Звіт по практиці

 
77Маніакально-депресивний  психоз та його судово-психіатрична  оцінка.

Маніакально-депресивний  психоз виявляється в типових випадках маніакальних і депресивних фаз (приступів), що виникають періодично. Приступи захворювання зазвичай розділені періодами повного психічного здоров' я (інтермісії). Зауважимо, що жінки становлять 70 % загальної кількості хворих на маніакально-депресивний психоз. 
Маніакальна фаза маніакально-депресивного психозу має три основні клінічні ознаки: підвищений, радісний настрій; прискорення інтелектуальних процесів; мовне і рухливе збудження. Настрій у хворого підвищений неадекватно обставинам, може варіювати від безтурботної веселості до майже неконтрольованого маніакального збудження. Злети настрою супроводжуються підвищеною енергійністю, що призводить до гіперактивності, просторікування, зниження потреби у сні. У таких хворих втрачається нормальне соціальне гальмування потреб, увага не утримується, виявляється виражене відволікання, підвищена самооцінка, легко висловлюються надоптимістичні ідеї та ідеї величності. Ідеї величності зазвичай зводяться до вихваляння своїх талантів, дотепності, зовнішньої привабливості, великої фізичної сили. У такому стані хворі часто дають необгрунтовані й нездійсненні обіцянки, здійснюють крадіжки, розтрати для задоволення виникаючих численних дрібних бажань. Хворий може робити екстравагантні й непрактичні кроки, бездумно витрачати гроші чи стати агресивним, схильним закохуватися, грайливим у невідповідних ситуаціях. 
Маніакальний стан супроводжується також розгальмовуванням і посиленням потягів (до їжі, сексуальних). Особливе значення мають сексуальні порушення, які виявляються у статевій розбещеності. Крім того, у цих хворих може з'явитися поліпшення пам'яті про минуле, що паралельно може супроводжуватися порушенням процесів запам'ятовування; виникнути порушення сприйняття, такі як переживання через особливо яскравий колір чи дрібні деталі якоїсь поверхні предмету. 
Підвищена самооцінка та ідеї величності можуть перейти у маячення величності чи знатного походження, а дратівливість і підозрілість — у маячення переслідування. У результаті стрибкоподібності думок і мовного напору мова хворого стає малозрозумілою. Важкі й тривалі фізичні навантаження можуть призвести до агресії чи насильства, зневага до їжі, пиття та особистої гігієни — до небезпечного стану дегідратації і занедбаності. 
Депресивна фаза немов протилежна маніакальній фазі за клінічними проявами. Вона характеризується зниженим, сумним настроєм, сповільненістю інтелектуальних процесів і психомоторною загальмованістю. Туга може стати безпросвітною, супроводжуватися суб'єктивними відчуттями байдужності до здоров'я та долі близьких, іце хворі особливо важко переживають, страждаючи від думки про власну черствість, бездушність. Для депресивної фази характерні маячні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності, що може виявлятись у надмірному ставленні до незначних провин у минулому, спричинити спроби самогубства. Хворі з депресивною симптоматикою здатні також на розширене самогубство, тобто вбивство членів своєї родини, а потім самогубство, вони скоюють такі вчинки з метою позбавити всіх рідних майбутніх страждань чи глуму. Психомоторна загальмованість може іноді зненацька перериватися меланхолійним шаленством, що виявляється в різкому психомоторному збудженні, коли хворі прагнуть нанести собі різні ушкодження, викинутися з вікна, б'ються головою об стіну, дряпають і кусають себе. 
Біполярний афективний розлад характеризується повторними станами (манія, гіпоманія чи депресія). Маніакальні епізоди найчастіше починаються раптово і тривають від двох тижнів до п'яти місяців (середня тривалість епізоду — близько чотирьох місяців). Депресії мають тенденцію до щодалі тривалішого плину (середня тривалість — близько шести місяців), рідко — понад рік (окрім хворих літнього віку). 
Судово-психіатрична оцінка. Маніакально-депресивний психоз важко піддається судово-психіатричному аналізу. Утруднення виникають тоді, коли судово-психіатричним експертам потрібно визначити ступінь наявних у хворого афективних (емоційних) розладів. У разі наявності у хворого в період, що належить до інкримінованого йому діяння, загострення захворювання з розвитком депресивного чи маніакального нападу хворий втрачає здатність адекватно оцінювати власний психічний стан і кримінальну ситуацію, а також критично оцінювати суть і наслідки своїх дій, керувати власною поведінкою. У стані маніакального нападу хворі можуть кривдити оточуючих, вчиняти щодо них агресивні дії, робити безглузді вчинки. Через підвищене в такому стані сексуальне збудження хворі можуть вдаватися в розпусту і зґвалтування. Водночас у них можуть виникнути різні розлади звичок і потягів (патологічна схильність до азартних ігор, піроманія, клептоманія, дромоманія, розлади статевої переваги та ідентифікації), що не були властиві їм у минулому та які зникають разом із нападом хвороби. Суспільно небезпечні діяння, які вчиняють хворі під час психотичного нападу, слід оцінювати як неосудні. При менш виразному маніакальному стані хворі можуть укладати протизаконні угоди, здійснювати розтрати, порушувати трудову дисципліну, через що вони часто піддаються судово-психіатричній експертизі як потерпілі.У депресивній фазі маніакально-депресивного психозу хворі піддаються судово-психіатричній експертизі рідше, зокрема коли їх звинувачують у злочинній недбалості, іноді в банальних крадіжках. Цим хворим властиві спроби самогубства чи розширеного самогубства. Такі вчинки найчастіше відбуваються у стані психотичної депресії, коли на тлі пригніченого настрою, почуття глибокого смутку, депресивних маячних ідей самозвинувачення і самознищення виникають суїцидальні думки, маячні думки депресивного змісту (що життя зайшло у глухий кут, надії втрачено, а тому близьких, особливо дітей, необхідно вбити, щоб позбавити їх від різних страждань). Хворі, які вчинили суспільно небезпечні діяння в період психотичної депресії, так само визнаються неосудними. 
