Системы здравоохранения

Обязательный пакет, обеспечиваемый установленным государством минимальным  объемом страховых выплат, включает услуги терапевтов, специалистов, лечение  в стационаре, некоторые виды стоматологической  помощи, медицинское обслуживание беременных, некоторые виды медикаментов и транспортные расходы. Особый интерес представляет одно новшество: большинство обязательных страховых выплат систематизируется  по «медиц^[208]инским функциям», а не категориям провайдеров. К примеру, страхование охватывает «реабилитационное обслуживание», но никаких предписаний насчет провайдера, к которому должен обратиться пациент, не существует^[209]. Это по идее означает, что страховой пакет менее подвержен потенциальным манипуляциям со стороны групп интересов провайдеров, но говорить с уверенностью, что так и будет в действительности, еще рано.

Министерство здравоохранения  устанавливает размеры страховых  взносов — в среднем они  составляют 100 евро на человека в месяц. Страховые компании могут предлагать различные скидки — от 150 до 1000 евро в год — что обеспечивает ценовую  конкуренцию, пусть и незначительную. Условия полиса могут также предусматривать  возврат застрахованному до 225 евро, если тот в течение соответствующего года не воспользуется никакими медицинскими услугами, кроме приемов у врача  первичной помощи^[210]. Примерно 90% голландцев также приобретают дополнительные страховки, охватывающие услуги за пределами обязательного стандартного пакета^[211].

Как правило, половину страхового взноса платит работодатель, а остальное  — сам работник^[212]. Суммы взносов, выплачиваемые гражданами, вычитаются из налогов^[213]. Субсидии, или медицинские пособия, помогающие работникам с низкими и средними доходами приобретать базовый страховой пакет, носят весьма масштабный характер и распространяются даже на значительную часть среднего класса. В настоящее время право на ту или иную субсидию — они устанавливаются по регрессивной шкале в зависимости от уровня доходов — имеет до 5 миллионов голландцев^[214]. Эти субсидии финансируются за счет налога на наемных работников. Из-за высокого уровня подобного субсидирования значительная доля совокупных медицинских расходов в Нидерландах приходится на государство — в этом состоит главное отличие голландской системы от швейцарской^[215].

Страховщики договариваются с провайдерами об объемах, качестве и размерах оплаты медицинских услуг. Стоит отметить, что многие страховые  учреждения требуют от провайдеров  отчитываться о качестве предоставляемой  медицинской помощи, зачастую на основе фактических методических ориентиров и систем измерения эффективности^[216].

Некоторые страховщики занимаются оказанием медицинских услуг  напрямую: у них есть собственный  медперсонал и собственные учреждения, например центры первичной помощи и  аптеки. Другие заключают контракты  с провайдерскими сетями, напоминающими  американские «предпочтительные организации-провайдеры». Пациенты могут не пользоваться услугами этих сетей, но тогда их расходы будут  компенсироваться лишь частично. Большинство  страховщиков устанавливает правило: для обращения к специалисту  пациент должен иметь направление  от провайдера первичной медицинской  помощи^[217]. Для цен на фармацевтическую продукцию в общенациональном масштабе устанавливается потолок, основанный на средних расценках за медикаменты того или иного терапевтического класса. Гражданин может в добровольном порядке приобрести и более дорогое лекарство, но разницу ему придется оплачивать самому^[218].

Новая система действует  всего два года, а это недостаточный  срок, чтобы полностью оценить  ее эффективность. Однако по уже имеющимся  признакам можно предположить, что  она представляет собой шаг вперед по сравнению с той, что существовала до 2006 года . Голландцы, судя по всему, одобряют проведенную реформу. Организации  потребителей принимают участие  в переговорах с провайдерами, страховщиками и законодателями. Система становится все прозрачней, увеличивается объем доступной  гражданам информации о ценах  и качестве медицинских услуг. Похоже, потребители вполне готовы к самостоятельному принятию решений в этой сфере: сравнивая  цены и качество, они меняют своих  страховщиков.

В рамках новой системы  ценовая конкуренция существенно  усилилась, и как минимум 20% голландских  потребителей поменяли свои страховые  компании[^[220]] . Когда новая система только создавалась, власти прогнозировали, что средний размер страхового взноса должен составить 1106 евро. Однако благодаря конкуренции реальный средний взнос составил 1028 евро, что на 0,97% ниже прогнозной цифры^[221]. В целом благодаря реформе покупательная способность среднестатистической голландской семьи увеличилась на 1,5%^[222]. Впрочем, выиграли от нее не все. Взносы молодых работников, в частности, резко увеличились: прежде их медицинские страховки субсидировались в гораздо большем объеме^[223].

