Системы здравоохранения

Врачи, работающие в больницах, — это служащие, получающие зарплату. Остальные медики трудятся в частном  секторе, но размер их гонораров устанавливает  государство. Как правило, он определяется на основе гонорара за конкретные услуги, однако в последнее время оплата за помощь пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями «пакетируется» в одну общую сумму. Размеры компенсации  устанавливаются в рамках единого  бюджета расходов на здравоохранение, но распределение средств в его  рамках является предметом длительных переговоров с провайдерами медицинских  услуг.

Подобная система оплаты отражает как особенности японской медицины, так и попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. К  примеру, из-за культурно-обусловленного неприятия японцами инвазивных процедур услуги хирургов как правило оплачиваются по куда более низким ставкам, чем  лечение без оперативного вмешательства^[137].

Система фиксированных гонораров  также порождает серьезные проблемы, связанные с коррупцией. Поскольку  расценки за каждую из трех с лишним тысяч процедур и услуг устанавливаются  отдельно и по отдельности же корректируются раз в два года, возникает возможность  манипулировать отдельными видами оплаты, не привлекая особого внимания^[138]. Так, в 2004 году группа дантистов была осуждена за подкуп членов комиссии, устанавливающей ставки гонораров за их услуги^[139].

Кроме того, подобная система  оплаты труда врачей создает у  них стимулы для приема максимального  количества пациентов. Результатом  становится «конвейерный» характер медицинской помощи. Две трети  пациентов проводят в кабинете врача  не более 10 минут; 18% — менее трех минут^[140].

С другой стороны, японская медицина, как и американская, в весьма высокой  степени опирается на современные  технологии. Инвестициям в основные фонды — техническое оборудование — придается большое значение, и по доступности современных  технологий, таких как магнитно-резонансные  и компьютерные томографы или  цистоскопы, Япония как минимум не уступает Соединенным Штатам^[141]. Поскольку правительство навязывает больницам единообразные схемы компенсации за услуги, ценовой конкуренции в стране не существует. Вместо этого больницы пытаются привлечь пациентов, закупая самое современное оборудование. Подобная ситуация, естественно, выгодна пациентам, но одновременно она порождает очереди желающих пройти лечение в лучше всего оснащенных больницах и «черный рынок» с платежами из-под полы, чтобы попасть туда побыстрее^[142].

За последние годы в  сфере здравоохранения были введены  некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен «потолок»  на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить  в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны^[143]. Эти изменения не равносильны прямому нормированию, но в будущем его исключать нельзя.

Пока что Японии удается  очень неплохо справляться с  проблемой сдерживания роста  расходов, не прибегая к нормированию, характерному для систем государственного медицинского страхования во многих других странах. Отчасти это связано  с факторами, не относящимися к самой  системе здравоохранения, такими, как  в целом здоровый образ жизни  японцев, низкий уровень автоаварий, преступности наркомании, и иными  культурно-обусловленными причинами^[144]. По оценке автора одного исследования, различия в объемах расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах и Японии на 25% обусловлены более низким уровнем заболеваемости в Стране Восходящего Солнца, а на 15% — с менее «агрессивными» методами лечения^[145]. Однако нормирования также удается избежать за счет компетентного управления системой здравоохранения и значительного долевого участия потребителей в оплате медицинских услуг.

Тем не менее, затраты начинают увеличиваться — особенно если речь идет о государственных программах страхования вроде «Рокен», где  долевое участие пациентов применяется  в меньших масштабах, а усилия по сдерживанию расходов предпринимаются  не столь активно. Один наблюдатель  поясняет: «Мы, японцы, часто ложимся  в больницу даже в случае не слишком  серьезного заболевания вроде гриппа, мигрени или болей в желудке. Если человек плохо себя чувствует, а много тратить на лечение  не придется, почему бы не отправиться  на прием к врачу и не получить рецепт на какое-нибудь лекарство... Результатом, естественно, становятся до отказа заполненные  приемные в клиниках и больницах. Здесь всех принимают радушно, и  среди таких посетителей есть «постоянные клиенты». Порой пожилые  люди приходят в больницу, чтобы  повидаться с друзьями, и приемная превращается в нечто вроде светского  салона»^[146].

Эта проблема усугубляется демографической  ситуацией: японское общество быстро «стареет». По некоторым оценкам, до 90% совокупного  роста затрат на здравоохранение  в Японии связано с обслуживанием  все большего числа пожилых людей^[147]. Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет японскому государству придется втрое увеличить расходы на медицину^[148]. И со временем ситуация будет становиться лишь все более нестабильной. Ожидается, что к 2050 году численность трудоспособного населения Японии сократится на 35 миллионов человек, а пенсионеры составят до 35% ее жителей^[149]. В результате возникает вопрос: каким образом система, чье финансирование основывается на налоге на зарплату, справится с растущими затратами в условиях сокращения налогооблагаемой базы?

