Системы здравоохранения

— Страны, где действует  система «единого плательщика» или  присутствует сильный элемент государственного контроля над здравоохранением, чаще всего сталкиваются с нормированием  медицинских услуг, «листами ожидания», ограничением выбора пациентом врача, и другими барьерами в сфере  доступа к медицинской помощи. Там же, где общенациональные системы  здравоохранения отличаются большей  эффективностью, — например, во Франции, Нидерландах и Швейцарии — этот результат связан в первую очередь с использованием рыночных механизмов, таких, как конкуренция, финансовая дисциплина, рыночные цены и свобода выбора для потребителей, а также отказ от централизованного государственного контроля.

— Неудовлетворенность и  недовольство системой здравоохранения  собственной страны, похоже, также  наблюдаются повсеместно. Несомненно, американцам не нравится нынешнее состояние  нашей медицины: по данным последнего опроса, проведенного Commonwealth Fund, целых 82% граждан США считают, что эта  система требует либо фундаментального реформирования, либо полной перестройки^[329]. Неудивительно, что вопрос о медицинской реформе люди считают важнейшей внутриполитической темой предстоящей президентской предвыборной кампании^[330]. В то же время, упомянутое исследование Commonwealth Fund показало, что в каждой стране значительное большинство населения — от 58% в Нидерландах до 78% в Германии — выступает за фундаментальные реформы или полный пересмотр своих систем здравоохранения^[331]. Итоги более ранних опросов, организованных Stockholm Network, говорят о таком же уровне недовольства^[332]. Настрой общественности в других странах, пожалуй, не столь радикален, как в США, но одобрением существующего положения дел эти результаты никак не назовешь.

— Хотя ни одна страна, где  действует всеобщее страхование, не намерена отказываться от этой системы, для них характерна ярко выраженная и усиливающаяся тенденция к  отходу от централизованного государственного контроля и расширению использования  рыночных элементов. Как отмечают Ричард Солтман и Иосиф Фигерас из ВОЗ, «тезис о примате государства  пересматривается»^[333]. А Алан Джекобс (Alan Jacobs) из Гарвардского университета указывает: несмотря на существенные различия в целях, содержании и стратегии, европейские страны в целом все больше внедряют в здравоохранении рыночные процедуры^[334]. Таким образом, в то время как в США обсуждается переход к государственной системе здравоохранения, в тех странах, где она уже существует, речь идет как раз о том, чтобы придать ей характер, более близкий к американской.

Таким образом, изучение ситуации в других странах и их опыта  позволяет сориентировать американцев  в ходе нашей нынешней дискуссии. Государственное здравоохранение  — не монолитное понятие, и это  не такая ужасная вещь, как утверждают некоторые американские критики  этой модели. Некоторые из таких  систем отличаются эффективностью по ряду направлений.

Тем не менее, они не лишены серьезных недостатков. В большинстве  случаев таким системам удается  распространить медицинское страхование  если не на всех, то на подавляющее большинство  граждан. В то же время, в рамках государственного здравоохранения не удается решить всеобщую — и, похоже, непреодолимую  — проблему роста затрат. Во многих случаях попытки контролировать расходы за счет государственного регулирования  приводят к проблемам с доступом к медицинским услугам — либо к задержкам с оказанием помощи, либо к прямому нормированию.

Пытаясь разрешить эту  дилемму, многие страны ослабляют государственный  контроль и внедряют рыночные механизмы, в частности, долевое участие  пациентов, рыночное ценообразование  на товары и услуги и усиление конкуренции  между страховщиками и провайдерами. Бывший председатель Европарламента Пэт  Кокс (Pat Cox) в отчете, адресованном Еврокомиссии, подытожил ситуацию таким образом: «Чтобы получить значительно большую  отдачу от вкладываемых средств, нам  следует задействовать рыночные силы»^[335].

Более того, увеличение доли государства в совокупных расходах на здравоохранение, продолжавшееся с  конца Второй мировой войны до середины 1980-х, прекратилось, а во многих странах даже начала расти доля частного сектора — причем в некоторых  случаях существенно. По некоторым  признакам, в сфере предоставления медицинских услуг происходит все  больший сдвиг от государственных  провайдеров к частным^[336]. Если в Соединенных Штатах последние несколько десятков лет преобладала тенденция к «европеизации» системы здравоохранения, то Старый Свет, напротив, движется в «американском» направлении.

