Системы здравоохранения

Примерно 25% населения —  в основном госслужащие, военные, работники  телекоммуникационного сектора  и члены их семей — по-прежнему охватываются различными страховыми схемами, построенными по отраслевому или  профессиональному принципу: эти  «пережитки» прежней структуры  здравоохранения, существовавшей до введения всеобщего медицинского страхования, называются «подсистемами»^[175]. Первоначально предполагалось включить эти страховые схемы в рамки системы государственного медицинского страхования, однако социальные группы, которые они охватывают, задействовали свое влияние, чтобы этого не допустить. Люди, застрахованные в «подсистемах», платят взносы, составляющие до 1% от их зарплаты. Выплаты по страховке как правило превышают те, что предоставляет государственная система обязательного медицинского страхования^[176]. Неудивительно в этой связи, что взносы не покрывают выплаты. Возникающий в результате дефицит финансируется за счет средств общенациональной системы страхования.

Кроме того, примерно 10% португальцев страхуется у частных фирм, как  правило, через своих работодателей^[177]. Частные страховщики как правило оплачивают лечение в стационаре и услуги специалистов, но не первичную медицинскую помощь. Полисы не содержат пункта о возобновлении, поэтому страховщики имеют право повышать размер взносов или «отсеивать» слишком обременительных клиентов^[178].

Выбор провайдеров для  людей, застрахованных в рамках государственной  системы, крайне ограничен. Все граждане должны выбирать терапевта из списка, составляемого порайонно. Как правило  речь идет о районе проживания гражданина, но иногда списки составляются и по месту работы. В среднем врач общей  практики обслуживает до 1500 человек, однако у некоторых бывает и более 2000 пациентов, что приводит к очередям и трудностям с записью на прием. Чтобы сменить терапевта, пациент  должен подать письменное заявление  в органы здравоохранения с объяснением  причин своего решения^[179].

Для приема у специалиста  или лечения в стационаре, если речь не идет об экстренной помощи, необходимо направление терапевта. Поскольку  получить его в короткие сроки  часто бывает непросто, пациенты во многих случаях просто обращаются в  больничные службы скорой помощи. По некоторым  оценкам, до 25% людей, принимаемых в  больницы через «неотложку», не нуждаются  в срочной медицинской помощи^[180].

Несмотря на гарантированное  «всеобщее страхование», с доступом к медицинской помощи в Португалии возникают серьезные проблемы. «Листы ожидания» настолько велики и  распространены, что, по оценке Европейской  службы мониторинга систем здравоохранения, ситуация фактически равнозначна нормированию медицинских услуг^[181]. В настоящее время более 150 000 португальцев стоят в очереди на хирургические операции — при том, что все население страны составляет 10,6 миллионов^[182]. Не исключено, однако, что эта общая статистика затушевывает масштаб проблемы в бедных и сельских районах, где дефицит медицинских ресурсов особенно велик, а доступ к услугам здравоохранения еще больше затруднен^[183]. Оснащенность современным медицинским оборудованием в Португалии гораздо ниже, чем в Соединенных Штатах. В Америке на миллион граждан приходится в семь раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и на 20% больше компьютерных томографов^[184].

Чтобы избежать очередей, многие португальцы предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам и платить  им непосредственно «из кармана». В некоторых случаях пациенты даже отправляются лечиться за границу, в Испанию^[185].

Хотя в португальском  обществе утвердилось мнение о том, что система здравоохранения  нуждается в реформировании, слабость правительств и влияние структурных  групп интересов препятствуют выработке  консенсуса относительно конкретной направленности такой реформы^[186]. Таким образом пока что Португалия просто «плывет по течению».

Греция

Хотя формально медицинское  страхование в Греции осуществляется по месту работы, по сути речь идет о  системе здравоохранения, построенной  по принципу единого плательщика  — настолько централизованный и  зарегулированный характер она носит. Практически все аспекты финансирования и оказания медицинских услуг  жестко контролируются Министерством  здравоохранения и социального  обеспечения^[187]. Несмотря на предпринимаемые попытки децентрализовать процесс принятия решений за счет передачи 17 региональным организациям здравоохранения некоторых функций по реализации медицинской политики и обеспечению услуг здравоохранения, большая часть полномочий в данной сфере по-прежнему сосредоточена в руках центрального правительства.

В Греции работодатели обязаны  подключить своих работников к одному из 35 «фондов социального страхования», финансируемых частично за счет налога на зарплату, а частично — за счет общих налоговых поступлений  в бюджет. В отличие от Германии, где работодатели имеют право  выбирать между различными «больничными кассами», греческие фонды социального  страхования построены по отраслевому  принципу. Медицинские услуги, покрываемые  страховыми фондами, размеры взносов  и категории провайдеров, к которым  вправе иметь доступ застрахованные граждане, определяются Министерством  здравоохранения и социального  обеспечения^[188].