Якщо хворий до моменту прийняття експертного рішення про неосудність вийшов із психотичного стану, а ознаки психічного захворювання перебувають на субклінічному рівні, доцільно рекомендувати такій особі призначення примусових заходів амбулаторного медичного характеру. З метою профілактики повторних правопорушень таких хворих при загостренні психотичних фаз маніакально-депресивного психозу необхідно госпіталізувати до психіатричних лікарень з подальшим вирішенням відповідних юридичних питань.Особи, які вчинили правопорушення у стані інтермісії, визнаються осудними. 
У цивільному процесі часто доводиться також вирішувати експертні питання щодо осіб, які страждають на маніакально-депресивний психоз. Такі особи, перебуваючи в маніакальній чи гіпоманіакальній фазі, можуть укладати майнові угоди, обмінювати житлову площу, укладати шлюби. Якщо такі цивільні акти здійснені хворим у психотичній фазі захворювання, то слід приймати рішення про те, що він через наявний у нього психічний розлад не міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними в цей період, а укладені юридичні акти слід вважати недійсними.

 
81.Психічні розлади  при травмах головного мозку  та їх судово-психіатрична оцінка.

 
Черепно-мозкова травма є лише початком складної за своїми клiнiчними проявами, перебiгом та пiдсумками хвороби. 
Властивi їй неврологiчнi розлади вивчають невропатологи, а психiчнi - психiатри. 
Ця патологія завжди знаходилась у центр уваги хiрургiв, невропатологiв та психiатрiв, адже вона і на сьогоднi продовжує займати значне мiсце в структурi статистики травм мирного часу. На її долю припадає у середньому 36-40% усiх випадкiв травматизму. У мирний час найбільш частою причиною черепно-мозкових травм є транспортна травма (близько половини всіх випадків), за нею йде побутова і, рідше всього - виробнича.Отримані внаслідок ЧМТ пошкодження являють собою досить тяжкий вид травм, адже вони дають значний вiдсоток летальностi (10-12) i залишають пiсля себе ряд наслiдкiв, важливе місце серед яких посдать психічні розлади, що у пiдсумку призводять до iнвалiдностi (19%) або зниження працездатностi (47%). 
Історичні дані Поняття про струс мозку (комоцію) було введене в медицину французьким ученим Littre у 1705 році. Згодом, у 1773 році, інший французький дослідник Petit поділив черепно-мозкові травми на комоції, компресії та контузії. Великий внесок у вивчення травматизму, у тому числі черепно-мозкового, зробив М.І.Пірогов, який почав використовувати поняття про відкриті та закриті ЧМТ і в характеристиці останніх багато уваги надавав вивченню повітряної травми. 
Етіопатогенез  
Початковим моментом всiх патофiзiологiчних процесiв, що розвиваються при черепно-мозковiй травмi є, безперечно, дiя механiчного чиннику. Загальний струс мозку і удар його стовбуру та основи об кістки черепа викликає порушення гемо- та ліквородинаміки. Сила механiчного поштовху приводить у рух черепно-мозкову рiдину, яка спрямовується з бокових у III та IV шлуночки, подразнюючи центри закладенi у їх стiнках.У шлуночках мозку та субарахноідальному просторі розвивається гіпертензія (хоча у 20% випадків можлива гіпотензія), що супроводжується виникненням грубих порушень з боку регулюючих центрів гіпоталамусу.Патогенез розладiв (у тому числi i психозiв), що виникають у початковому та гострому перiодах черепно-мозкової травми пов'язаний у першу чергу з незапальним дифузним чи локальним набряком мозку. Фактори розвитку набряку рзномантнi, i головний з них полягає у пiдвищеннi проникностi капiлярiв мозку. Після початкового рефлекторного спазму мозкових артеріол та капілярів у подальшому відбувається їх дилятація і, відповідно, уповільнення кровотоку з виходом плазми за межі судинного русла. Наростаючи протягом першого тижня після травми, набряк ускладнюється явищами мозкової гiпоксiї та ацідозу. 
Все це при комоції доповнюється дрібними крововиливами, а при контузії прямою деструкцією частини речовини мозку і більш масивними крововиливами, які можуть мати відсрочений характер і схильні до рецидивів. На віддаленому етапі можлива організація колишніх некротизованих ділянок з утворенням кіст чи рубців, які подразнюючи сусідні області мозкової речовини можуть викликати судомні напади та інші пароксизми.У свiтлi дослiджень павловської школи, при ушкодженнi головного мозку, початкова дифузна реакцiя ЦНС являє собою у легких випадках замежне захисне гальмування клiтин кори (обнубіляція), яке при тяжких ураженнях охоплює також пiдкiрковi утворення з тимчасовим виключенням складних безумовних рефлексiв (сопор, кома).Характер і частота травматичних психічних розладів залежить не лише від тяжкості самої травми, але і від її особливостей, умов, в яких вона була отримана та від преморбідного функціонального стану ЦНС постраждалого. 
Класифікація 
Черепно-мозковi травми подiляються на закритi i вiдкритi.При закритих травмах не порушена цiлiснiсть м'яких покривiв i збережена замкнутiсть внутрiшньочерепної порожнини.Вiдкритi травми (поранення) черепа бувають непроникаючими i проникаючими. При перших втрачається цiлiснiсть лише м'яких покривiв та кiсток черепа, другi ж супроводжуються також ушкодженням твердої мозкової оболонки, а у рядi випадкiв i речовини мозку. 
Iснуюча на сьогоднi класифiкацiя закритих травм головного мозку грунтується на вiдмiнностях у характерi травматичного ушкодження i патогенетичних механiзмах. Виходячи з цього, виокремлюють: 
Комоцiї - струси мозку, при яких спостерігаються дифузні, як правило, функціональні розлади збоку стовбуру і основи мозку внаслідок удару об кісткову основу черепа. Комоції завжди супроводжуються втратою свiдомостi (нокаут, нокдаун). 
Контузiї -  забиття  мозку  з  переважно  локальними  органічними ураженнями конвекситальної ділянки кори. 
Компресiї - стснення мозку. 
Баротравми - травми пiд дiєю вибухової хвилi. Окремо видiляють також пологову травму. 
У клінічному перебігу травматичних психічних розладів умовно виокремлюють три періоди: 
Початковий період.  
