Системы здравоохранения

Компенсация услуг провайдерам  определяется на региональном уровне; в некоторых провинциях объем  совокупных доходов врачей ограничивается. Как правило, однако, компенсация  производится по принципу гонорара за конкретные услуги. Больницам выплачиваются  заранее установленные суммы: они  обеспечивают покрытие всех расходов, кроме затрат на основные фонды. Расходы  из последней категории требуют  особого утверждения в каждом конкретном случае.

Все больше канадцев также  имеют медицинские полисы, приобретенные  у частных страховых компаний — зачастую их предоставляет работодатель. Первоначально подобное страхование  предназначалось для охвата тех  немногих видов медицинских услуг, что не покрываются общенациональной системой. В свое время власти провинций  запрещали частным фирмам страховать любые услуги и процедуры, на которые  распространяются государственные  программы. Однако в 2005 году Верховный  суд страны аннулировал действовавший  в провинции Квебек запрет на контракты  с частными страховщиками^[312]. Сегодня еще в нескольких провинциях проходят судебные разбирательства по искам, связанным с разрешением таких контрактов.

Помимо государственных  больниц, финансируемых властями, в  стране сегодня действуют и многочисленные частные клиники, предоставляющие  специализированные услуги. Хотя им юридически запрещено оказывать гражданам  виды медицинской помощи, охватываемые Законом о здравоохранении в  Канаде, многие занимаются этим в рамках «черного рынка». Главное преимущество частных клиник заключается в  том, что там помощь можно получить быстрее, чем в государственных  медицинских учреждениях. Магнитно-резонансной  томографии в больницах приходится ждать месяцами, а в частных  клиниках эта услуга предоставляется  в короткие сроки.

«Листы ожидания» —  одна из серьезнейших проблем, возникающих  в рамках канадской системы. Точные официальные данные на этот счет отсутствуют, однако судя по отчетам медицинских  органов провинций очереди на лечение, как минимум умеренной  длины, существуют. Наиболее надежной информацией, вероятно, можно считать  данные опроса канадских врачей, проведенного Институтом Фрейзера: они позволяют  предположить, что в любой конкретный момент времени своей очереди  на получение медицинских услуг  ожидают до 800 000 канадцев. Согласно результатам этого исследования, длительность всего процесса лечения  — получение направления от терапевта, прием у специалиста и сами лечебные процедуры — по всем специализациям и всем видам помощи (срочной, несрочной, плановой) составляла в 2005 году в среднем 17,7 недель^[313]. Причем в этот срок не входит ожидание первого приема у терапевта.

Сторонники государственной  медицины пытаются представить эти  «листы ожидания» как второстепенную проблему, утверждая, что на деле указанные  сроки короче, чем их изображают, или что большинство людей, оказавшихся  в очередях, составляют те, кто записался  на плановые операции. Однако анализ ситуации в тех видах медицинской помощи, где листы ожидания особенно велики, показывает, что дольше всего пациентам  приходится ждать операций по замене коленного и тазобедренного сустава, а также удалению катаракты, которые, пожалуй, можно назвать плановыми. Однако в таких областях медицины, где сроки могут серьезно повлиять на здоровье больного, например, в нейрохирургии, людям приходится ждать своей  очереди тоже довольно долго^[314]. А ведь в этих случаях промедление в буквальном смысле может быть смерти подобно. По результатам одного исследования, опубликованного в Canadian Medical Association Journal, выяснилось, что лишь в провинции Онтарио не менее 50 больных умерли, находясь на «листе ожидания» на катетеризацию сердца^[315].

Данные совместного канадско-американского  исследования по вопросам здоровья населения (проекта Канадского статистического  бюро и американского Национального  центра медицинской статистики) говорят  о том, что «33% из тех канадцев, чьи потребности в медицинской  помощи, по их собственным совам, удовлетворены  не полностью, испытывают боль, мешающую им в повседневной деятельности»^[316]. В постановлении об аннулировании некоторых положений закона провинции Квебек о медицинской помощи населению председатель Верховного суда Канады Беверли Маклахлин (Beverly McLachlin) отметила: бесспорный факт состоит в том, что многие граждане, ожидающие лечения, постоянно испытывают боль, а некоторые «пациенты умирают, находясь на листе ожидания»^[317].

В Канаде наблюдается явный  дефицит современных медицинских  технологий. В США на миллион населения  приходится в пять раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и в три раза больше — компьютерных томографов^[318]. Более того, в одном только городе Сиэтле сканеров для компьютерной томографии имеется больше, чем во всей провинции Британская Колумбия^[319].

