой стороны, накапливались данные о разграничении олигофрении и деменции (Т.П.Симсон, С.С. Мнухин, ГЕ. Сухарева, В.В. Ковалев. Д.Н. Исаев и др.). При деменции, в отличие от олигофрении, отмечается нарастание интеллектуального дефекта, а также характерна специфическая симптоматика, например, судорожные приступы (при эпилептической деменции).

    Развивались также представления о психозах у детей. Примечательно, что описываемые иногда у дефективных детей буйные расстройства, обычно рассматривались как осложнение основного состояния. Существовала и точка зрения о том,  что у детей никогда не бывает помешательства. Наряду с этим, были работы, посвященные галлюцинациям у детей, а также разнообразным психическим болезням - эпилепсии, депрессии и пр. Однако целенаправленное изучение психозов у детей относится лишь ко второй половине XIX в. По Г. Модели, при отсутствии развитых умственных способностей у детей расстройства помешательства исчерпываются простейшими формами, которые он соотносил с принципами эволюции психики. При психических заболеваниях имеет место обратное превращение душевной организации, которое представлено разрушением ее строя. Поэтому помешательство у детей всегда имеет более или менее характер слабоумия или идиотизма.

    В Германии X. Оммингауз стал автором первой книги, в которой систематизированы знания по психопатологии детского возраста. В лекциях его соотечественника В. Штромайера представлены различные психические заболевания у детей (эпилепсия, истерия, слабоумие и др.) даны клинические иллюстрации и показано, что в понимании психических расстройств у детей важное место занимают психологические и педагогические знания. В работах А. Гомбургера представлены различные аспекты проблемы. Среди немецких психиатров конца XIX-начала XX в., оставивших заметный след в детской психиатрии, заслуженное место принадлежит Т. Циену, который подробно описал особенности психических расстройств в юношеском возрасте. Важную роль в изучении психозов у детей сыграли исследования, посвященные отдельным психическим заболеваниям (А. Гомбургер, М. Трамер, Ж. Лутц, X. Штутте и др.).

    Научная мысль в области детской психиатрии в XX в. обогатилось многими представлениями и концепциями, в том числе взятыми из других дисциплин, прежде всего из психологии и логопедии. Например, о диаде «мать - ребенок» (Р. Шпиц и др.), о последствиях психической депривации (Дж. Боулби, Й. Лангмейер и др.), об аутизме (Л. Каннер, X. Аспергер и др.) и т. д.

    В рамках изучения пограничных форм психических расстройств детей речь шла о психогенных расстройствах, неврозах и психопатиях. Kaк и в общей психиатрии, развитие представлений о пограничных состояниях детей связано, в первую очередь, с конституциональным и психоаналитическим направлением. В работах Кречмера показана связь строения тел; (конституции) и отдельных свойств личности (темперамента) больного и прежде всего - шизоидного и циклоидного. Что касается работ по психоанализу (3. и А. Фрейд. М. Кляйн, М. Малер, Р. Шпиц и др.), то в них вскрыты особенности развития неврозов, в том числе у детей.