Системы здравоохранения

В-третьих, ряд искажений  вносит и практика создания картелей для переговоров о гонорарах  провайдеров. По сути эти картели  обладают покупательской монопсонией, а значит, и гигантским влиянием на исход переговоров. Неудивительно, что практикующие врачи предпочитают работать в кантонах, где им предлагают наиболее высокий уровень компенсации, что ведет к нехватке врачебных  кадров в других регионах. Сообщается, что структура подобных расценок создает стимулы для нерационального  использования ресурсов — например, больницы переводят пациентов с  амбулаторного лечения в стационар^[281]. Кроме того, сочетание растущего спроса с низкими расценками на некоторые виды медицинских услуг приводит к появлению первых очередей — на самые сложные хирургические операции^[282].

К тому же подобные переговоры закрепляют ценовую систему, препятствующую развитию инновационных подходов, в  рамках которых платежи не привязываются  к конкретным компонентам страхового покрытия. Речь идет как о «регулируемом  медобслуживании», так и об интеграции медицинских услуг^[283].

Наконец, в Швейцарии действует  одна из самых жестких в Европе систем регулирования деятельности представителей неврачебных медицинских  профессий^[284]. В результате пациенты зачастую вынуждены обращаться к дорогостоящим провайдерам, хотя можно было бы обойтись услугами не столь высокооплачиваемых специалистов.

Сочетание всех перечисленных  факторов подрывает решающую роль потребителя  в швейцарском здравоохранении. Однако, несмотря на эти проблемы, швейцарский  опыт может быть полезен для США  — он содержит ценные уроки относительно достоинств медицины, в которой первую скрипку играет потребитель. Мы видим, в частности, что, когда стоимость  страхования приобретает большую  прозрачность, потребитель отдает предпочтение «подлинному» страхованию (максимально  широко распределяющему катастрофические риски), а не приобретению рутинных, недорогих услуг по принципу предоплаты. В результате у потребителей возникает  общий стимул к принятию решений  о соотношении цены и качества при приобретении медицинских услуг, что ведет к сокращению затрат при сохранении индивидуального  выбора и высокого качества здравоохранения.

Германия В рейтинге ВОЗ Германия занимает довольно низкое 25-е место^[285]. Несмотря на это, система здравоохранения в этой стране заслуживает изучения, поскольку сторонники государственной медицины часто приводят ее в качестве образца.

Общенациональное медицинское  страхование в Германии является одним из элементов системы социального  страхования, созданной еще Бисмарком. Все граждане страны, чей доход  не превышает 46 300 евро (около 60 000 долларов) в год должны застраховаться в  одной из примерно 250 «больничных  касс». Люди с более высокими доходами могут страховаться в этих кассах при желании, или не пользоваться услугами государственной системы, приобретая страховки у частных  фирм^[286]. Порядка трех четвертей работающих граждан, чей доход превышает установленный лимит, предпочитают страховаться в больничных кассах, которые обеспечивают страховое покрытие примерно 90% населения. В целом медицинское страхование носит почти всеобщий характер. В то же время число незастрахованных граждан увеличивается: за последние 10 лет оно утроилось и достигло 300 000 человек^[287]. Примерно 9% немцев также имеет дополнительные страховки для покрытия услуг, не входящих в стандартный пакет^[288].

Больничные кассы финансируются  за счет налога на зарплату, поделенного  поровну между работодателем  и работником. Размер налога варьируется  в зависимости от того, какую кассу  выбрал работник, но в среднем он составляет до 15% жалования^[289]. Предполагается, что больничные кассы должны быть рентабельными и действовать на основе самофинансирования, однако на деле совокупный финансовый дефицит германской системы медицинского страхования в 2006 году составил 7 миллиардов евро^[290]. С будущего года германское правительство предлагает повысить налог на зарплату на 1% — это увеличение также поровну ляжет на работодателя и работника^[291]. Кроме того, затраты больниц срочной помощи на основные фонды, а также многие реабилитационные услуги, особенно для пожилых граждан, финансируются из общих налоговых доходов госбюджета.

Страхование охватывает широкий  спектр медицинских услуг, в том  числе услуги врачей, лечение хронических  заболеваний и лечение в стационаре, диагностические обследования, профилактические медицинские мероприятия, лекарства  рецептурного отпуска, и отчасти  стоматологические услуги. Помимо оплаты собственно медицинских услуг, больничные кассы выплачивают работникам по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья  в период до 78 недель^[292].

Функции по регулированию  системы здравоохранения разделены  между центральным правительством и региональными органами власти. Центральное правительство разрабатывает  общенациональный единый бюджет системы  здравоохранения, принимает решение  о включении новых медицинских  процедур в страховой пакет и  устанавливает расценки компенсации  врачам. Часть этих задач решается законодательным путем, а другие — за счет переговоров между Национальной ассоциацией больничных касс и Национальной ассоциацией врачей. На региональном уровне земельные ассоциации больничных касс и врачей договариваются об общем  объеме расходов на нужды здравоохранения, контрактах с врачами и уровне их гонораров, процедурах надзора за деятельностью медиков, а также  стандартах отчетности о рецептурном  отпуске лекарств^[293]. С позиции силы на этих переговорах, несомненно, выступают больничные кассы, за которыми стоит государство, и это позволяет им фактически навязывать расценки компенсации и иные ограничения провайдерам. В пересчете на покупательную способность средний заработок немецкого врача сегодня на 80% ниже, чем у его американского коллеги^[294]. Это не далее как в 2005 году заставило германских медиков объявить забастовку^[295].