Гострий період.  
Період віддалених наслідків 
Психічні розлади при церебральних травмах. 
I. Безпосереднi прояви травми: оглушенiсть, кома. 
II. Гострi травматичнi психiчнi розлади. 
Непсихотичнi форми: 
а) астено-невротичний синдром: 
астено-абулiчний, 
астено-депресивний, 
астено-iпохондричний. 
б) сурдомутизм; 
в) епiлептиформний (судомний) синдром.  
Гострi травматичнi психози: 
а) травматичний делiрiй; 
б) сутiнковий стан свiдомостi; 
в) Корсаковський (амнестичний) синдром; 
III.Стiйкi травматичнi розлади:

1.  
   Травматична церебрастенiя;
2.  
   Посттравматичний психопатоподiбний розвиток особистостi.
3.  
   Травматична енцефалопатiя;
4.  
   Травматична епiлепсiя;
5.  
   Травматичний паркiнсонiзм;

 
Травматичне слабоумство;

 
IV. Пiзнi травматичнi психози: 
Сутiнковi стани свiдомостi, делiрiозний синдром;  
Депресивний та манiакальний синдроми;  
Галюцiнаторно-параноїдний (шизофреноподiбний) синдром. 
Клінічна картина  
Особливостi нервово-психiчних порушень при травмах черепа залежать вiд характеру ураження, iнтенсивностi та локалiзацiї травми, вiд фактору часу i можливих ускладнень. 
У зв'язку з багатоманiтнiстю факторiв, що визначають клiнiчну картину при травмах черепа, їх симптоматика також є надзвичайно рiзноманiтною i включає психiчнi, руховi, сенсорнi, вегетативно-вазомоторнi та вестибулярнi симптоми та синдроми, локальнi ознаки ураження, а також загальноцеребральнi реакцiї. 
Сомато-неврологiчнi розлади при черепно-мозковiй травмi: 
а) загальномозковi симптоми - головний бiль, нудота, блювота, запаморочення; 
б) пiдвищення внутрiшньочерепного тиску - застiйнi явища на очному днi, посилення малюнку пальцевих вiдтискiв на рентгенограмi черепу, болiснiсть при рухах очних яблук в бiк або натисненнi на них, лікворні змiни (гiпер- i гiпотензiя, змiни вмiсту бiлка та форменних елементiв); 
в) вестибулярнi розлади - запаморочення i нудота при мерехтiннi предметiв перед очима, при читаннi, окулостатичний феномен Гуревича (нестiйкiсть у позi Ромберга при актi конвергенцiї очних яблук); 
г) розлади вегетативної iнервацiї – дифузний дермографiзм, гiпергiдроз при психiчному перенапруженнi, лабiльнiсть судинних реакцiй i пульсу; 
д) неврологiчнi симптоми, що вказують на органiчне ураження ЦНС.

Психiчнi розлади, що виникають пiсля черепно-мозкового  ураження, можна роздiлити згiдно трьох перiодiв перебiгу хвороби. 
У початковому i гострому перiодах неврологiчнi та психiчнi розлади є досить рiзноманiтними. 
Не дивлячись на ряд спiльних для закритих i вiдкритих черепно-мозкових травм особливостей, їх клiнiчнi прояви у початковому та гострому перiодах необхiдно розглядати окремо. Однак у перiодi вiддалених наслiдкiв (третiй перiод) вiдмiнностi обумовленi механiзмом травми нiвелюються настiльки, що змiни особистостi та психiчнi розлади хворих, якi перенесли черепно-мозкову травму, належить диференцiювати вже не за механiзмом виникнення, а згiдно тяжкостi ураження. 
I. Початковий перiод черепно-мозкової травми.Настає безпосередньо пiсля травми і у 94-95% випадкiв супроводжується миттєвим затьмаренням свiдомостi iнтенсивнiсть якого може коливатись вiд легкої i нетривалої обнубiляцiї до глибокої коми.Переважно у хворих з тяжкою закритою травмою черепа i головного мозку спостергається тяжкий ступiнь оглушення свiдомостi, який виникає або одразу, або як перехiдний етап iз сопору чи коми протягом першої доби.Глибока втрата свiдомостi, протрагований перехiд до ясної свiдомостi зi змiнами рiзних ступенiв оглушення i тривалим iснуванням легких його форм, а також виникнення на цьому тлі станiв перiодичного збудження зазвичай свiдчить про тяжкiсть травми.

80Психічні розлади при судинних захворюваннях головного мозку та їх судово-психіатрична оцінка

Судинні захворювання головного мозку є наслідком  загального захворювання судинної системи. У судово-психіатричній клініці  судинні захворювання представлені атеросклерозом і гіпертонічною хворобою.Атеросклероз - це самостійне загальне захворювання із хронічним плином, що виникає переважно в осіб літнього віку (50-55 років), хоча можливо його поява й у більше молодому віці.Відповідно до існуючої класифікації в клініці мозкового атеросклерозу розрізняють три стадії захворювання, які мають певні психопатологічні особливості.Ранньої стадії мозкового атеросклерозу властива неврозоподобная симптоматика, що проявляється зниженням працездатності, підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, слізливістю. У цих хворих відзначається легке зниження пам'яті на поточні події, неуважність, истощаемость при психічній напрузі, а також поганий сон або сонливість, головні болі, запаморочення. Іноді в цей період виявляються більш-менш виражені коливання настрою з перевагою депресивних компонентів. 
У другій стадії мозкового атеросклерозу у всіх хворих виявляються органічні неврологічні симптоми, вестибулярні порушення, патологія з боку посудин очного дна, ознаки загального й коронарного атеросклерозу. Нерідко виникають эпилептиформные припадки. 
Плин захворювання в другій стадії, як правило, зберігає повільно прогредиентную форму, однак у деяких випадках виникають ознаки гострої недостатності мозкового кровообігу. Після церебральних судинних кризів і інсультів (крововиливів у мозок) нерідко розвивається постапоплектическое слабоумство. Однак слід зазначити відсутність чіткого паралелізму між виразністю неврологічних і афатических (мовних) розладів у постинсультном стані й глибиною психічних змін, що наступили. 