Таким образом, если американские политики и могут извлечь какой-то урок из опыта общенациональных систем здравоохранения в других странах, то он состоит в следующем: нам  нужно не двигаться по пути огосударствления медицины, а, напротив, усиливать стимулы  и контроль потребителей в этой сфере. Соединенные Штаты могли бы расширить  охват медицинским страхованием и доступ к услугам здравоохранения, не «импортируя» при этом проблемы, свойственные государственным системам. И в процессе этого нам следует  учиться не только на положительном  опыте, но и на ошибках систем здравоохранения  в других странах.

Автор выражает благодарность  Пьеру Бессару (Pierre Bessard) из Institut Constant de Rebecque, Валентину Петканчину (Valentin Petkantchin) из Institut Economique Molinari, Альберто Миньярди (Alberto Mingardi) из Instituto Bruno Leoni и Регине Херцлингер (Regina Herzlinger) из Гарвардского университета за помощь в работе над настоящей  статьей. Особую признательность автор  хотел бы выразить Джонатану Кону (Jonathan Cohn), репортеру New Republic и автору книги «Болезнь: неизвестная история  о кризисе американского здравоохранения  и людях, которые за него расплачиваются» (Sick: The Untold Story of America’s Health Crisis – and the People Who Pay the Price), за готовность ознакомиться с моей работой и высказать  свои замечания несмотря на несогласие с ее выводами.

Примечания

1 SiCKO, студия Dog Eat Dog, 2007 г.

2 Paul Krugman, "The Waiting Game," New York Times, July 16, 2007.

3 Physicians for a National Health Program, "Insurance CEO's Fattened on the Suffering of Many," http://www.pnhp.org/news/2006/april/the_healthcare_tipp.php.

4 Paul Krugman and Robin Wells, "The Health Care Crisis and What to Do about It," New York Review of Books, March 23, 2006.

5 Organization for Economic Cooperation and Development, "OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries" (Paris: OECD, 2007).

6 Christine Borger et al., "Health Spending Projections through 2015: Changes on the Horizon," Health Affairs 25, no. 2 (2006): w61-w73, http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/hlthaff.25.w61.

7 Так, по оценке Уве Рейнхарта из Принстонского университета, примерно половина разницы между расходами на здравоохранение в Америке и других промышленно развитых странах связана с большим объемом ВВП США (Uwe Reinhardt, Peter Hussey, and Gerard Anderson, "US Health Care Spending in an International Context," Health Affairs 23, no. 3 (2004): 11-12).

8 Kaiser Family Foundation, "Employer Health Benefits 2007 Annual Survey," September 11, 2007.

9 2007 Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplemental Medical Insurance Trust Funds (Washington: Government Printing Office, 2007).

10 Jagadeesh Gokhale, "Medicaid's Soaring Costs: Time to Step on the Brakes," Cato Institute Policy Analysis no. 597, July 19, 2007.

11 Carmen De Navas-Walt et al., "Income, Poverty, and Health Insurance in the United States: 2005," Current Population Reports (Washington: US Census Bureau, 2006). Эту цифру, впрочем, следует воспринимать с большой осторожностью. Результаты исследования, проведенного по заказу Министерства здравоохранения и услуг для населения, говорят о том, что в данных текущей переписи населения «количество незастрахованных, судя по всему, существенно завышено по сравнению с информацией, полученной по итогам других социологических исследований» (Cathy Callahan and James Mays, "Working Paper: Estimating the Number of Individuals in the United States without Health Insurance," Actuarial Research Service, Prepared for the Department of Health and Human Services. Washington: US Department of Health and Human Services, 2005, p. 22). По данным других исследований, число незастрахованных составляет от 21 до 31 миллиона человек (Congressional Budget Office, "How Many People Lack Health Insurance and for How Long?" Washington: Congressional Budget Office, 2003). Более того, во все эти оценочные цифры включены люди, которые в принципе могли бы получить страховку. К примеру, до трети незастрахованных американцев соответствуют критериям действующих государственных программ вроде Medicare или Региональной программы медицинского страхования детей, но не подали соответствующие заявки (BlueCross BlueShield Association, "The Uninsured in America," January 2005, www.coverageforall.org/pdf/BC-BS_Uninsured-America.pdf). Еще примерно у трети совокупный доход семьи составляет более 50 000 долларов в год, а это позволяет предположить, что многие из них могли бы позволить себе приобрести страховой полис, если бы пожелали (Devon Herrick, "Crisis of the Uninsured: 2007," National Center for Policy Analysis Brief Analysis no. 595, September 28, 2007).

