Звіт по практиці

75Види, прояви та діагностика шизофренії.

Шизофренічні  розлади загалом характеризуються розладами мислення і сприйняття, неадекватним чи зниженим афектом. Порушення мислення виникають тоді, коли незначні ознаки предметів чи явищ, які зазвичай приглушені у людини при нормальній цілеспрямованій психічній діяльності, у хворих починають переважати і замінюють адекватніші у конкретній ситуації. При цьому мислення хворого стає нечітким, переривчастим і невиразним, з відчуттям переривання думок чи їх відібранням. Початок захворювання може бути гострим з вираженими порушеннями поведінки або поступовим з наростаючим розвитком хворобливих явищ. Перебіг захворювання (безперервний, приступоподібний, періодичний) супроводжується змінами особистості, наростанням специфічного шизофренічного дефекту, різноманіттям симптомів і синдромів. 
Хоча чітких симптомів при шизофренії не існує, для практичних цілей доцільно поділити їх на групи, які часто поєднуються і стають важливими для діагностики цього захворювання:

1. відлуння думок, вкладання чи відбирання, відкритість думок;
2. маячення впливу з пасивністю рухів тіла, кінцівок, думок і відчуттів; маячне сприйняття довкілля;
3. слухові галюцинації, які коментують поведінку хворого, обговорюють його і можуть виходити з будь-якої частини його тіла;
4. стійкі маячні ідеї, такі як ідентифікація себе з релігійними чи політичними постатями, заяви про надлюдські здібності (наприклад, про можливість керувати погодою чи про спілкування з інопланетянами);
5. постійні галюцинації будь-якого сенсорного поля (смакового, нюхового, зорового, тактильного, вісцерального), які супроводжуються нестійкими, несформованими маячними чи надцінними ідеями без чіткого емоційного змісту, що можуть з'являтися щодня протягом тижнів чи навіть місяців;
6. переривання розумових процесів чи поява думок, які втручаються у роздуми хворих і можуть призвести до розірваності та непослідовності вимови чи появи неологізмів;
7. кататонічні розлади (збудження, застигання, закляклість, воскова гнучкість, негативізм, мутизм, ступор);
8. "негативні" симптоми (виражена апатія, бідність мови, зглад-женість чи неадекватність емоційних реакцій, соціальна відгородже-ність, зниження соціальної продуктивності);
9. значна зміна поведінки, що виявляється як втрата інтересів, не-цілеспрямованість, бездіяльність, самозаглибленість, соціальна аути-зація.

Типовою вимогою  для діагностики шизофренії є  наявність у особи як мінімум одного чіткого симптому чи двох менш виразних симптомів, що належать до груп 1-4, або двох симптомів, що належать до груп 5-9, які повинні тривати щонайменше місяць. 
Провісники захворювання можуть передувати гострому психотич-ному епізоду протягом тижнів чи навіть місяців. До таких симптомів (провісників) належать втрата інтересу до роботи, соціальної діяльності, власної зовнішності, гігієнічних звичок. Ці симптоми можуть поєднуватися з тривогою, страхом, легким ступенем депресії. На початку захворювання часто спостерігаються неврозоподібні розлади, невиразні скарги соматичного характеру, почуття втоми, немотивовані зміни настрою, що виникають без об'єктивних причин. Повільний розвиток хвороби дає змогу хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Наявність таких симптомів, як збудливість, дратівливість, злостивість, брутальність, нестійкість настрою, схильність до дисфо-рій, навіюваність, які поєднуються з емоційним і вольовим зниженням, створюють сприятливе підґрунтя для здійснення різних антисоціальних дій. Криміногенність таких хворих посилюється вживанням алкогольних напоїв і наркотичних засобів. 
 
Попри різноманіття симптомів і синдромів шизофренії, це захворювання можна поділити на такі форми: параноїдну, гебефренічну, кататонічну. 
Клінічна картина параноїдної шизофренії характеризується порівняно стабільним параноїдним маяченням, що найчастіше супроводжується розладами сприйняття (слуховими галюцинаціями). 
Структура параноїдних синдромів може складатися з таких симптомів:

• маячні ідеї переслідування, відносин і значення; маячні ідеї високого походження, особливого призначення, тілесних змін чи ревнощів;
• слухові галюцинації загрозливого чи імперативного характеру (можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко є основним симптомом);
• нюхові чи смакові галюцинації, сексуальні чи інші тілесні відчуття.