Норвегия

В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и  построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования  распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих  и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая  медицинские услуги непосредственно  из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать «листов  ожидания», которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной  системы^[150].

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений  в бюджет: целевых налогов на нужды  здравоохранения в стране не существует^[151]. Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии — налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше^[152].

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические  обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые  по рецептам. За пребывание и лечение  в государственных больницах (включая  и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие  пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах  терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности^[153]. Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами^[154].

Хотя общее руководство  системой осуществляет центральное  правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам  власти. Как правило муниципальные  органы отвечают за первичную медицинскую  помощь, а власти четырех регионов страны — за услуги специалистов^[155]. До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем — прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов — в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями^[156]. Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает  единый бюджет, ограничивающий общий  объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц  размеры затрат на основные фонды. Большинство  врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым  специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и  гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков  является государственными служащими, получающими жалованье^[157].

Выбор врача пациентом  ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит «диспетчером» в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов  на «листе ожидания»^[158]. На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.

В рамках норвежской системы  здравоохранения возникла серьезная  проблема длинных — и постоянно  растущих — очередей на медицинские  услуги^[159]. По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на «листах ожидания» — и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек^[160]. Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию — почти три месяца, а на удаление матки — более двух месяцев^[161]. Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять^[162].

Норвежские власти реагируют  на это неоднократными неудачными попытками  законодательно запретить «листы ожидания». К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к  «катастрофическим или крайне серьезным  последствиям», должны быть обеспечены соответствующим лечением — если оно возможно — в течение шести месяцев^[163]. В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере «изучено» в течение 30 дней^[164]. Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения «листов ожидания» не происходит^[165].

Более того, если вспомнить  о нормировании медицинских услуг  в Норвегии, подобные задержки с  медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В  некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской  помощи, если ее предоставление будет  сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской  этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере  здравоохранения с момента ее основания, поясняет: «Необходимо учитывать, что а) в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем  ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того, б) ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой  вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы  их использования, — позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов»^[166].

Траней проводит различие между медициной норвежского  типа и «системой, в рамках которой  пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство  возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения  об альтернативных вариантах использования  ресурсов принимаются в основном пациентами»^[167].

Хотя по данным опросов  норвежцы в целом «вполне удовлетворены» работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие  вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие  в принятии решений о медицинской  помощи или лечении, а также очереди  — которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий^[168]. Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.

Португалия

Португальская медицина представляет собой классический пример централизованной государственной системы здравоохранения  с всеобщим страхованием, построенной  по принципу единого плательщика  и финансируемой за счет налогов. Страхование охватывает широчайший набор медицинских услуг, предоставляемых  бесплатно или почти бесплатно^[169]. Кроме того, с системой всеобщего медицинского страхования сосуществует ряд страховых схем по профессиональному признаку; первоначально предполагалось, что они войдут в ее состав.

Медицинская помощь оказывается  в основном через государственную  систему здравоохранения, финансируемую  в первую очередь за счет общих  налоговых доходов бюджета: ассигнования на нее составляют примерно 13% совокупных государственных расходов^[170]. Теоретически система действует в рамках единого годового бюджета на здравоохранение. На деле же ее расходы регулярно и существенно превышают бюджетные рамки, что требует дополнительного финансирования. Португалия — одна из немногих стран ОЭСР, где рост доли государства в общих расходах на здравоохранение с 1997 года превышает 4 процентных пункта^[171].

В теории общенациональная система  страхования покрывает все необходимые  медицинские услуги, как в стационаре, так и амбулаторные, включая помощь специалистов, диагностические обследования, помощь матери и ребенку и лекарства, отпускаемые по рецептам. На бумаге никакие конкретные расходы, связанные  с медицинской помощью, из страхового покрытия не исключаются, однако на деле оно чаще всего не охватывает такие  услуги, как стоматологическая помощь или реабилитационный уход^[172]. Кроме того, оплата диагностических обследований, лечения в больнице, консультаций у специалистов и отпускаемых по рецепту лекарств предусматривает долевое участие пациентов — в последнем случае оно может достигать, и даже превышать 40% стоимости медикаментов^[173].

Терапевты и врачи, работающие в больницах, являются государственными служащими, зарплату они получают напрямую через национальную систему здравоохранения. Тем не менее, врачам, работающим в  этой системе, разрешено заниматься частной практикой, и примерно половина из них пользуется этой возможностью^[174]. Что же касается специалистов, то они как правило являются частнопрактикующими врачами и работают на государство по контракту.