При прежней системе «листы ожидания» были широко распространены — к примеру, операции по замене тазобедренного сустава приходится ждать более трех месяцев, а простатотомию  и удаление матки — два месяца^[224]. По оценке авторов одного исследования, в стране до 100 сердечных больных ежегодно умирали, не дождавшись своей очереди на операцию^[225]. По имеющимся предварительным данным, в результате реформы 2006 года ситуация в этой области несколько улучшилась^[226].

Больницы начали конкурировать  друг с другом, совершенствуя оказание услуг, например в сфере нейрохирургии  и радиационной терапии^[227]. Хотя некоторые эксперты выражают озабоченность тем, что внедрение таких услуг в небольших больницах из-за недостаточного числа нуждающихся в них пациентов не будет достаточно качественным и эффективным, рост предложения в сфере таких видов медицинской помощи повысит ее доступность и скорее всего сократит очереди^[228].

Возможно, реформа окажет позитивное воздействие даже на процесс  оптимизации расходов в сфере  здравоохранения. С тех пор, как  новая система начала действовать, затраты в этой сфере увеличиваются  всего на 3% в год: для сравнения, за год, предшествовавший реформе, аналогичный  показатель составил 4,5%^[229].

Окончательный вывод о  результатах реформы, впрочем, делать еще рано, и даже после нее в  голландском здравоохранении еще  далеко не утвердился свободный рынок. Тем не менее, страна, судя по всему, сделала большой шаг в правильном направлении.

Великобритания

Практически никто уже  не спорит с тем, что британская Национальная служба здравоохранения (НСЗ) сталкивается с серьезнейшими проблемами, и  почти никто из серьезных специалистов, выступающих за огосударствление медицины, не рассматривает ее в качестве образца. Тем не менее, в фильме Мура «Здравозахоронение»  именно Британия приводится в пример в качестве страны с работоспособной  государственной системой медицинской  помощи, поэтому есть смысл охарактеризовать ее поподробнее.

Британская НСЗ представляет собой крайне централизованный вариант  системы, построенной по принципу единого  плательщика. Государство напрямую оплачивает оказываемые медицинские  услуги и финансирует здравоохранение  за счет общих налоговых доходов  бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической  помощи и услуг окулистов поттребитель не несет никаких расходов на медицинские  мероприятия. В отличие от многих других систем, также построенных  по принципу единого плательщика, например норвежской и канадской, большинство  врачей и иных медработников в  Британии являются государственными служащими.

Многие годы одной из главных  задач в рамках медицинской политики Британии является сдерживание затрат, и на этом направлении стране удалось  достичь немалого успеха: расходы  на здравоохранение в Великобритании составляют лишь 7,5% ВВП^[230]. Тем не менее НСЗ по-прежнему сталкивается с серьезными финансовыми затруднениями. В 2006 финансовом году дефицит ее бюджета составил по официальным данным до 700 миллионов фунтов, а по оценкам независимых экспертов — до миллиарда^[231]. Подобная ситуация сложилась несмотря на то, что за последние пять лет годовой бюджет Службы был увеличен на 43 миллиарда фунтов^[232]. По некотором оценкам, только для поддержания нынешнего уровня медицинских услуг к 2025 году бюджет НСЗ придется увеличить втрое^[233].

А сам по себе этот уровень  также оставляет желать лучшего. «Листы ожидания» представляют собой  серьезную проблему. В настоящее  время своей очереди, чтобы лечь в одну из больниц НСЗ, ожидают  до 750 000 британцев. При этом сроки  такого ожидания нельзя назвать незначительными, и оно чревато существенным риском для здоровья пациентов. Так, по некоторым  оценкам, раковым больным порой  приходится ожидать начала лечения  до восьми месяцев^[234]. Подобные задержки зачастую бывают настолько велики, что почти 20% больных раком прямой кишки, чье заболевание на момент постановки диагноза определялось как поддающееся лечению, к началу собственно лечебных мероприятий оказываются уже неизлечимыми^[235].