Крім того, на гострих стадіях захворювання можуть виявлятись розлади мислення, певна емоційна неадекватність і розлади настрою, зокрема дратівливість, раптовий гнів, страхи, підозрілість. 
Гебефренічна шизофренія — це форма захворювання, коли явно виражені емоційні зміни: неглибокий і неадекватний афект, що супроводжується хихиканням, самовдоволенням, самопоглиненою посмішкою, величними манерами, кривлянням, витівками, іпохондричними скаргами і постійним повторюванням висловлювань. Крім виражених емоційних змін при цій формі шизофренії спостерігаються фрагментарні й нестійкі маячні ідеї та галюцинації, безвідповідальна і непередбачувана поведінка, дезорганізовані, переривчасті мислення і вимова, тенденція до ізоляції і безцільної поведінки, позбавленої емоційного забарвлення. Ця форма шизофренії починає виразно виявлятись у віці 15-25 років і має негативний прогноз через швидке розвинення "негативних" симптомів, спрощений афект і втрату спонукань. 
Потяг і рішучість у таких хворих втрачаються, цілі втрачені, поведінка стає безцільною і безглуздою. Поверхневе і манірне захоплення релігією, філософією та іншими різноманітними теоріями створюють труднощі для стеження за думкою хворого. 
Кататонічна шизофренія характеризується такими розладами:

• ступором (зниження реакцій на довкілля, зниження спонтанних рухів і активності) або мутизмом;
• збудженням (безцільна моторна активність, не підвладна зовнішнім стимулам);
• застигання, закляклість (добровільне прийняття і утримання неадекватної чи вигадливої пози);
• негативізмом (безглуздий опір чи рух у протилежному напрямку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу чи зрушити хворого з місця);
• ригідністю (утримання пози у відповідь на спробу змінити її);
• восковою гнучкістю (утримання частин тіла у штучно створеній позі);
• автоматичною підкореністю і персеверацією.

З невідомих причин нині кататонічна шизофренія рідко спостерігається в індустріально розвинених країнах. 
Постшизофренічна депресія виникає як наслідок перенесеної шизофренії, коли окремі шизофренічні симптоми ще зберігаються, але не домінують у клінічній картині захворювання; при цьому на перше місце висуваються різні за вираженістю депресивні стани з підвищеним суїцидальним ризиком.Резидуальна шизофренія характеризується виразними негативними шизофренічними симптомами (психомоторне уповільнення, знижена активність, емоційна згладжуваність, пасивність, відсутність ініціативи; бідність мови як за змістом, так і за кількістю слів; бідність міміки; слабка модуляції голосу, невиразність пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, який відповідав критеріям шизофренії; наявність періоду (хоча б в один рік), коли інтенсивність і частота виразних симптомів (маячення, галюцинації) були або мінімальними, або значно скороченими за наявності негативних шизофренічних симптомів; відсутність деменції чи іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії чи явищ госпіталіз-му, що пояснювало б наявність негативних порушень.Проста шизофренія виявляється поступовим прогресуючим розвитком чудернацької поведінки, нездатністю відповідати вимогам суспільства, зниженням загальної продуктивності. Маячні розлади і галюцинації можуть не спостерігатися. Для цієї форми шизофренії характерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (спрощення афекту, втрата спонукань тощо), що розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. Такі хворі стають самопоглиненими, ледачими, втрачають будь-яку мету, а при зростаючій соціальній бідності може виявитися бродяжництво. У цю групу входить також сенестопа-тична шизофренія.Шизотиповий розлад характеризується неадекватним чи стриманим афектом, хворі виглядають емоційно холодними і відчуженими; їх поведінка, зовнішній вигляд чудакуваті, ексцентричні чи дивні; хворі погано контактують з оточенням, виявляється тенденція до соціальної відгороженості; мають дивні переконання чи магічне мислення, що впливають на поведінку і стають несумісними із субкультураль-ними нормами; виникають підозрілість, чи параноїдні ідеї; нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сексуальним чи агресивним змістом; незвичайні феномени сприйняття, у тому числі соматосенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізація чи дереалізація; мислення аморфне, докладне, метафоричне, гіперде-талізоване чи стереотипне, що виявляється дивною, вигадливою мовою без вираженої переривчастості; транзиторні психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими чи іншими галюцинаціями, маячноподібними ідеями, які виникають, як правило, без зовнішньої провокації. 
Розлад має хронічний характер з коливаннями інтенсивності. Точний початок захворювання важко визначити, а перебіг має характер особистісних розладів. Найчастіше розлади зустрічаються в осіб, які генетично пов'язані із хворими на шизофренією. До цієї групи входять погранична, латентна та псевдоневротична шизофренія, а також шизотиповий особистісний розлад.