Врачебных кадров в стране тоже не хватает. В Канаде на 1000 жителей  приходится 2,1 практикующих врачей: эта  цифра гораздо ниже среднего показателя по странам ОЭСР. Хуже того, подобное количество врачей на 1000 человек остается неизменным с 1990 года. Кроме того, хотя число медсестер на 1000 человек  в Канаде приближается к средней  цифре по ОЭСР, по сравнению с 1990 годом оно сократилось^[320].

Наконец, хотя часто приходится слышать, что государственная медицина лучше справляется с профилактикой  заболеваний, в США у пациентов  больше шансов, чем в Канаде, получить профилактические услуги по предотвращению хронических или серьезных острых заболеваний. В частности, американцы чаще проходят профилактические обследования на наиболее распространенные виды рака, в том числе рак груди, шейки  матки, предстательной железы и прямой кишки^[321].

Канадская система здравоохранения  довольно эффективно справляется с  задачей контроля над затратами. Страна расходует на здравоохранение  около 9% ВВП, и за последнее десятилетие  этот показатель увеличился лишь незначительно. По сравнению со средней цифрой по странам ОЭСР расходы на здравоохранение  в Канаде с 1997 года снизились на 4%. Эта экономия, однако, очевидно достигается  в ущерб доступности медицинских  услуг.

Недовольство канадцев проблемами, существующими в их здравоохранении, нарастает уже не первый год. Как  показал один социологический опрос, примерно 59% граждан страны считают, что эта система требует «фундаментальных изменений», а еще 18% выступают за ее упразднение и полную перестройку^[322]. Тем не менее, канадцы не поддерживают медицинскую реформу на рыночной основе, ассоциируемой с американской системой здравоохранения — эту модель они однозначно отвергают. Один наблюдатель заметил в этой связи: «Беспокойство относительно возможной американизации и постоянно усиливающийся синдром национальной гордости в отношении канадской медицины сочетается с явным дискомфортом в связи с нынешнем состоянием этой же системы здравоохранения. Получается, что глядя на юг через границу, канадцы буквально раздуваются от гордости, но оглядевшись по сторонам, теряют этот гонор, осознавая многочисленные проблемы и испытывая неуверенность в завтрашнем дне».

Да, канадцы ревниво отстаивают достоинства своей системы здравоохранения  и сопротивляются ее «американизации», но даже сторонники государственной  медицины начинают понимать, что ее нельзя считать образцом для медицинской  реформы в США.

Заключение

У американской системы здравоохранения, несомненно, есть свои проблемы. Расходы  на нее растут, и распределяются они таким образом, что некоторые  люди не могут себе позволить тех  медицинских услуг, которые они  хотели бы получить или в которых  нуждаются. Более того, хотя количество американцев, не имеющих медицинских  страховок, зачастую преувеличивается, таких людей в нашей стране действительно слишком много. И  хотя в США предоставляются услуги здравоохранения наивысшего в мире качества, это качество не везде одинаково, и слишком часто американцы не могут получить медицинскую помощь, соответствующую должным стандартам. Однако опыт других стран, где здравоохранение построено на государственной основе, показывает, что выход из ситуации следует искать в рыночных реформах, а не в усилении государственного контроля.

Конечно, национальные системы  здравоохранения в различных  странах не соответствуют какому-то единому образцу. Межстрановые различия в этой сфере настолько велики, что сами понятия «государственное здравоохранение» и «всеобщее медицинское  страхование» порой лишь вводят в  заблуждение — как будто все  разнообразие способов, которыми в  разных странах организуется медицина и медицинское страхование, можно  вписать в некую стандартную  коллективную модель. Система здравоохранения  в каждой стране — это продукт  ее уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера. Принципы организации этих систем варьируются  от «управляемой конкуренции» в Нидерландах  и Швейцарии до жесткой структуры  по принципу единого плательщика  в Великобритании, Канаде и Норвегии, и множества промежуточных вариантов.

В некоторых странах действует  система «единого плательщика» в  чистом виде: там запрещено частное  страхование и даже ограничиваются возможности пациентов оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. В рамках других систем игроков  много — там частные страховщики  конкурируют друг с другом, а уровень  государственного регулирования и  субсидирования варьируется. В каких-то государствах медицинское страхование  осуществляется по месту работы, а  в других работа и страхование  полностью разделены. Где-то потребители  должны оплачивать немалую часть  стоимости медицинских услуг  либо за счет значительных страховых  вычетов, либо за счет долевого участия. В других государственное страховое  покрытие полностью компенсирует медицинские  расходы граждан. В одних государствах пациенту предоставлена полная свобода  выбора врача, в других свобода выбора распространяется только на терапевтов, а для приема у специалистов необходимо направление. В рамках некоторых  систем ограничивается даже выбор врачей первичной медицинской помощи.

