Системы здравоохранения

Французская система здравоохранения  занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают  за каждого работника налог в  размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник —  таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для  пенсионеров и лиц, получающих пособие  по безработице, он уменьшается до 3,95%.

Таким образом, большинство  работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% дохода. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний^[47].

В теории все эти целевые  поступления должны обеспечивать финансирование системы в полном объеме. На деле же их не хватает, чтобы компенсировать все затраты в рамках этой программы. Национальное управление здравоохранения  ежегодно составляет общий бюджет системы  здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно  превышают эти ориентировки^[48].

В 2006 году дефицит бюджета  французской системы здравоохранения  составил 10,3 миллиарда евро. На самом  деле этот показатель не так уж плох, ведь в предыдущем году дефицит был  еще больше — 11,6 миллиардов евро^[49]. Здравоохранение — крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом — его дефицит вырос до 49,6 миллиардов евро, или 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро^[50]. Не исключено, впрочем, что это — лишь вершина айсберга. По прогнозам некоторых государственных ведомств, дефицит только одного бюджета системы здравоохранения может превысить 29 миллиардов евро к 2010 году, и достичь 66 миллиардов к 2020-му^[51].

В целом, страховые фонды  обеспечивают покрытие стационарного  и амбулаторного лечения, услуг  врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев  услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых «косвенных» льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги полностью страхуются, а какие — частично^[52].

По большинству предоставляемых  услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного  потребителя — от 10 до 40% от их стоимости. В результате примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько  же, сколько и американцы)^[53]. Более того, поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а ряд наиболее качественных провайдеров медицинских услуг отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами, более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур^[54]. На деле частное страхование сегодня составляет во Франции примерно 12,7 % всех расходов на медицинскую помощь; по этому показателю среди промышленно развитых стран она уступает лишь Бельгии (15,2%) и Соединенным Штатам (35%)^[55].

В связи с сочетанием платежей из кармана потребителя и страхования  на долю негосударственных источников приходится примерно 20% совокупных расходов на медицинскую помощь — в два  с лишним раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран, где существует государственная  система здравоохранения^[56].

Рынок частного страхования  во Франции по многим параметрам меньше подвергается регулированию, чем в  США. К примеру, если в Америке  в 20 штатах действует стандартная  система страховых взносов, или  их объем ограничивается, то во Франции  взносы в системе частного медицинского страхования носят в основном дифференцированный характер. Там не существует норм регулирования, определяющих, какие льготы должны быть включены в страховое покрытие, или обязательного  «гарантированного выпуска»; существовавшие ранее условия страхового договора могут в дальнейшем из него исключаться. Единственное серьезное ограничение  относится к «гарантированной возобновляемости»  полиса после двух лет страхового покрытия^[57]. В настоящее время различные формы медицинских страховок предоставляют в стране более 118 частных страховщиков^[58].

Как правило во Франции  пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию  от государственного фонда и/или  частного страховщика. Размер компенсации, за вычетом долевого участия застрахованного, основан на тарифах, согласованных  провайдерами медицинских услуг  и национальными фондами страхования. Эти тарифы формируются аналогично нашим «клинико-статистическим группам».

Но если тарифы компенсаций  устанавливаются государством, то суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются. Французская система  позволяет провайдерам предъявлять  счета в объеме, превышающем базовые  тарифы, и до 30% врачей так и делают^[59]. В некоторых районах страны, в том числе в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80%^[60]. В целом, однако, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки по сравнению с установленным уровнем; кроме того, врачи, работающие в больницах, в отличие от частнопрактикующих, имеют меньше возможностей для выхода за пределы согласованных тарифов.

Власти также устанавливают  размеры компенсаций как для  государственных, так и для частных  больниц, которым чаще всего не разрешается  увеличивать расценки по сравнению  с согласованными тарифами. Но, хотя гонорары за услуги и ограничиваются, частные больницы (они называются «клиниками») — на их долю приходится 37% всех койкомест для краткосрочного пребывания пациентов и 50% койкомест в хирургических отделениях — сами контролируют свои бюджеты, в то время как государственные больницы действуют в рамках общих годовых бюджетов, разрабатываемых Министерством здравоохранения.