68.Примусові заходи медичного характеру.

До примусових заходів медичного характеру  належить подання амбулаторної психіатричної  допомоги, а також поміщення особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, у спеціальний лікувальний заклад з метою обов'язкового її лікування та запобігання вчиненню нею інших суспільно небезпечних діянь.Примусові заходи медичного характеру можуть бути застосовані судом до осіб: які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосудності чи обмеженої осудності, або вчинили злочин у стані осудності, але захворіли на психічну хворобу до винесення вироку або під час відбування покарання.Залежно від характеру і тяжкості захворювання, тяжкості вчиненого діяння з урахуванням ступеня небезпечності психічно хворого для самого себе або для інших осіб суд може застосовувати такі примусові заходи медичного характеру: 
амбулаторну психіатричну допомогу в примусовому порядку; 
госпіталізацію до психіатричного закладу зі звичайним наглядом; 
госпіталізацію до психіатричного закладу з посиленим наглядом 
госпіталізацію до психіатричного закладу із суворим наглядом.

Визначаючи  вид примусового заходу медичного  характеру, якийнеобхідно застосувати  до хворого, суд повинен враховувати висновок судово-психіатричної експертизи про характер психічного захворювання і заходи, що слід застосувати до хворої особи. Однак рекомендації експертів для суду не є обов'язковими, оскільки вони встановлюють тип психіатричної лікарні з огляду лише на психічний стан хворого без урахування характеру вчиненого ним діяння, що не належить до компетенції експертів-психіатрів. 
Відмінність лікувальних установ, де застосовуються різні види нагляду, полягає в умовах утримання хворих осіб. У психіатричних лікарнях, де встановлено посилений і суворий нагляд, виключається можливість вчинення психічно хворою особою нових суспільно небезпечних дій.Амбулаторна психіатрична допомога у примусовому порядку може бути застосована судом до особи, яка страждає на психічні розлади і вчинила незначне суспільно небезпечне діяння, якщо за станом психічного здоров'я ця особа не потребує госпіталізації до психіатричного закладу.Госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка за психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння потребує утримання у психіатричному закладі й лікування у примусовому порядку.Госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, не пов'язане з посяганням на життя інших осіб, і своїм психічним станом не становить загрози для суспільства, але потребує утримання у психіатричному закладі та лікування в умовах посиленого нагляду.Госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, пов'язане з посяганням на життя інших осіб, а також до психічно хворої особи, яка за психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небезпеку для суспільства і потребує утримання у психіатричному закладі та лікування в умовах суворого нагляду. 
Якщо не буде визнано за необхідне застосування до психічно хворої особи примусових заходів медичного характеру, а також у разі припинення застосування таких заходів, суд може передати хвору особу на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікарським наглядом.Застосування примусових заходів медичного характеру до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння, допускається тільки на підставі та в порядку, передбачених кримінальним законодавством України, і можливо лише в разі доведення вчинення психічно хворою особою суспільно небезпечного діяння, що містить ознаки конкретного злочину.Згідно зі ст. 92-94 КК України примусовими заходами медичного характеру вважаються заходи державного примусу, застосовані судом до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосудності або осудності, але захворіли до винесення вироку чи під час відбування покарання на душевну хворобу, що позбавляє їх можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. Ці заходи не є покаранням, не передбачають судимості й не мають на меті виправлення. Вони застосовуються для лікування і соціальної реабілітації психічно хворих, запобігання вчиненню ними нових суспільно небезпечних діянь, а також для їх власної охорони у передбачених законом випадках незалежно від бажання хворої особи, її законних представників, і змінюються та припиняються лише судом.Застосування примусових заходів медичного характеру є правом, а не обов'язком суду. Ці заходи можуть застосовуватись лише до осіб, які вчинили передбачені кримінальним законодавством діяння, що становлять значну суспільну небезпеку. Самі ж психічно хворі з урахуванням вчинених ними діянь та їх хворобливого стану є суспільно небезпечними. 