12 "Overview of the Uninsured in the United States: An Analysis of 2005 Current Population Survey" (Washington: US Department of Health and Human Services, 2005).

13 Это не означает, что целью - и тем более одной из главных целей - реформы здравоохранения должен стать полный охват населения медицинским страхованием. Всеобщее страхование не обязательно приводит к всеобщему беспрепятственному доступу к медицинским услугам. Кроме того, хотя некоторые данные указывают на то, что незастрахованные американцы отличаются несколько худшими показателями здоровья, чем застрахованные, для утверждений о прямой связи между медицинским страхованием и хорошим здоровьем населения серьезных оснований нет. Нельзя также утверждать, что расширение страхования всегда представляет собой наилучший и самый эффективный способ использования ресурсов для улучшения здоровья населения (Helen Levy and David Meltzer, "What Do We Really Know about Whether Health Insurance Affects Health," Economic Research Initiative on the Uninsured Working Paper no. 6, December 2001). Более того, во многих случаях расширение охвата населения медицинским страхованием усугубляет проблемы, связанные с «оплатой третьими лицами».

14 Цит. по: Tamar Nordenberg, "Make No Mistake: Medical Errors Can Be Serious," FDA Consumer Magazine 34, no. 5 (2000).

15 Elizabeth McGlynn et al., "The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States," New England Journal of Medicine 348 (2003): 2635-45.

16 Rita Mangione-Smith et al., "The Quality of Health Care Delivered to Children in the United States," New England Journal of Medicine 357 (2007): 1515-23.

17 См. напр. http://www.michaelmoore.com/sicko/health-care-proposal/ и http://pnhp.org.

18 World Health Organization, "The World Health Report 2000" (Geneva: WHO 2000); SiCKO, Dog Eat Dog Films, 2007. Критический разбор исследования ВОЗ см. в Glen Whitman, "WHO Do You Think You're Fooling: The World Health Organization's Problematic Ranking of Health Care Systems," Cato Institute Briefing Paper, February 28, 2008; Twila Brase, "WHO's Hidden Agenda," Ideas on Liberty, Foundation for Economic Education, October 2000.

19 World Health Organization.

20 Ibid.

21 OECD, "Health at a Glance: OECD Indicators, 2005" (Paris: OECD Publishing, 2005), p. 11.

22 Census Bureau, 2000 Census (Washington: US Census Bureau).

23 Robert L. Ohsfeldt and John E. Schneider, The Business of Health: The Role of Competition, Markets, and Regulation (Washington: American Enterprise Institute Press, 2006).

24 В Австрии и Германии «рождение живого ребенка» регистрируется только в том случае, если вес плода превышает 500 грамм (1 фунт); в других странах Европы, например, Швейцарии, для этого необходимо, чтобы рост плода составлял как минимум 30 сантиметров (12 дюймов). В Бельгии и Франции все родившиеся при сроке беременности менее 26 недель автоматически признаются мертвыми. Кроме того, в некоторых странах отсутствует надежная система регистрации младенцев, умерших в течение первых суток после рождения. Подробный анализ данного вопроса см.: Miranda Mugford, "A Comparison of Reported Differences in Definitions of Vital Events and Statistics," World Health Statistics Quarterly 36 (1984) (ссылка дается по: Nicholas Eberstadt, The Tyranny of Numbers: Measurements and Misrule. Washington: AEI Press, 1995, p. 50). Некоторые - но далеко не все - страны приступили к стандартизации своих статистических методик, так что в будущем соответствующие данные, вероятно, станут надежнее.