Некоторые из этих структур (их называют «благородными фондами»), предназначенные для государственных  служащих, работников банковского сектора  и коммунальных служб, обеспечивают более широкое страховое покрытие и меньший объем взносов. Мощные профсоюзы, действующие в этих секторах, блокируют любые попытки слить  их с другими фондами социального  страхования или допустить к  ним работников из других секторов^[189].

Фонды социального страхования  выплачивают врачам компенсации  двумя способами. Некоторые провайдеры напрямую работают на фонды — у  них есть свои клиники — и их сотрудники фактически являются наемными работниками, получающими зарплату. Кроме того, фонды заключают контракты  с частнопрактикующими врачами. Последним выплачиваются гонорары в соответствии с оказанными услугами, но по крайне низким расценкам. Выставлять дополнительные счета сверх этих тарифов врачи не имеют права.

Теоретически фонды обеспечивают полную оплату медицинских услуг: вычеты из страховых платежей не предусмотрены, а небольшое долевое участие  пациентов предусматривается лишь для нескольких видов медицинской  помощи. Однако, как мы продемонстрируем ниже, большинство врачей требуют  за лечение «неофициальные» платежи.

Помимо фондов социального  страхования, свои врачи и больницы есть и у государственной системы  здравоохранения (ГСЗ). Эта система  действует параллельно с фондами, играя в основном вспомогательную  роль, хотя в некоторых сельских районах она является основным провайдером  медицинских услуг. Кроме того, она  оказывает медицинскую помощь незастрахованным и пожилым гражданам.

В Греции существуют также  государственные больницы, работающие по контрактам с фондами социального  страхования. Однако во всех случаях  Министерство здравоохранении и  социального обеспечения определяет не только бюджеты больниц, но и их штатное расписание, уровень зарплат  сотрудников, количество коек и объем  закупок оборудования. Соблюдение больницами бюджетных рамок жестко контролируется, и свобода действий их администрации  резко ограничивается^[190]. Компенсация больницам выплачивается на суточной основе, в виде фиксированных сумм^[191].

Считается, что больницы под  эгидой ГСЗ оказывают медицинские  услуги на недостаточно высоком качественном уровне. Большинство из них страдает от острой нехватки кадров, вызванной  низкой зарплатой и плохими жилищными  условиями в сельских районах. По оценкам, больше половины штатных единиц в системе здравоохранения остаются вакантными^[192]. Низкий уровень зарплат обусловливает нехватку сотрудников и в государственных больницах, работающих на фонды социального страхования^[193].

В рамках серии реализованных  в 2005 году реформ было введено требование о приеме пациентов в больницу только по направлению врача. Больные, стремящиеся получить бесплатную помощь в больницах ГСЗ, должны получить такое направление от терапевта, выступающего в роли «диспетчера». Частнопрактикующие врачи не вправе направлять пациентов в больницы ГСЗ и иные государственные медицинские  учреждения^[194]. К сожалению, терапевтов в стране не хватает. По, оценкам, чтобы удовлетворить имеющийся спрос, Греции требуется до 5000 таких врачей, а их имеется только 600^[195].

Несмотря на наличие нескольких страховых схем, накладывающихся  друг на друга, всеобщее медицинское  страхование в Греции далеко не достигнуто. До 83% населения (примерно столько же, сколько и в США) имеют страховку, покрывающую первичную медицинскую  помощь, а примерно 97% — страховку, охватывающую услуги больниц^[196]. В теории даже незастрахованный гражданин может всегда получить медицинскую помощь, просто обратившись в одну из больниц или клиник ГСЗ. Лишь до 8% греков имеют дополнительный страховой полис, приобретенный у частных структур; впрочем, за последние несколько лет доля таких граждан существенно увеличилась, и прогнозируется ее дальнейший рост^[197].

Точные данные об очередях на медпомощь получить непросто. По сведениям ВОЗ, «несмотря на существование  в больницах «журналов регистрации  пациентов», систематической обработки  информации на любом уровне системы  здравоохранения не производится», а потому ее адекватный анализ невозможен^[198]. Большинство наблюдателей, однако, полагают, что «листы ожидания» представляют собой весьма острую проблему на всех уровнях медицинской помощи, и особенно серьезно она стоит в больницах ГСЗ и государственных медучреждениях. Изучив вопрос об очередях в афинских больницах, репортеры из газеты Ta Nea пришли к выводу, что срок ожидания хирургической операции порой достигает шести месяцев, а на амбулаторный прием в гипертоническом или неврологическом отделении — 150 дней. Даже простого анализа крови приходится ждать до месяца^[199].