Застосовуючи до неосудного примусові заходи медичного характеру, суд не має права зазначати в ухвалі назву конкретної психіатричної лікарні, де здійснюватиметься лікування, а також його строк.Згідно із Законом України "Про психіатричну допомогу" продовження, зміна або припинення застосування примусових заходів медичного характеру здійснюються судом за заявою представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра), який надає особі відповідну психіатричну допомогу, на підставі висновку комісії лікарів-психіатрів. Особи, до яких застосовані судом примусові заходи медичного характеру, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу на шість місяців для вирішення питання про наявність підстав для звернення до суду із заявою про припинення або зміну застосування такого заходу. Якщо немає підстав для припинення або зміни застосування примусового заходу медичного характеру представник психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає особі відповідну психіатричну допомогу, направляє до суду заяву, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який містить обґрунтування про необхідність продовження застосування примусового заходу медичного характеру. У подальшому продовження застосування примусового заходу медичного характеру здійснюється кожного разу на строк щонайдовше шість місяців.Примусові заходи медичного характеру підлягають припиненню у зв'язку з видужанням особи чи такою зміною її психічного стану, що виключається можливість її суспільної небезпечності. Питання про припинення примусових заходів медичного характеру суд розглядає за поданням представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра), де утримується особа. До подання додається висновок комісії лікарів-психіатрів, яка кожні шість місяців оглядала хвору особу. 
разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через зміну психічного стану особи на краще, коли тримати цю особу в психіатричному закладі не є необхідним, суд може передати її на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікарським наглядом.У разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через видужання особи, яка вчинила злочин у стані осудності, але захворіла на психічну хворобу до винесення вироку, вона підлягає покаранню на загальних засадах, а особа, яка захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання, може підлягати подальшому відбуванню покарання. 
Примусові заходи медичного характеру не можуть застосовуватися, якщо особа, яка вчинила суспільно небезпечне діяння у стані неосудності або захворіла на душевну хворобу після вчинення злочину, до винесення ухвали видужала чи її стан змінився так істотно, що вона перестала бути суспільно небезпечною.У разі звільнення від подальшого відбування покарання засудженого, який захворів на хронічне психічне захворювання, суддя має право застосувати до нього примусові заходи медичного характеру або передати його на піклування органів охорони здоров'я. Якщо засуджений потребує застосування до нього примусових заходів медичного характеру, у постанові (ухвалі) суду має бути вказано, до якого типу лікувальної установи його слід направити.Примусовий захід медичного характеру слід відрізняти від примусового лікування. Різниця полягає в тому, що примусовий захід медичного характеру застосовується до психічно хворих, які вчинили суспільно небезпечне діяння, а примусове лікування застосовується до психічно хворих, які виявляють імовірність вчинення цих діянь.Під суспільно небезпечним діянням слід розуміти дії або бездіяльність, передбачені однією зі статей Кримінального кодексу України. Якщо вчинене особою суспільно небезпечне діяння не буде доведено, у цьому разі примусові заходи медичного характеру до неї не можуть бути застосовані. Питання про лікування та госпіталізацію такої психічно хворої особи вирішується згідно із Законом України "Про психіатричну допомогу".Суспільна небезпека психічно хворої особи визначається як ризик вчинення нею повторного суспільно небезпечного діяння. Небезпечність психічно хворої особи може зумовлюватись наявністю у неї маячних ідей, галюцинаторних розладів сприймання, тяжких афективних станів та інших хворобливих розладів психіки.Попередження повторних суспільно небезпечних дій психічно хворих є одним з основних завдань примусового лікування.Особа щодо якої вирішується питання про застосування примусових заходів медичного характеру може бути викликана до суду, якщо цьому не заважає характер її психічного захворювання.Усі психіатричні лікарні, де здійснюються примусові заходи медичного характеру, підпорядковуються місцевим органам охорони здоров'я, а останні, у свою чергу, МОЗ України. Умови утримання, лікування і соціальна реабілітація психічно хворих визначаються тільки їх психічним станом і не залежать від типу психіатричної лікарні. Різняться ці лікарні (відділення) тільки режимом утримання. 
Особи, до яких за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичного характеру, мають усі права пацієнтів психіатричних стаціонарів, передбачені Законом України "Про психіатричну допомогу". Вони також визнаються непрацездатними на весь час перебування у психіатричному стаціонарі й мають право на соціальне страхування, отримання лікарняного листка та пенсію на загальних підставах.Непримусові заходи медичного характеру передбачають лікування психічно хворих у психіатричних стаціонарах на загальних підставах, передання їх на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікарським наглядом за місцем проживання. На відміну від примусових заходів медичного характеру непримусові здійснюються та контролюються місцевими органами охорони здоров'я.

