Системы здравоохранения

В сущности избежать широкого применения нормирования французскому здравоохранению удается потому, что, в отличие от «чистых» систем единого плательщика, оно использует рыночные механизмы. Даже ОЭСР отмечает, что «доля населения, приобретающего медицинские страховки у частных  структур», и уровень долевого участия  потребителей в расходах на медицинские  услуги являются главными факторами, влияющими  на продолжительность ожидания в  очередях: «Очереди на плановые операции как правило существуют в тех  странах, где государственное медицинское  страхование (при нулевом или  низком долевом участии пациентов) сочетается с ограничениями «предложения»  хирургических услуг. Государственное  медицинское страхование снимает  финансовые барьеры для пациентов, что по идее должно обеспечивать высокий  потенциальный спрос на подобные услуги. Однако ограничения... не позволяют  предложению прийти в соответствие с этим спросом. При таких условиях неценовое нормирование в виде «листов  ожидания» заменяет ценовое нормирование в качестве фактора, обеспечивающего  равновесие спроса и предложения»^[81].

Эзра Кляйн, давая высокую  оценку французской системе здравоохранения, подчеркивает: «[Способность Франции  сдерживать рост затрат на медицину] отчасти  обусловлена тем, что французская  система здравоохранения нашла инновационный способ решения одной из самых сложных проблем, не дающих покоя экспертам, занимающихся выработкой политики в этой сфере: речь идет о явлении экономического порядка под названием «моральный риск». Моральным риском называют склонность людей чрезмерно потреблять товары и услуги, обеспечивающие им более высокую выгоду без соответствующего повышения издержек. В переводе на нормальный английский это означает: люди едят больше за «шведским столом», поскольку там можно бесплатно положить себе добавку, и чаще обращаются за медицинскими услугами, поскольку оплачивают их авансом в виде страховых взносов, а не по факту. Очевидное решение заключается в том, чтобы переносить большую долю расходов из взносов в долевое участие или страховые вычеты, тем самым повышая уровень осознания потребителями реальных затрат на каждую «единицу» медпомощи, которую они приобретают»^[82].

В то же время следует отметить, что возможности воспользоваться  частным страхованием имеются не у всех. Чаще всего таким образом  «избегают» государственной системы  зажиточные граждане, что фактически приводит к образованию двух уровней  медицинской помощи. Результатом  становится диспаритет в результатах  лечебных мероприятий, связанный с  уровнем доходов пациентов^[83]. Хотя подобная ситуация, несомненно, наблюдается также в США и других странах, и никакой беды в том, что богатые могут платить больше за более качественное лечение, нет, она показывает, что заявленная цель — обеспечить всем гражданам абсолютно равный доступ к медицинским услугам — в основном остается недостижимой даже в рамках управляемой государством системы здравоохранения.

Результаты одного опроса, проведенного в 2004 году, показывают: французы больше, чем граждане всех других стран  Европы, удовлетворены своей системой здравоохранения. Отчасти это обусловлено  тем, что гибридный характер этой системы позволяет избежать ряда самых серьезных проблем, характерных  для других моделей государственного здравоохранения. Отчасти, однако, причина  состоит и в особенностях французского национального характера. Так, две  трети опрошенных выразили мнение, что качество получаемой медицинской  помощи не так важно, как всеобщий и равный доступ к этой помощи^[84]. Это означает, что французский опыт скорее всего трудно было бы внедрить в Соединенных Штатах — ведь для американцев характерна куда менее эгалитарная этика.

Впрочем, хотя французы и  удовлетворены нынешним состоянием своей системы здравоохранения, ее будущее вызывает у них озабоченность. В частности, они признают необходимость  более жесткого контроля над затратами  в этой сфере. В результате возникает  обычное противоречие, связанное  с услугами, оказываемыми государством: большинство людей не хочет платить  за них больше (либо за счет повышения  налогов, либо напрямую из своего кармана), и одновременно граждане обеспокоены  тем, что мероприятия по сдерживанию  затрат могут в будущем привести к ухудшению качества услуг. Относительно характера реформы французского здравоохранения в обществе нет  единого мнения. Тем не менее, 65% взрослых граждан убеждены, что реформа  «насущно необходима», а еще 20% считают  ее «желательной»^[85].

Более того, в стране нарастает  неудовлетворенность французским  «социальным государством» —  важным элементом которого является система здравоохранения — и  уровнем налогообложения, необходимым  для его финансирования^[86]. Недавнее избрание президентом Франции Николя Саркози многие рассматривают как одно из проявлений подобного настроя^[87]. И действительно, новое правительство одной из своих приоритетных задач считает сокращение затрат на здравоохранение^[88].