В некоторых случаях, чтобы  больницы не израсходовали предоставленные  им средства слишком быстро, в обязательном порядке вводятся минимальные сроки  ожидания. Это связано с опасениями, что пациенты начнут стекаться в  самые эффективные больницы или  в те медучреждения, где очереди  короче. Так, высококлассной Больнице Суффолк-Ист было предписано официально ввести срок в 122 дня перед приемом  больного в стационар под угрозой  сокращения финансирования^[236]. В этой связи Daily Mail отмечала: «На рынке с реальной конкуренцией повышение спроса может приводить к росту цен, а значит и к увеличению прибылей, что, в свою очередь, ведет к расширению рынка. Тогда эффективные производители могли бы сократить издержки на единицу продукции и цены к выгоде потребителей. Общепринятая логика в данном случае заключается в следующем: чем больше посетителей вы обслужили — или продали товаров — за конкретный период времени, тем больше процветает ваш бизнес. Однако бюджеты больниц определяются лимитами на расходы, установленными Уайтхоллом, и они не могут самостоятельно повысить свои доходы или расширить рынок сбыта. В результате получается, что те медучреждения, которым лучше всего удается оказание медицинских услуг без задержек, неприемлемыми темпами расходуют ограниченные ресурсы, предоставленные в их распоряжение»^[237].

Данная проблема затрагивает  не только больницы. Длинные очереди  существуют и на прием к врачам, особенно специалистам. В 2004 году, в  качестве одного из шагов по сокращению расходов, государство договорилось с медицинскими профсоюзами об установлении низкой зарплаты для терапевтов в  обмен на сокращение их рабочей недели. В результате большинство из них  недоступно для пациентов по вечерам  и в выходные^[238]. Проблемы с доступом к специалистам носят еще более острый характер. К примеру, до 40% раковых больных вообще не попадает на прием к специалисту по онкологии^[239].

В плане диагностических  обследований государство официально поставило задачу: к 2008 году срок ожидания не должен превышать 18 недель. На деле же до этого еще очень далеко^[240]. По последним оценкам, большинству специалистов удается уложиться в эти сроки лишь в отношении 30–50% пациентов. В том же, что касается травмированных и нуждающихся в ортопедических услугах, этот показатель вообще составляет лишь 20%. В целом более половины пациентов в Британии вынуждены ждать необходимой им помощи более 18 недель^[241].

По некоторым видам  медицинских услуг существует и  официальное нормирование — в  частности, это относится к гемодиализу, операциям на открытом сердце и некоторым  другим дорогостоящим процедурам и  методам лечения^[242]. Пациентам, чье состояние считается слишком плохим или возраст слишком преклонным для того, чтобы применение подобных процедур «оправдывало себя» с финансовой точки зрения, в этих видах лечения попросту отказывают.

Недавно британское правительство  сделало несколько робких шажков в направлении рыночной медицинской  реформы. В рамках экспериментального проекта «Выбор для пациента», реализуемого в Лондоне, гражданам, ожидающим  лечения более шести месяцев, предоставляется возможность обратиться к одному из четырех альтернативных провайдеров. Затем этот эксперимент  был расширен до общенационального  масштаба в отношении пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями^[243].

Некоторые другие рекомендации по преодолению существующих проблем  носят куда более традиционалистский характер. Так, лидер Консервативной партии Дэвид Кэмерон предлагает разрешить НСЗ отказывать в помощи пациентам, ведущим нездоровый образ  жизни — например, курящим или  страдающим ожирением. Одновременно он выступает за то, чтобы государство  оплачивало людям занятия в спортивных залах и субсидировало приобретение свежих овощей и фруктов^[244].

Параллельно в Британии существует небольшой, но динамично растущий частный  сектор медицинских услуг. Примерно 10% граждан страны имеют медицинскую  страховку, приобретенную у частных  структур. Некоторым ее предоставляют  работодатели, другие покупают полисы сами. В целом покрытие этих полисов  аналогично тем услугам, что обеспечивает НСЗ, и приобретаются они для  того, чтобы получить доступ к более  широкому кругу провайдеров или  избежать очередей^[245]. Сфера частного медицинского страхования регулируется государством, но довольно мягко; допускается и составление «рисковых рейтингов». Британское государство относится к частному медицинскому страхованию примерно так же, как и к другим видам страховой деятельности^[246].

Британская общественность отлично осознает необходимость  реформирования системы здравоохранения. Почти две трети британцев (63%) считают медицинскую реформу  «насущно необходимой», а еще 24% —  «желательной». 60% респондентов полагают, что создание более широких возможностей для пациентов в плане получения  медицинской помощи за собственные  деньги приведет к повышению качества медицинских услуг^[247]. В то же время британцы чрезвычайно гордятся своей системой здравоохранения и настороженно воспринимают любые предложения о ее реформировании по «американскому образцу».