Греческая система здравоохранения  насквозь коррумпирована, поскольку  пациенты ищут «окольные пути» для  преодоления ее ограничений, бюрократизма и неэффективности. К примеру, греки  сплошь и рядам платят врачам «из-под  полы» за прием пациента, застрахованного  в фонде, не имеющем контракта  с этим доктором, обслуживание больного без очереди или предоставление медицинских услуг за пределами  составленного государством списка. Кроме того, доктора активно убеждают пациентов лечиться у них в  качестве частнопрактикующих врачей, а не в рамках контракта со страховым  фондом. В этом случае пациент оплачивает медицинскую помощь «из кармана», но зато получает ее быстрее и с  более высоким качеством. Даже врачи  ГСЗ по совместительству принимают  больных в частном порядке (до 2002 года подобная практика считалась  незаконной, но существовала несмотря на запрет)^[200]. Врачам платят также за выписку направлений в частные больницы и диагностические центры. Подобные неофициальные платежи по состоянию на 2002 год составляли до 42% всех расходов на здравоохранение, или 4,5% ВВП^[201]. По сути греческая система здравоохранения финансируется за счет налогов на зарплату, общих налоговых доходов бюджета и... подкупа. Кроме того, медицинский бюрократический аппарат отличается крайней политизированностью. Назначение на любую должность в государственном секторе здравоохранения невозможно без санкции на уровне министерства. Все администраторы больниц и чиновники медицинской системы назначаются по принципу политических связей с правящей партией, зачастую без учета уровня их образования и квалификации^[202].

Неудивительно, что по уровню оснащенности современными медицинскими технологиями Греция сильно отстает  от Соединенных Штатов. В США на миллион населения имеется в  два раза больше магнитно-резонансных  томографов и на 20% больше сканеров для компьютерной томографии^[203]. А немалая часть имеющегося в Греции современного оборудования сосредоточена в немногочисленных частных клиниках и больницах. Более того, подавляющее большинство биомедицинских тестов, требующих применения передовых технологий, проводится в частном секторе^[204].

В одном исследовании проблемы греческой системы здравоохранения  подытоживаются следующим образом: «Греческое здравоохранение до сих  пор не может обеспечить всеобщего  медицинского страхования населения, а ее финансирование и функционирование осуществляются разрозненно. Финансирование носит регрессивный характер, опирается  на неофициальные выплаты, а принцип  равенства в плане доступности, своевременности и качества медицинских  услуг не соблюдается. Неэффективность  системы связана с чрезмерной опорой на сравнительно дорогостоящие  меры, о чем свидетельствует, в  частности переизбыток врачей-специалистов и дефицит медсестер. Механизмы  распределения ресурсов связаны  с историческими традициями и  политическими факторами, не имеющими отношения к эффективности и  объему предоставляемых услуг, поэтому  у провайдеров отсутствуют стимулы  к повышению «производительности» в медицинском секторе». Похо^[205]же, это описание вполне соответствует действительности.

Нидерланды

Если не считать швейцарской, голландская система здравоохранения  является наиболее рыночно ориентированной  в Европе. Такая ситуация существовала и до 2006 года, когда в результате серии реформ в медицинской системе  еще больше утвердились рыночные механизмы. Дореформенная голландская  система здравоохранения напоминала немецкую. Работники, чей годовой  доход составлял меньше 32 600 евро, должны были в обязательном порядке  страховаться в одном из 30 контролируемых государством фондов. Граждане с более  высокими доходами имели право получать страховку в этих фондах в добровольном порядке или не пользоваться услугами государственной системы вообще, приобретая полисы у частных страховщиков. Фонды медицинского страхования  финансировались за счет налогов  на зарплату и фиксированных подушных взносов^[206].

Фонды обеспечивали стандартный  пакет оплаты медицинских услуг, включая лечение у врачей и  в больнице, помощь специалистов, диагностические  обследования, лекарства, отпускаемые  по рецептам, и стоматологическую  помощь для детей^[207]. Хотя потребители имели право раз в год менять свой страховой фонд, особой конкуренции между последними не было, и граждане редко пользовались этим правом.

Нынешняя система здравоохранения  Нидерландов, как и швейцарская (см. ниже), функционирует на основе управляемой  конкуренции. Вместо прежнего «дуализма» социального и альтернативного  частного медицинского страхования  введена единая система: каждый гражданин  должен приобрести базовый страховой  полис у одной из 41 частных  фирм. Хотя за неподчинение этому требованию может взиматься штраф, какой-либо всеобъемлющей системы учета граждан, не соблюдающих предписание, не существует. По оценкам, медицинской страховки сегодня не имеет от 1,5 до 2% населения страны.