Третя стадія мозкового атеросклерозу характеризується прогресуючим наростанням недостатності кровопостачання мозку й проявляється більше глибокими психопатологічними порушеннями.Психічні порушення гострого періоду характеризуються появою запаморочень, нудоти, відчуттям головних болів, що розпирають, нетвердою ходою. У цей період має місце порушення свідомості різної глибини й тривалості з виявленням неврологічної симптоматики у вигляді паралічів і парезів, порушень мови (афазії). У ряді випадків, залежно від локалізації крововиливу, після минования гострого періоду психічні й неврологічні порушення можуть згладжуватися.Загальною закономірністю психогенних станів, що виникають на тлі церебрального атеросклерозу, є сполучення й переплетення «органічного» і «психогенного» кола симптомів. Причому органічна симптоматика відрізняється значною стійкістю, а реактивна - піддана коливанням, пов'язаним зі змінами ситуації. Відзначаються кращі форми реагування - депресивні й параноидные стану. У структурі реактивно-маревних синдромів більша роль належить помилковим спогадам з перевагою ідей переслідування, збитку, ревнощів, а також «дрібний масштаб» змісту маревних побудов. 
У клініці церебрального атеросклерозу спостерігаються також психози. Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають психози з галлюцинаторно-параноидными й депрессивно-параноидными синдромами.Гіпертонічна хвороба вперше була описана наприкінці минулого сторіччя й тривалий час розглядалася як один із проявів атеросклерозу. У цей час вона практикується як самостійне захворювання.При гіпертонічній хворобі психічні порушення можуть бути як минущими, так і стійкими. У плині її умовно виявляють дві стадії: функціональну й склеротичну.Функціональна стадія гіпертонічної хвороби характеризується виникненням неврастенічних симпотомокомплексов і сполученням їх з неглибокими проявами астенії. У цій стадії відзначають підвищену стомлюваність, дратівливість, ранимость, сензитивность, непевність у своїх діях, не властиву раніше сором'язливість, боязкість. Емоційні реакції здобувають депресивний відтінок, іноді з елементами тривоги й ажитації. Періодично виникають головні болі, що локалізуються переважно в потиличній області, запаморочення з нудотою, відчуттям «нудоти» і розладу сну. Після переутомлений і емоційної напруги з'являється безсоння, або сон стає поверхневим з відчуттям почуття розбитості по ранках. Удень нерідко відзначається сонливість, швидка стомлюваність, шум у вухах. У деяких випадках знижується пам'ять, в основному, на поточні події з відновленням гарного самопочуття й інтелектуальних здатностей після відпочинку. Функціональна стадія гіпертонічної хвороби супроводжується рядом соматичних розладів, до числа яких ставляться транзиторное підвищення артеріального тиску, нестійкість його, періодично виникаючі неприємні відчуття в області серця, поколювання, легені стенокардические напади.У другий (склеротичної) стадії гіпертонічної хвороби високі цифри артеріального тиску стають постійними, тиск, маючи похилість до коливань, звичайно не знижується до нормальних цифр. У цій стадії мають місце анатомічні зміни в артеріях (дрібних посудинах) мозку. Надалі захворювання протікає по закономірностях, властивим атеросклерозу головного мозку.Судово-психіатрична оцінка. У судово-психіатричній практиці судинні захворювання головного мозку зустрічаються нерідко, і їхня експертна оцінка викликає в ряді випадків значні труднощі.Протиправні дії, чинені хворими з гіпертонічною хворобою й початковими ознаками мозкового атеросклерозу, не відрізняються від таких, чинених психічно здоровими особамиНебезпечні дії хворих з наявністю в клінічній картині галлюцинаторно-бредовых синдромів, станів потьмареної свідомості, а також хворих з атеросклеротическим слабоумством мають деяку специфіку. Небезпечні дії хворих з галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особливо при наявності ідей ревнощів) бувають спрямовані на конкретних осіб і характеризуються жорстокістю, завершенностью агресивних актів. На противагу цьому вчинки, зроблені в стані порушеної свідомості, проявляються безмотивними, нецілеспрямованими діями з наступному послу виходу із психотического стану реакціями розгубленості.

86.Олігофренії,  їх клінічні ознаки та судово-психіатрична  оцінка 

Олігофренії (з грецької - слабоумство) - це група вроджених або набутих у ранньому віці (до 3 років) хворобливих станів психіки, що характеризуються загальними клінічними ознаками, котрі дозволяють розглядати їх у практичній експертній роботі як єдину клінічну форму.Олігофренії поєднує загальна психічна неповноцінність, що виявляється не тільки в недорозвиненості інтелекту і мислення, а й усіх інших психічних функцій: сприйняття, пам'яті, уваги, мови, локомоторних особливостей, емоційно-вольової сфери. Ступінь виразності вродженого слабоумства може бути дуже різним. Від інших форм недоумства олігофренія відрізняється тим, що вона є не зниженням інтелекту й інших функцій психіки, як це буває при інших психічних захворюваннях, а їх первинним недорозвитком.Неправомірне зіставлення недорозвиненості олігофренів із психічною незрілістю дітей тієї чи іншої вікової групи, тому що мова йде про загальну психічну неповноцінність у зв'язку з хворобою. В олігофренів страждають якраз ті функції психіки, які мали би забезпечити їх нормальний розвиток.Олігофренії спричиняють неправильне формування або раннє ураження головного мозку. Це може бути зумовлено спадковістю (неповноцінність статевих клітин у батьків, що теж можуть бути хворими на олігофренію, або й у здорових батьків, унаслідок дії інтоксикацій, опромінення та ін.). Різні шкідливі впливи на плід на ранній стадії розвитку теж можуть призвести до розвитку олігофренії, наприклад, алкоголізм, наркоманія матері тощо. Приблизно у третині випадків олігофреній причини з'ясувати не вдається.Розповсюдженість олігофреній у статистичних даних різних регіонів дуже коливається (від 0,2% до 5% і більше). Суттєва строкатість характеристик розповсюдженості олігофреній серед населення має своє пояснення через об'єктивні причини. Це, наприклад, вплив такого фактора, як різна ступінь вираженості розумового недорозвитку. Якщо тяжкі форми з успіхом розпізнають навіть неспеціалісти, то хворі на олігофренію легкого ступеня, зокрема пограничні з психічною нормою, можуть ніколи не потрапити під нагляд, а отже, й на облік у психіатра. Іноді дуже складно визначити, чи є певна розумова відсталість олігофренією, чи це результат несприятливих умов розвитку і навчання в ранньому дитинстві (т. зв. педагогічна занедбаність). Хворі на олігофренію можуть бути не виявленими і не потрапити на облік, якщо до них не були пред'явлені вимоги з освіти або якої-небудь праці, для чого є необхідним засвоєння відносно складних знань (різниця між рівнем урбанізації, між містами та віддаленими сільськими місцевостями). 