78.Епілепсія  та її судово-психіатрична оцінка.

Епілепсія —  це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важких випадках — розвитку специфічного слабоумства. 
Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятися при органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксикаційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсію як захворювання, а про симптоматичну епілепсію. 
Поширеність епілепсії серед населення — 0,3-0,5 %. Епілепсія належить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хоча багато вчених вважають, що в її походженні велике значення мають спадкові чинники. 
Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поділяються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (па-раксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості та слабоумство. 
Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абортивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є великий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацька для хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фаза нападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається приблизно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вони можуть про нього розповісти. 
Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зорові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, посилення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, рясний піт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на одному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слухові уривчасті галюцинації, відчуття інсценізації. 
У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігти розвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи тіла різко скорочуються і стають напруженими, голова закинута. Від різкого скорочення м'язів грудної клітки хворий видає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація. Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують на світло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клоніч-на, коли безладне скорочення м'язів тіла призводить до того, що хворий тіпається в судомах, на губах з'являється піна, іноді пофарбована в червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починає кривитися внаслідок скорочення м'язів. Через кілька хвилин судомний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього відновлюються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишається глибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психомоторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагненням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включаючи ауру, може становити до п'яти хвилин. Після судомного нападу протягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість, розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває. Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абортивним. 
Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триває одну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигає впасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з'являються судомні посмикування окремих м'язів, обличчя блідне, погляд заклякає, спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий час хворий повертається до перерваної розмови чи заняття.Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомість відключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про перенесені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бути різною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторюються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разів на місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомних нападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад виникає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідомості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани небезпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичної допомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися як з одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападів іншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятливу форму. 
Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що виникають замість судомного нападу зненацька, без провісників і так само зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типових епілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афективний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — раптова поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресією і люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктні з найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильність до завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпають, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні відчуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компоненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності, неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляється гнівливий афект, і вони перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разі оглушення.Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутінкові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквівалентів судомних нападів, що можуть з'являтися замість таких нападів. Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випадках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вони виявляють формально правильне орієнтування в навколишньому середовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такий стан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними діями. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективного напруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі, власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомоторного збудження з агресивними та руйнівними діями.В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомості виникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станів полягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатні виконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом, що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади свідомості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хворий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчується сном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам'яті уривчастих психопатологічних переживань. 
Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулаторних автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, переїжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці й не пам'ятають шляху свого пересування. 
Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний автоматизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковому розладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлять підвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправні дії, спрямовані проти особистості. 
Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди проходить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах захворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особис-тісних змін великий і коливається від неявно виражених до глибоких з поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства. При цьому з'являються загальмованість процесів мислення, схильність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при виріз-нюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворий розповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюється деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює його спілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршує відтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місце займають афективні розлади, коли хворі стають злопам'ятними, уразливими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з'явитися перебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримувати чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливанням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваного улесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупі на мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (стабілізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хворих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентів і будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епілептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання алкоголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксикації — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігу хвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство. 
Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, властивих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як правило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання, тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спостерігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадках експерти аналізують медичну документацію і дані лабораторних досліджень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважній кількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну активність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсією навіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довести наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станів порушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення. Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають великі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станів порушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ці правила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують права на керування транспортним засобом. 
Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих виявляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу, що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків, незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, критичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Посилання підекспертних на незапам'ятовування подій є ознакою сутінкового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторюваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби до таких осіб обов'язково необхідно застосувати примусові заходи медичного характеру. Припинення примусових заходів медичного характеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди пов'язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі в подальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічних диспансерах за місцем проживання.Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оцінюються диференційовано залежно від виразності психічних порушень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розлади в момент вчинення правопорушення перебували на психотичному рівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостерігаються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадають під поняття хронічного психічного захворювання медичного критерію неосудності.Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також частота судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої частоти таких станів (понад п'ять разів на місяць) з урахуванням змін особистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визнаються неосудними.Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їм відповідно до загальних положень.Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до позбавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичних установах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні психічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворі можуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направлені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію, у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдеться про загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності слабоумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільні угоди укладати забороняється.Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримінальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їх можливості правильно сприймати обставини і давати правильні свідчення, що мають значення для справи, різниться залежно від стадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.