На деле единственный тип  медицинской системы, который вы не найдете в реальном мире, —  это тот, что описывают Майкл  Мур, «Врачи за государственную программу  здравоохранения» и другие сторонники государственной медицины. В мире нет системы здравоохранения, которая  предоставляла бы медицинские услуги в неограниченном объеме без страховых  взносов, вычетов или долевого участия  и к тому же при полной свободе  выбора врача. К примеру, в «Здравозахоронении»  Мур клеймит американских страховщиков за то, что они отказываются компенсировать расходы на крайне редкие или экспериментальные  виды лечения^[323]. Кроме того, в ходе «праймериз» в Нью-Гемпшире штаб Джона Эдвардса (John Edwards) размещал на телевидении предвыборные ролики, где обыгрывалась трагическая кончина девочки-подростка из-за того, что компания, где был застрахован ее отец, отказалась оплачивать ей пересадку печени^[324]. Подобные приемы эффективно играют на чувствах людей и подстегивают стремление к переменам. Тем не менее ни в одной стране мира вы не найдете системы медицинского страхования, даже государственной, которая регулярно оплачивала бы экспериментальные или непроверенные медицинские процедуры.

Аналогичным образом, сторонники государственной системы здравоохранения  пользуются возмущением, которое многие пациенты (и врачи) испытывают из-за существования «привратников» и  предварительных разрешений в рамках американской системы «регулируемого медобслуживания». Тем не менее во многих, если не во всех зарубежных системах здравоохранения такие процедуры также присутствуют. Более того, везде существует и долевое участие потребителей или иные формы совместного распределения расходов.

Необходимо также понимать, что никакую зарубежную систему  нельзя напрямую «пересадить» на американскую почву. Американцы вряд ли согласятся с нормированием или ограничением медицинских услуг и технологий, с помощью чего пытаются обуздать расходы другие страны. Да и американским врачам не понравится сокращение их доходов  до того уровня, что мы наблюдаем  во Франции или Германии. Кроме  того, политическая жизнь, экономика  и национальная культура других стран  зачастую очень сильно отличаются от американских. Их граждане во многих случаях  куда больше доверяют действиям государства  и с подозрением относятся  к свободному рынку. Наконец, социологические  опросы показывают, что жители многих стран, когда речь заходит о медицинской  политике, ставят социальную солидарность и равенство выше качества и свободы  выбора^[325]. Американцы воспринимают эти вещи совершенно по-иному. Как отмечает социолог Билл Макинтарф (Bill McInturff), «за все годы моей работы по проведению опросов я ни разу не встречал человека, который сказал бы: «Я готов пойти на снижение качества медицинских услуг, которые получаю я сам, лишь бы все американцы могли получать хоть какую-то медицинскую помощь»»^[326].

Впрочем, как бы то ни было, из опыта других стран можно извлечь  ряд важных уроков:

— Всеобщее медицинское страхование  не равносильно всеобщему доступу  к услугам здравоохранения. На практике, во многих странах, где такой доступ декларируется, существует нормирование медицинских услуг или крайне длинные очереди на лечение. Кроме  того, наличие государственной системы  здравоохранения не обязательно  означает, что медицинским страхованием охвачены все граждане страны. В  некоторых странах, где формально  действует такая система, до реального  достижения этой цели весьма далеко, а  в большинстве других за бортом страхования  оказывается как минимум небольшая  часть (1–2%) населения. В США, конечно, незастрахованных граждан больше, но приведенные примеры показывают, насколько трудно добиться обеих  целей — всеобщего медицинского страхования и всеобщего доступа  к медицинским услугам.

— Рост расходов на здравоохранение  не является чисто американским феноменом. Другие страны тратят на эти цели значительно  меньше, как по отношению к совокупному  ВВП, так и к ВВП на душу населения  — зачастую это связано с тем, что их стартовый уровень расходов был ниже. Тем не менее эти затраты  растут повсеместно, что приводит к  бюджетному дефициту, увеличению налогового бремени и/или урезанию социальных расходов. В 2004 году (за более поздний  период соответствующие данные отсутствуют) среднегодовое увеличение медицинских  расходов на душу населения в странах, которым посвящено данное исследование, составило 5,55% — что лишь немного  уступает соответствующему показателю для США (6,21%)^[327]. Wall Street Journal отмечает в этой связи: «В будущем европейцев, из-за финансовых трудностей, с которыми сталкиваются их государства... ждет еще более резкий рост затрат на медицинские нужды»^[328]. Одним словом, бесплатный сыр бывает только в мышеловках.