Клінічні форми олігофреній. У практиці давно склалася класифікація, що базується на основній клінічній ознаці олігофреній - розумовій недорозвиненості. Для визначення ступеня розумової недостатності в кількісному виразі у нас і за кордоном застосовується інтелектуальний коефіцієнт - IQ. Градація за ступенем виразності вродженого слабоумства дозволяє всі варіанти олігофренів розділити на 3 групи: ідіотію (ІQ=20), імбецильність (ІQ=20-50), дебільність (ІQ=50-70). Необхідно пам'ятати про певну умовність такої градації, про наявність проміжних станів, особливо при практичній оцінці ідіотії і дебільності різного ступеня вираженості. У деяких випадках буває важко віддиференціювати легку імбецильність від тяжкої дебільності або легку дебільність від проявів низької інтелектуальної норми. В практиці судово-психіатричної експертизи це набуває особливого значення при визначенні осудності-неосудності чи дієздатності-недієздатності. 
Соматичні ознаки олігофренії найчастіше виявляються у вадах розвитку. Іноді вони настільки типові, що на їх основі ставиться діагноз ще до того, як виявлено психічний недорозвиток (наприклад, мікроцефалія - зменшені розміри голови; хвороба Дауна, коли виразний характерний зовнішній вигляд).Ідіотія - найбільш глибоке вроджене слабоумство. При цій формі олігофренії майже повністю відсутня мова й інші психічні функції. Ознаки ураження головного мозку (різко збільшена чи зменшена голова й інші спотворення як результат патології внутрішньоутробного розвитку) при ідіотії звичайно виявляються одразу ж після родів. Через велику патологію мозку життя ідіотів рідко триває до 20 років, вони не можуть оволодіти навіть елементарними життєвими навичками. При ідіотії вкрай послаблені або спотворені реакції на навколишній світ. Сприйняття слабо диференційоване, фіксація уваги неможлива; ідіоти фактично не можуть навчатися. Їхні рухи погано координовані, виконання планомірних актів практично неможливе. Вони не можуть самостійно пересуватись, їх не вдається привчити до дотримання елементарної гігієни. Навіть досягаючи підліткового та юнацького віку, хворі виразною мовою так і не оволодівають; вони не розуміють змісту зверненої до них мови, хоч іноді правильно починають реагувати на інтонацію. Хворі або залишаються нерухомими, або протягом багатьох годин виконують стереотипні рухи (розгойдуються, смокчуть пальці, плещуть у долоні тощо), при цьому вираз обличчя залишається тупим, рот відкритим. Іноді цей стан змінюється спонтанним збудженням. Під час такого безмотивного збудження хворі можуть хаотичними рухами нанести тілесні пошкодження особам, які здійснюють нагляд за ними. Однак, зважаючи на виразну наявність психічної хвороби, стосовно ідіотів кримінальні справи ніколи не порушуються і в судово-психіатричній практиці не зустрічаються. Хворі залишаються повністю безпомічними, не усвідомлюють своєї неповноцінності і потребують постійного догляду.Імбецильність - менш глибока ступінь вродженого слабоумства. Серед інших форм олігофренії вона зустрічається до 10%. На відміну від ідіотів, імбецили можуть виявляти елементарні, але все таки диференційовані і різноманітні реакції на навколишнє середовище. Вони можуть орієнтуватися в уже опанованій ними ситуації, однак зовсім розгублюються в новій ситуації. Мова при імбецильності примітивна, аграмтична, невиразна, хоч словниковий запас хворих іноді досягає 200-300 слів; вони можуть вживати нескладні фрази та розуміти їх. Їм доступні елементарні узагальнення, вони володіють деякими відомостями в межах простих побутових знань, здатні орієнтуватись у нескладних питаннях побутової обстановки. Однак утворення абстрактних понять їм недоступне, логічні операції здійснюються на дуже низькому рівні, мислення надто конкретне, тугорухоме. Логічна пам'ять при імбецильності відсутня, але механічна пам'ять може бути задовільною, що сприяє засвоєнню деяких елементарних знань і навичок, які правильно, хоч і стереотипно, використовуються в звичній ситуації. У випадках менш тяжкої імбецильності, не дивлячись на низький розвиток інтелекту, безпосередні емоційні реакції можуть бути відносно розвиненими. Це дозволяє навіть встановлювати певні індивідуальні характерологічні відмінності. Відзначається і розвиток ознак особистісного самоусвідомлення, емоційно диференційоване ставлення до оточуючих. Багато імбецилів надзвичайно прив'язані до близьких, можуть співчувати іншим людям, охоче намагаються наслідувати добрим прикладам. Загалом же імбецилів характеризує збідненість, одноманітність емоцій, відсутність ініціативи, здатності до самостійної організації своєї поведінки. 
Хворі на імбецильність підвищено навіювані, схильні до сліпого наслідування, нерідко в них відбувається сексуальне перезбудження. Все це може зумовити вчинки, які формально відповідають кримінально карним: підпали, крадіжки, нанесення тілесних ушкоджень, відкрите оголення статевих органів і маніпулювання ними та навіть зґвалтування. Однак усі ці дії характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості і, тим більше, розуміння протиправності. В рідкісних випадках, коли з міркувань юридичного порядку (наприклад, для оформлення закриття справи, пов'язаної зі знищенням матеріальних цінностей у результаті підпалу) проводиться судово-психіатрична експертиза, олігофрени завжди визнаються неосудними. Вони також не можуть бути дієздатними, над ними завжди встановлюється опіка. 