25 Anthony DePalma, "SiCKO, Castro, and the 120 Year Club," New York Times, May 27, 2007.

26 Arduino Verdeccia et al., "Recent Cancer Survival in Europe: A 2000-02 Period Analysis of EUROCARE-4 Data," The Lancet Oncology 8, no. 9 (2007): 784-96, http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PUS147020450772462/abstract; Nicole Martin, "UK Cancer Survival Rate Lowest in Europe," Daily Telegraph, August 24, 2007. Некоторые, конечно, утверждают, что в эти цифры вносит искажения принятая в США энергичная методика тестирования и диагностики. В Соединенных Штатах медики распознают многие случаи рака, которые в других странах остались бы не выявленными. Речь часто идет о небольших, медленно растущих опухолях, возможно, не угрожающих жизни пациента. Из-за того, что подобные раковые заболевания диагностируются в США, а в других странах этого не происходит, процент выживаемости в Америке выглядит выше (Jonathan Cohn, "What Jacques Chirac Could Teach Us About Health Care," New Republic, April 10, 2007). Эта гипотеза заслуживает внимания: дотошность диагностики, по всей вероятности, действительно влияет на показатели по медленно развивающимся злокачественным опухолям вроде рака предстательной железы (вызывающего большие споры с тех пор, как Руди Джулиани (Rudy Giuliani) поднял эту проблему в ходе своей предвыборной кампании ["Rudy Wrong on Cancer Survival Chances," Washington Post, October 31, 2007; David Gratzer, "Rudy Is Right in Data Duel about Cancer," Investors Business Daily, November 6, 2007]).

Как отмечают Роберт Охсфельд и Джон Шнайдер в своей книге  «Здоровье - на деловую основу», «[многие] оценочные данные о выживаемости при заболевании раком составляются без учета стадии, на которой был  поставлен диагноз. Это может  привести к искажениям хронологических  показателей выживаемости - те, у  кого рак выявлен на ранней стадии, живут после постановки диагноза дольше, даже если речь идет о разновидностях рака, не поддающихся лечению» (Robert Ohsfeldt and John Schneider, The Business of Health, Washington: AEI, 2007, pp. 23-24). Однако, если речь идет о типах рака, где метастазирование происходит быстро, или о пациентах, заболевших в молодом возрасте, подобные искажения не представляются важной проблемой. Те же Охсфельд и Шнайдер констатируют: «Эти искажения, однако, не имеют особого значения, когда дело касается типов рака, хорошо поддающихся лечению при выявлении на ранней стадии. В таких случаях своевременное выявление заболевания существенно влияет на хронологические показатели выживаемости - т.е. в такой ситуации большая продолжительность жизни больного непосредственно связана с постановкой диагноза на ранней стадии. Примером здесь может служить рак щитовидной железы. В США практически все женщины, заболевшие раком щитовидной железы, живут еще как минимум пять лет. Более низкий уровень выживаемости при раке щитовидной железы в европейских странах позволяет предположить недостаточную эффективность либо в плане своевременного выявления болезни, либо в плане лечебных мероприятий после постановки диагноза. И напротив, в том, что касается типов рака, с трудом поддающихся лечению, например рака легких, то здесь различия в показателях по США и европейским странам не столь выражены».

Преимущество американской медицины проявляется и по другим разновидностям рака, в том числе  раку груди, прямой кишки, щитовидной железы и др. Более того, ранее диагностирование не просто повышает показатели выживаемости. Даже в случае с раком простаты оно способно существенно повлиять на качество жизни больного. Кроме  того, в США люди, возможно, чаще заболевают раком предстательной железы, чем  в других странах. (Не исключено, что  немалую роль в данном случае играет рацион питания. См: Kyung Song, "Study Links Diet to Prostate Cancer," Seattle Times, October 11, 2007.)

Наконец, один из самых распространенных аргументов в пользу национализации медицины заключается в том, что  она позволит улучшить ситуацию в  плане диагностики и профилактики заболеваний. Джон Эдвардс (John Edwards) даже предлагает заставить всех граждан  США в обязательном порядке проходить  медицинские обследования. См.: "Edwards Backs Mandatory Preventive Care," Associated Press, September 2, 2007.

27 "World Briefing: Berlusconi Has Heart Surgery in US," New York Times, December 19, 2006.