Итак, подведем итоги: несомненно, французская модель здравоохранения  работает лучше, чем большинство  других государственных систем в  этой сфере. Несмотря на наличие определенных проблем, Франции в целом удается  избежать нормирования медицинских  услуг, характерного для других таких  систем. Однако серьезную угрозу для  этой программы представляет рост затрат; в будущем он может вынудить государство  ввести нормирование в сфере здравоохранения.

Эффективность французской  системы отчасти связана с  теми ее чертами, к которым Майкл  Мур и другие сторонники государственной  медицины относятся наиболее негативно  применительно к американскому  здравоохранению. Во Франции достаточно велико долевое участие пациентов  в оплате медицинской помощи, что  позволяет избегать избыточного  пользования медицинскими услугами; немалую роль в стране играет в  основном нерегулируемый рынок частного медицинского страхования, заполняющий  пробелы в плане предложения. Кроме того, потребителям разрешено  доплачивать из своего кармана за более качественные или дополнительные услуги, в результате чего система  приобретает двухуровневый характер.

Очевидно, что эта картина  не соответствует наиболее распространенным представлениям о том, каким должно быть государственное здравоохранение.

Италия

В рейтинге ВТО национальная система здравоохранения Италии занимает 2-е место^[89]. Тем не менее, при более тщательном изучении выясняется, что эта система испытывает серьезнейшие затруднения, страдает от сильнейшего бюрократизма, бесхозяйственности и беспорядка, для нее характерен безудержные рост затрат и длинные очереди на медицинскую помощь.

По общей организации  итальянская медицина напоминает британскую Национальную систему здравоохранения, однако отличается меньшей централизацией. Центральное правительство устанавливает, на какие цели должны тратиться деньги, надзирает за общими показателями здоровья населения и ведет переговоры с медиками о трудовых соглашениях. В 2001 году в конституцию Италии были внесены поправки, согласно которым  правительство страны теперь устанавливает  «основные уровни медицинской помощи»  для регионов, но региональные власти сохранили контроль над собственными бюджетами и распределением ресурсов на местном уровне.

Теоретически в результате этой «фискально-федералистской» реформы  объем произвольных трансфертов  со стороны Центра должен резко сократиться, налоговая база на местах и степень  «разделения налогов» — увеличиться, «уравнивающие» трансферты — стандартизироваться  и обрести привязку к задачам  по обузданию затрат и повышению  качества. Однако бедные регионы и  влиятельные групповые интересы оказывают этим новациям сильное  сопротивление. В результате реформа  до сих пор не завершена, а финансовые трансферты со стороны центральных  властей осуществляются «по старинке»^[90].

Таким образом, хотя финансовые потребности по-прежнему определяет Министерство здравоохранения в  Риме — на основе средних платежей на одного человека и прежнего уровня расходов, — в результате недавних реформ все больше полномочий и ответственности  делегируется региональным властям, устанавливающим размеры собственных бюджетов. В регионах создается одно или несколько местных управлений здравоохранения, отвечающих за предоставление медицинских услуг либо через государственные больницы и клиники, либо путем заключения контрактов с частными медицинскими учреждениями^[91]. Следует отметить, что государственное управление в Италии зачастую не столько «наука», сколько «искусство», а потому регионы нередко не следуют нормам, установкам, схемам компенсации и бюджетным ориентировкам, разработанным центральными властями^[92].

Финансирование здравоохранения  осуществляется как за счет налога на зарплату, так и за счет других доходов бюджета. Налог на зарплату взимается по регрессивной шкале: она  начинается с 10,6% на первые 20 660 евро совокупного  дохода, а затем снижается до 4,6% на доход от 20 661 до 77 480 евро. Остальные  средства поступают от общего налогообложения  на общенациональном и региональном уровне, включая подоходный налог  и НДС^[93]. Центральное правительство перераспределяет ресурсы, чтобы в какой-то степени компенсировать неравномерность в финансовом положении регионов. Тем не менее, бюджеты большинства региональных управлений здравоохранения сводятся с существенным дефицитом. Совокупный дефицит этих региональных бюджетов превышает 1,8% ВВП^[94].

Лечение в стационаре и  первичная медико-санитарная помощь осуществляются бесплатно по месту  предоставления. Однако оплата диагностических  процедур, услуг специалистов и лекарств, отпускаемых по рецептам, производится при долевом участии пациентов^[95]. Степень этого долевого участия в течение последнего десятилетия постепенно увеличивалась, и сегодня по некоторым видам услуг достигает 30%^[96]. Было предпринято несколько попыток распространить систему долевого участия на широкий спектр услуг, включая и первичную помощь, однако они провалились из-за протестов общественности^[97]. Кроме того, почти 40% населения — престарелые граждане, беременные женщины, дети — освобождены от долевого участия^[98].