Дебільність - найлегша і найрозповсюдженіша форма олігофренії. Для судової психіатрії вона має особливе значення. Це пояснюється тим, що серед інших форм олігофренії по суті лише хворі на дебільність становлять значну частину направлених на судово-психіатричну експертизу. 
Виразність психічного недорозвитку при дебільності може бути різною: від тяжкої, близької до імбецильності до легкої, що межує з практичною нормою, тобто рівнем психічно здорових осіб із низьким інтелектом. Це визначає велику неоднорідність клінічних проявів, різний темп психічного розвитку і різний рівень (ступінь) виразності психічного дефекту, котрий спостерігається у хворих із надбанням життєвого досвіду. В цьому сенсі прийнято розрізняти глибоку, помірно виражену та легку дебільність. 
Чим більше виражена дебільність, тим раніше вона виявляється. При глибшому ступені хвороби відставання у психічному розвитку виявляється вже в ранньому дитинстві. Характерною є зовнішність (непропорційна тілобудова, погана координація рухів, дурнуватий вираз обличчя); хворі пізно (після 3-5 років) починають ходити і розмовляти, їх мова часто залишається недорозвиненою, вони недотепні, не вловлюють змісту найпростіших дитячих розваг, відсутня дитяча допитливість. Темп психічного розвитку в таких хворих низький, їм рідко вдається закінчити навіть допоміжну школу. Хворі залишаються безпомічними і потребують постійного догляду.Легша (помірна) дебільність виявляється дещо пізніше. Такі хворі ходять до школи, але з самого початку виявляють нездатність повноцінно усвідомити навіть відносно легкий навчальний матеріал, будь-які звичайні педагогічні зусилля покращити успішність не мають успіху. Як правило, після 2-4-го класу цих хворих переводять у спеціальні школи або інтернати для розумово відсталих дітей. Там за допомогою спеціальних методів навчання хворі навіть із середнім (помірно вираженим) ступенем дебільності набувають навичок читання, рахування, письма, а дехто - навіть більш складного пізнання. В процесі навчання чітко виявляється слабкість абстрактного мислення. Хворі встановлюють різницю між предметами та явищами лише за зовнішніми ознаками, не здатні передати прихований зміст прислів'їв і метафор. Осмислювання та логічне запам'ятовування підмінюється механічним завчанням, сліпим наслідуванням. Відзначається слабкість активної цілеспрямованої уваги: вона тяжко привертається, погано фіксується, легко розсіюється. Переважає пасивна увага з бездумною реєстрацією навколишнього. Мова відзначається збідненим запасом слів; відомі слова вживаються в елементарних зв'язках, узагальнення значень слів малодоступне. Характерні неправильні за змістом вживання слова, переважають мовні штампи, та короткі, примітивно побудовані фрази. У допоміжних школах хворі нерідко одержують прості виробничі навички (як правило спеціальності, що вимагають механічної стереотипної праці) та надалі працюють або в трудових майстернях психіатричних установ, або навіть за отриманим фахом на загальних умовах. Однак після закінчення допоміжної школи дебільні особи явно вирізняються бідним запасом знань, вузьким колом інтересів, відсутністю ініціативи та самостійності, уповільненістю й інертністю психічних процесів. Основна складність для цих хворих - пристосування до нових незвичних ситуацій, коли встановлені схеми-шаблони поведінки вже недостатні, не підходять і стають необхідними не тільки осмислення, а й елементи творчого підходу до розв'язання завдань і труднощів, які виникли.Хворі з найменшою вираженістю слабоумства (легкий ступінь дебільності) виявляються пізніше за інших, у зв'язку зі зміною звичного для них життєвого стереотипу. Багатьом із них все таки вдається закінчити дев'ятирічну загальноосвітню школу чи навіть ПТУ. Дебільність у цих випадках, звичайно, виявляється при намаганні продовжити освіту, під час проходження медичних комісій (найчастіше в зв'язку з призовним віком), в перші тижні служби в армії, на новому місці роботи, а також при судово-психіатричному обстеженні. У таких дебільних осіб часто непогано розвинена мова, їх поведінка практично адекватна і самостійна, якщо порівнювати з глибшою олігофренією; добра здатність наслідувати і механічна пам'ять певною мірою маскують слабкість мислення.Тільки ретельніше дослідження спеціальними методами виявляє у хворих при легкому ступені дебільності недостатність абстрактного мислення, переважання конкретних асоціацій. Абстрактні поняття в них пов'язані не стільки з певним змістом, скільки зі словесним запозиченням, наслідуванням. Перехід від простих до складніших узагальнень (від конкретних до абстрактних) для них є утрудненим. Вищий рівень узагальнення, пов'язаний із переходом від чуттєвого пізнання до абстрактного мислення, навіть при легкій дебільності є неможливим. 
Не дивлячись на загальну ознаку олігофренії - недорозвиненість психіки загалом, особи, котрі страждають на дебільність, мають свою індивідуальність як за характерологічними особливостями, так і за соціальними, що, на відміну від імбецильності і тим більше від ідіотії, дозволяє говорити про особистісні особливості хворих. Ці особливості спостерігаються в різних ступенях виразності між двома основними варіантами: з одного боку, крайньою розгальмованістю, рухливістю, збудженістю, настирливістю, конфліктністю, гіперсексуальністю хворих, а з іншого - постійною загальмованістю, в'ялістю, апатичністю, байдужістю до всього навколишнього. Часто всі прояви виражені помірно, в деяких випадках характерологічні особливості дебільних осіб нагадують окремі варіанти патології характеру при психопатіях, а іноді вони виразні настільки дисгармонійно, що можна говорити про емоційно-вольові порушення, які досягають рівня хворобливих розладів. 
Особливою рисою емоційної сфери дебільних осіб при всіх характерологічних варіантах є недостатність вищих емоцій, що проявляється у хворих за відсутності природної для здорової людини потреби пізнати навколишнє середовище: в них є цікавість, але немає потягу до пізнання. Загальна особливість вольової сфери -поєднання слабкості ініціативи з імпульсивністю поведінки, підвищеної навіюваності, схильності до наслідування зі впертістю. При всій слабкості витримки та низькій здатності стримувати свої потяги, недостатності цілісного обмірковування своїх вчинків і підвищеній навіюваності хворі з легким ступенем дебільності можуть достатньо корегувати свою поведінку залежно від зміни ситуації та передбачати наслідки своїх вчинків. 