Технологии, которые Национальный совет по здравоохранению относит  к категории «обеспечивающих  недостаточный уровень медицинских  услуг», запрещены к приобретению государственными больницами, а их использование в клиниках не подлежит компенсации из средств национальных страховых фондов^[61]. Тем не менее, отказываясь компенсировать применение этих технологий, французское государство признает: исключение продукта, «обеспечивающего недостаточный уровень услуг», из покрываемого страховкой списка не означает, что он неэффективен для лечения определенных заболеваний. Речь идет о том, что правительство предпочитает расходовать деньги на компенсацию за применение других средств, по его мнению более полезных с учетом коллективных интересов^[62].

В целом медицинские услуги во Франции отличаются высоким качеством, однако там есть свои «проблемные  направления». До самых недавних пор  у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к  выбранному ими терапевту. Сегодня, однако, все более серьезную проблему представляют «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача  за другим, пока им не поставят тот диагноз, который они предпочитают. Это  явление, несомненно, повышает затратность  системы здравоохранения^[63]. Государство отреагировало на это увеличением долевого участия потребителей в оплате услуг, а также попытками ограничить компенсации врачам.

Значительная часть бремени  по обузданию роста затрат в рамках французской системы, судя по всему, перекладывается на плечи медиков. Врач во Франции зарабатывает в среднем  всего 40 000 евро (55 000 долларов) в год. Для сравнения, в США средний  заработок врача общей практики составляет 146 000, а специалиста — 271 000 долларов в год. Подобную ситуацию нельзя однозначно воспринимать как  негативную (понятия о том, какой  «должна» быть зарплата врача, не существует), и к тому же низкие заработки французских  докторов отчасти компенсируются следующими льготами: во-первых, обучение в медицинских  вузах во Франции оплачивается государством, так что, в отличие от американских коллег, начинающие врачи не обременены долгами, и, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков, что значительно  сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной  ошибки^[64]. Французские власти также пытаются ограничивать общее количество практикующих врачей, устанавливая жесткие квоты для приема на второй курс медицинских вузов^[65].

Однако французские врачи  все сильнее оказывают противодействие  попыткам ограничить их вознаграждение в рамках системы медицинского страхования  — недавно они провели несколько  забастовок и акций протеста^[66]. Поскольку бюджетные проблемы в стране усиливаются, разрастание подобных конфликтов весьма вероятно.

Куда важнее, впрочем, другое: в последнее время государство  начало ограничивать доступ к врачам. В исследовании, проведенном в 2004 году Высшим советом по развитию медицинского страхования, ставился вопрос о «легитимности  абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане  основания собственной практики»^[67]. Затем, в 2005 году, правительство ввело в действие систему «скоординированных маршрутов получения медицинских услуг». В рамках этой системы — ее механизм сильно напоминает наше «регулируемое медобслуживание» — пациенту рекомендуется выбрать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Цель здесь состоит в том, чтобы «привязать» потребителя к выбранному им терапевту и превратить последнего в «привратника», который будет ограничивать доступ пациента к специалистам, различным обследованиям и некоторым особенно сложным и «продвинутым» медицинским процедурам^[68].

Пока что новая система  скорее «мягко подталкивает» людей  в определенном направлении, а не носит обязательного характера. Если вы не захотите воспользоваться  «маршрутом», ваше долевое участие  немного возрастет, а страховые  компенсации слегка снизятся — примерно так же, как это происходит с  теми американцами, что «выходят из системы». Но если расходы на здравоохранение  будут и дальше увеличиваться, новая  система может быть расширена  и ужесточена.