Свобода выбора врача в  Италии ограничивается. Пациент должен зарегистрироваться у одного из терапевтов, работающих на его местное управление здравоохранения (МУЗ). Из этих терапевтов он может выбрать любого, но регистрироваться у врача из другого МУЗ не имеет  права. Помимо случаев неотложной помощи, для диагностического обследования, госпитализации и обращения к  специалисту необходимо направление  от «своего» терапевта. Впрочем, несмотря на эти ограничения, итальянцы обладают большими правами в плане выбора врача, чем британцы или испанцы.

Большинству врачей компенсация  выплачивается на «подушной» основе (т.е. в зависимости от количества пациентов, которых они обслужили  за определенный период времени, а не от самих предоставленных услуг), хотя некоторые медики, работающие в больницах, получают ежемесячную  зарплату. Компенсация больницам  как правило осуществляется по клинико-статистическим группам; расценки устанавливает центральное  правительство, хотя регионы временами  игнорируют их и вводят собственные.

В Италии существует частное  медицинское страхование, но широкого распространения оно не получило. Такие страховки, как правило  предоставляются работодателями. Владельцами  медицинских страховых полисов, приобретенных у частных структур, являются примерно 10% итальянцев —  эта доля ниже, чем в большинстве  других стран ОЭСР. По словам страховщиков, это связано с тем, что общенациональное медицинское страхование в обязательном порядке распространяется на всех граждан, а страховые вносы не вычитываются из налогов^[99]. Пациент, застрахованный в частной структуре, имеет неограниченное право выбора врачей, включая специалистов, а также возможность лечиться в частных больницах. Впрочем, многие итальянцы из тех, кто не застрахован у негосударственных фирм, также пользуются услугами частных медучреждений (очевидно, оплачивая их услуги напрямую). По оценкам, в той или иной степени услугами частных медучреждений пользуются до 35% населения^[100].

Хотя в Италии расходы  на здравоохранение составляют относительно небольшой процент от ВВП, в последние  годы они быстро растут, постоянно  превышая правительственные прогнозы^[101]. С 1995 по 2003 год совокупные затраты на медицинскую систему возросли на 68%^[102]. Итальянское правительство предпринимает различные шаги, пытаясь обуздать этот рост — в частности, сокращает компенсационные расценки, увеличивает долевое участие, снижает расходы на основные фонды, заключает контракты с частными провайдерами и ограничивает список лекарств для рецептурного отпуска. Все эти меры вызывают протесты со стороны общественности, и многие из них уже через короткое время отменяются^[103].

Итальянские власти не публикуют  официальную информацию о «листах  ожидания», однако данные ряда исследований говорят о том, что они широко распространены, и продолжают расти  — особенно на диагностические обследования. К примеру, очередь на маммографию  составляет 70 дней, на эндоскопию — 74 дня, на ультразвуковое обследование — 23 дня^[104]. Отчасти это несомненно связано с недостатком современного медицинского оборудования. Так, приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в США в два раза больше, а компьютерных томографов — на 25% больше, чем в Италии^[105]. Как это ни парадоксально, самые длинные «листы ожидания» существуют в лучше всего оснащенных больницах на севере Италии, поскольку туда обращаются также и пациенты из бедных южных регионов^[106].

Если ожидание слишком  затягивается, пациенты имеют право  обратиться к региональным властям  за разрешением пройти лечение у  частнопрактикующих врачей или в  частных больницах с оплатой  за счет своей государственной страховки. А недавно один из судов вынес  решение: если задержка с медицинской  помощью в рамках государственной  системы угрожает жизни больного, он может обратиться в частную  больницу даже без разрешения соответствующих  органов власти.

В Италии довольно жестко ограничивается количество лекарственных препаратов, оплачиваемых за счет страхования, а  цены на них контролируются, поэтому  властям удалось решить проблему, долгое время одолевавшую систему  здравоохранения: сократить расходы  на медикаменты. В 2006 году цены на лекарства  в Италии снизились (возможно, не без  давления со стороны государства) на 5%, тогда как в США и других странах они, наоборот, повышаются. Тем не менее, эта экономия не обошлась без негативных последствий: было блокировано  внедрение ряда самых современных  и инновационных препаратов^[107].

Условия в государственных  больницах, особенно на юге страны, как считается, не соответствуют  мировым стандартам. Там наблюдается  дефицит не только современного оборудования, но и элементарных материалов и услуг; кроме того, зачастую эти больницы переполнены. В частности, недавно  выяснилось, что в одной из крупнейших государственных больниц в Риме мусор сваливается в коридорах, радиоактивные материалы содержатся в неохраняемых помещениях, истории  болезней хранятся как попало, а  сотрудники курят в непосредственной близости от больных^[108]. В частных больницах, как утверждается, ситуация выглядит намного лучше, и во многих регионах власти заключают с ними контракты на прием пациентов, имеющих государственную медицинскую страховку.