Особистісні особливості хворих на дебільність унаслідок їх підвищеної навіюваності і схильності до наслідування значно більше, ніж у здорових, визначаються особливостями соціально-психологічного клімату, в якому проходить їхнє життя. На одному і тому ж рівні психічного недорозвитку дебільні особи можуть бути доброзичливими до оточуючих, відданими, улесливими, старанними до роботи, що не потребує ініціативи, самостійності, швидких реакцій, переключення на незнайомі операції. Такі хворі навіть обзаводяться власними сім'ями, бувають дбайливими в подружньому житті та батьківстві. Хоч, як правило, розумово відсталі схильні до підвищеної самооцінки, тим не менше багато хто з них усвідомлює свою недолугість, переживає через це, намагається приховувати свою хворобу чи якось компенсувати її. З іншого боку, якщо особистість, що страждальців на дебільність формується в несприятливих умовах, то соціально-педагогічна занедбаність не тільки сприяє ще більшій затримці психічного розвитку, а й призводить до утворення антисоціальних тенденцій: негативного ставлення до праці, до загальноприйнятих норм поведінки. Такі хворі легко пристають до осіб із делінквентною поведінкою, рано починають курити, вживати алкоголь, наркотики, скоювати крадіжки й інші протиправні вчинки.В основі олігофренії є стала неповноцінність головного мозку, що спостерігається з народження чи з перших років життя, тому при олігофреніях не існує тієї динаміки, яка характерна при процесуальних захворюваннях (наприклад, шизофренії), коли можна говорити про початок захворювання, його розвиток, зміну синдромів і вихід у видужання або в кінцевий стан. В олігофренів можуть відбуватися тимчасові погіршання психічного стану через неповноцінність мозку, що, зазвичай, виявляється в сильних головних болях, розладах настрою (дисфоріях). Через цю ж причину в них підвищена чутливість до різних інтоксикацій (алкоголю, наркотиків, інфекцій), що може бути в основі легкості виникнення короткочасних психотичних станів; останні можуть бути з галюцинаціями, афектом страху, психомоторним збудженням. Динаміка при олігофреніях іноді проявляється і в тому, що під впливом несприятливих факторів у цих хворих може відбутися декомпенсація - тимчасові або більш стійкі погіршання психічного стану. Короткочасне, але таке, що може привернути до себе увагу, поглиблення інтелектуальної недостатності може спостерігатися під впливом сильного афекту страху, переляку у психотравмуючій ситуації. Такі хворі протягом кількох днів (іноді кількох годин) справляють враження глибоко слабоумних (до ступеня тяжкої імбецильності), тоді як у звичайному стані є неглибокими дебілами. В суб'єктивно складних психотравмуючих ситуаціях у хворих на олігофренію нерідко трапляються стани гострої розгубленості. Своєрідною патологічною реакцією у страждальців на олігофренію буває реакція суму за домівкою (ностальгія), що виникає при зміні звичного життєвого стереотипу. Остання характеризується наростаючим відчуттям нуді, суму і тривоги, внутрішнім неспокоєм, недостатньо чітким і диференційованим сприйняттям того, що відбувається, суб'єктивним прагненням до розрядки. Однак бажання покинути нову обстановку, піти додому позбавлене продуктивних планів реалізації. Так, наприклад, один із хворих, потрапивши на віддалений від дому призовний пункт, несподівано вийшов зі строю і зі словами "хочу додому, до мами", не звертаючи уваги на оточуючих, побіг, хоча дороги додому не знав. У деяких дебілів після арешту виникають інші тимчасові хворобливі стани: реактивні психози катотоноподібні стани, істеричні реакції, пуерилізм (дитяча поведінка), тривожно-депресивний стан. 
 
90.Психопатії, їх класифікація, судово-психіатрична оцінка Під психопатіями або розладами особистості розуміють стійкі аномалії особи, що характеризуються дисгармонією емоційно-вольової сфери та своєрідним, переважно афективним мисленням. Психопатичні особливості проявляються в дитинстві або юності і без значних змін зберігаються протягом усього життя. Вони охоплюють всю особу, визначають її структуру і, звичайно, перешкоджають повноцінному пристосуванню особи до навколишнього середовища, ускладнюють її адаптацію.Психопатія - це незвичайний, аномальний характер. Існують три основних погляди на це питання. Згідно з першим, психопатію вважають вродженим стражданням. Відповідно до другого, спотворення характеру формуються протягом життя людини під впливом несприятливих факторів мікросередовища й умов виховання. Прихильники третього розглядають походження психопатій як результат взаємодії вроджених і діючих у ранні роки розвитку особи факторівЗа клінічними особливостями, з урахуванням найбільш виразних аномальних рис характеру, виокремлюють кілька варіантів психопатій: збудливого типу (кола); істеричного типу; паранояльного типу; гальмівні; шизоїдного типу; нестійкі або т. зв. (мозаїчні).Психопатії збудливого типу. Підвищена дратівливість, збудливість у поєднанні з експлозивністю (вибуховістю), через що існує назва "психопатії експлозивного типу", переважання злобності в коливаннях настрою, мстивість, в'язкість афективних реакцій, схильність до бурхливих проявів афекту у відповідь на часто незначні причини - ось головні характерологічні ознаки, що проходять через все життя таких психопатичних осіб. Це здебільшого постійно нічим невдоволені люди, котрі шукають зачепок для прискіпувань. Психопатії істеричного типу. Головною особливістю істеричних психопатичних осіб є бажання будь-що привернути до себе увагу оточуючих, тому їхня поведінка характеризується демонстративністю, театральністю, позбавлена простоти і природності. Їм необхідно бути в центрі уваги, щоби про них говорили, ними захоплювалися, і задля досягнення цього хворі не гребують жодними засобами. Для них є характерними часті зміни настрою, швидкі коливання симпатій та антипатій, Психопатії паранояльного типу. При паранояльних психопатіях головними патохарактерологічними проявами є особлива схильність до надцінних утворень, поєднаних із малою гнучкістю психіки, підозрілістю і, зазвичай, підвищеною самооцінкою. Виразні надцінні ідеї, а також перші паранояльні ідеї та реакції з'являються у цих хворих лише близько 20-25-річного віку. Однак і в більш ранньому віці виявляються патохарактерологічні реакції, які вказують на їх особливість і своєрідність. З дитинства їм властиві однобічні захоплення, які поєднуються з впертістю, прямолінійністю. Переоцінка своїх здібностей виявляється в тенденції до лідерства, самоствердження. Такі особи надзвичайно чутливі до ігнорування їхньої думки, схильні до перебільшування значення розходжень у поглядах, вкрай образливі та злопам'ятні. Їх егоїзм, безкомпромісність, бажання в кожній ситуації вчиняти по-своєму, безапеляційна категоричність міркувань, як правило, заважають підтримувати рівні стосунки в колективах і сім'ї.Гальмівні психопатії. Патологічні особи, в структурі яких провідне місце займають астенічні та психастенічні патохарактерологічні прояви, об'єднують у цю групу психопатій. Основою для цього є гальмівний, пасивний характер реакцій на різні психотравмуючі події.Постійні якості цих осіб - подразлива слабкість, спалахи афекту при будь-яких напруженнях, непосильних для них. Характерним є дещо пригнічений фон настрою з легко виникаючою тривожністю, невпевненістю в собі при стиканні навіть із незначними труднощами.  