Более насущный характер носит  другая проблема: общий бюджет и  ограничение тарифов за медицинские  услуги, в рамках которых действуют  больницы, приводят к хроническому недофинансированию основных фондов, чьим результатом становится дефицит  передовых медицинских технологий и недоступность наиболее «продвинутых»  видов услуг. Так, аппаратов для  магнитно-резонансной томографии в  пересчете на миллион жителей  в Соединенных Штатах насчитывается  в восемь раз больше, чем во Франции, а аппаратов для компьютерной томографии — в четыре раза больше^[69]. Отчасти в этом проявляется больший акцент на технологии, характерный для американской медицины, но в результате некоторым французским пациентам приходится ждать возможности, когда они смогут получить необходимую им помощь. Кроме того, в стране наблюдается сильный диспаритет в географическом распределении ресурсов здравоохранения: в одних регионах медицинские услуги доступнее, чем в других^[71].

Таким образом, хотя в целом  французская система позволяет  избежать «листов ожидания» на медобслуживание, характерных для других стран  с государственным здравоохранением, для некоторых специализированных видов лечения и доступа к  определенным технологиям очереди, пусть и в ограниченном масштабе, все же существуют. В некоторых  случаях больницы, опасаясь перерасходовать  выделенный им бюджет, ради экономии направляют пациентов в другие медицинские  учреждения.

Наконец, государство старается  ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают  необычайно много лекарств. В этой стране терапевт в среднем выписывает за год рецептов на сумму в 260 000 евро^[72]. Однако Национальный совет здравоохранения приступил к «чистке» формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация^[73]. Многие французы-пациенты в ответ переключаются на прием аналогичных по действию препаратов, оставшихся в списке, но некоторые в итоге могут остаться без нужного им лекарства. Например, по результатам одного исследования выяснилось, что почти 90% астматиков во Франции не получают лекарств, способных улучшить их состояние^[74].

Существует также мнение, что государственное регулирование  и бюрократизм лишают французскую  систему гибкости, не позволяют ей быстро реагировать на изменившиеся обстоятельства. Так, некомпетентность управленцев и неспособность  системы справляться с чрезвычайными  ситуациями, как считают некоторые, стали одной из причин гибели 15 000 престарелых граждан летом 2003 года, когда в Европе установилась аномально высокая температура, а также дефицита койкомест в ходе эпидемии гриппа и бронхита в 2004 году^[75].

Последние новшества, конечно, не равнозначны введению нормирования медицинских услуг, однако 62% французских  граждан уже утверждают, что «ощутили на себе» последствия этих ограничений^[76]. Кроме того, более половины французов считают период ожидания между постановкой диагноза и началом лечения неприемлемо долгим^[77].

Валентин Петканчин, научный  сотрудник Экономического института  им. Молинари (Institut Economique Molinari), предупреждает: Франция может «оказаться среди  тех стран — к их числу относятся, в частности, Великобритания и Канада, где нормирование медицинских услуг  и наличие очередей на медицинскую  помощь вызывает серьезные вопросы  относительно доступности лечения  для тех, кто в нем нуждается»^[78]. Некоторые профессионалы-медики во Франции также отмечают, что период ожидания перед началом лечения постепенно увеличивается^[79].

Воздействие всех этих мер  по сдерживанию роста расходов отчасти  смягчается тем, что во Франции пациент  может обеспечить себе медицинскую  помощь в частном порядке, вне  рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить, если готов  потратить на это собственные  деньги. То же самое касается и доступа  к медицинским технологиям. Наконец, пациент вправе проигнорировать  «скоординированный маршрут» и немедленно получить нужную ему помощь, пусть  и за более высокую цену.

Кроме того, распространению  новых медицинских технологий и  видов услуг способствуют дополнительные средства, получаемые за счет выплат частных  страховщиков. Повышая совокупный объем  капитала, который можно использовать для подобных инвестиций, эти платежи  позволяют преодолевать рамки ограничений, установленных государственной  системой, и обеспечивать увеличение количества койкомест, а также технического оборудования в рамках системы. Финансовые вливания через частное страхование, возможно, также способствуют увеличению количества врачей и повышению качества их подготовки^[80].