Психопатія шизоїдного типу. В осіб на це захворювання поряд із вразливістю, несміливістю, інерцією в життєвих колізіях відзначаються такі особливості, як уникання спілкування, інтравертованість, схильність до внутрішньої переробки своїх переживань, ускладнення контактів з особами найближчого оточення, схильність до фантазування на далекі від реальності теми, холодність до близьких, чопорність і дивакуватість у поведінці. Проявляється також відсутність почуття гумору, надлишкова серйозність або сентиментальність, мрійливість. Вони виявляють схильність до самоаналізу, рефлексії, нерідко - високий освітній ценз, добру здатність до навчання при слабкій моторній вмілості. Їхні професії та захоплення відносяться переважно до галузі літератури, мистецтва, музики, теоретичних розділів науки. Захоплення нерідко "нестандартні", з прагненням до незвичайного (авангардистське мистецтво, поп-музика, екстрасенси, уфологія тощо). Разом із тим їхні захоплення не мають характеру відірваності від зовнішнього світу і дуже розповсюджені в мікрогрупах, в яких обертаються ці особи. Вони часто міняють професію, роботу, місце проживання, причому ці зміни мотивуються пошуками цікавіших занять "для душі", "романтичних", "незвичайних" місць проживання. Всі ці пошуки спрямовані на максимальне самозадоволення без прагнення матеріального успіху або слави. Такими ж нерівними складаються в них і сімейні відносини внаслідок непорозумінь і відсутності спільних інтересів. 
Судово-психіатрична оцінка психопатій. Психопатичні особи, котрі скоюють правопорушення в стані компенсації, а таких абсолютна більшість, визнаються осудними. Ця загальновизнана точка зору обумовлена уявленнями про психопатію як аномалію особи, а не хворобу в сенсі медичного критерію (ст. 12 ККУ) та свідомості їх вчинків, тобто відсутності ознак юридичного критерію неосудності. 
Зрив компенсаторних механізмів - декомпенсація проходить в умовах суб'єктивно значущої для особи психотравмуючої ситуації. Як правило, в цих випадках виникають психопатичні реакції різної клінічної структури. Залежно від того, облігатні чи факультативні риси особи піддалися зриву, спостерігаються неодинакові рівні порушення соціальної адаптації та різні ступені психопатичної декомпенсації. Реакції без грубих ознак втрати компенсаторних можливостей, з загостренням переважно облігатних сторін особи (однозначні типу психопатій) повинні розглядатися як такі, котрі не тягнуть зa cобою неосудності, не дивлячись нa те, що при них можуть спостерігатись афективна логіка і психопатична мотивація. Обґрунтуванням осудності тут слугує відсутність тотальності психопатичних порушень, достатня збереженість соціальної адаптації до правопорушення. Психопатичний склад особи робить ці реакції лише більш виразними, гострими.Невідповідальність при неоднозначних реакціях зумовлена вкрай перекрученою емоційністю з неадекватністю наявній причині, незвичайною злобністю, жорстокістю на фоні дисфоричного чи депресивного настрою. Ці ознаки бувають помітними ще до делікту, соціальна адаптація виявляється зміненою. Єдиною ознакою, що призводить до неосудності, тут є порушення критичного ставлення до своїх вчинків, діянь "всупереч очікуванням". Це тягне за собою порушення здатності керувати власними діями та розуміти їх. Порівняна короткочасність цих дій та реакцій, їхній зв'язок із зовнішніми приводами дає право прирівнювати їх до тимчасових хворобливих розладів психічної діяльності (ст. 19 ККУ).Для психопатичного розвитку "глибокої психопатії" характерні довготривалий стан крайньої загостреності всіх особливостей, зміна мотиваційної сфери. Ці явища супроводжуються втратою або значним зниженням соціальної адаптації. Сукупність вказаних ознак і зумовлює визнання таких хворих неосудними за ознаками "інших хворобливих станів" (ст. 19 ККУ).Судово-психіатрична оцінка патологічного паранояльного розвитку різна, залежно від етапу і психопатологічного змісту синдрому. Наявність домінуючих ідей як утворень, що лежать в основі психологічних переживань, що являють собою афективно-забарвлені думки та уявлення, не змінюють якісну структуру особи і не порушують грубо соціальну адаптацію, потрібно розцінювати як стани, котрі не виключають осудності. 
Хворобливий психотичний характер синдрому паранояльних ідей - якісно нове утворення в клініці психопатій. Довготривалість і стійкість таких ідей надає право прирівнювати їх до хронічних психічних захворювань медичного критерію, тому що ознаки маячного стану перешкоджають можливості розуміти свої дії та керувати ними, і це дозволяє оцінювати таких осіб як неосудних.