Хотя расходы на здравоохранение  в Германии составляют меньший, чем  в США, процент от совокупного  объема ВВП и от ВВП на душу населения, затраты страны на эти нужды в  последние годы увеличиваются тревожными темпами. По оценке Фридриха Брейера (Friedrich Breyer), экономиста из Университета Констанца, к 2020 году, если в этой сфере не произойдут значительные перемены, расходы на здравоохранение в Германии достигнут 30% ВВП^[296].

Германское правительство, пытаясь решить эту проблему, приступило к сокращению списка услуг, подлежащих страхованию. В 2004 году больничные кассы  перестали компенсировать расходы  на приобретение очков, препаратов для  поддержания физической формы и  любых лекарств, отпускаемых без  рецепта. Впервые в стране было введено  долевое участие застрахованных в оплате медицинских услуг, и  теперь каждый прием у терапевта, пребывание в больнице, выписка рецепта  и некоторые специализированные услуги обходятся немцам в 10 евро^[297]. Наиболее высокий уровень долевого участия связан с приобретением лекарств по рецепту: он составляет 10% от их стоимости. В целом, непосредственно «из кармана» немцы оплачивают 13% совокупных расходов на здравоохранения — этот показатель лишь немногим ниже, чем в США^[298]. Имеющиеся на данный момент предварительные данные говорят о том, что введение долевого участия позволило немного снизить уровень использования медицинских услуг и расходы на здравоохранение^[299].

В 2006 году федеральный канцлер  Ангела Меркель выступила с инициативой  проведения всеобъемлющей медицинской  реформы, включавшей создание централизованного  фонда медицинского страхования, частичное  перераспределение источников финансирования с налога на зарплату на общие доходы бюджета, сокращение страхового покрытия, повышение долевого участия пациентов  и придание системе большей прозрачности. Однако из-за негативной реакции общественности и политических кругов она была вынуждена  отказаться от этих планов^[300].

Вопрос о масштабах  нормирования в германском здравоохранении  вызывает немало споров. В отличие  от властей многих других стран ОЭСР, германское правительство не составляет сводных данных о «листах ожидания»^[301]. В одной часто цитируемой работе утверждается, что в Германии вероятность того, что пациенту придется ожидать приема у специалиста больше месяца, не выше, чем в США^[302]. ВОЗ также утверждает: «Очереди и явные решения о нормировании в стране фактически отсутствуют»^[303].

Однако авторы как минимум  одного исследования приходят к выводу о том, что нормирование медицинских  услуг существует в отношении  пожилых граждан и смертельно больных, и отмечают: «Возникает вопрос — можно ли было бы спасти жизни  некоторых престарелых в случае отказа от «возрастного нормирования»  и применения максимального объема лечебных мероприятий в отношении  всех граждан, независимо от возраста?»^[304]. Кроме того, по итогам обследования немецких больниц выяснилось, что «время ожидания для помещения в стационар достаточно велико» как из-за недостатка койкомест, так и из-за структуры больничных бюджетов, делающей лечение пациентов с серьезными заболеваниями, застрахованных в больничных кассах, непривлекательным в финансовом плане^[305].

Кроме того, по уровню оснащенности современными технологиями германская медицина уступает американской. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в США  насчитывается вчетверо, а компьютерных томографов — вдвое больше^[306]. Ситуация, несомненно, была бы еще хуже, если бы в стране не существовало небольшого сектора частного медицинского страхования. Частное страхование, хотя на его долю и приходится лишь небольшой процент совокупных расходов на здравоохранение, создает конкурентное давление на больничные кассы, вынуждая их расширять спектр и повышать качество услуг. Одно время компьютерных томографов в государственной медицине было еще меньше, чем сейчас, пациенты получали к ним доступ лишь в исключительных случаях или после долгого ожидания, но в частном секторе они были сравнительно распространены. Из-за этой конкуренции государство выделило средства на закупку дополнительных томографов^[307].

По мнению некоторых аналитиков, ценовые ограничения и фиксированные  ставки гонораров оборачиваются  усилением бюрократического вмешательства  в деятельность врачей. Доктора, вынужденные  работать в лабиринте жестких  тарифов и бюджетных ограничений, не имеют финансовых стимулов для  оказания пациентам помощи сверх  необходимого минимума. В результате возникают вопросы относительно качества их услуг, и государство  реагирует на это ужесточением микроменеджмента в сфере стандартизации практической деятельности медиков. Итогом стала  перегруженность врачей бумажной работой  и барьеры в плане внедрения  инноваций^[308].

Немцы, похоже, осознают необходимость  реформирования своей системы здравоохранения. В ходе опроса, проведенного в 2004 года, 76% респондентов сочли такую реформу  «насущно необходимой», а еще 14% —  «желательной». Тем не менее, по вопросу  о направленности преобразований германское общество раскололось почти поровну. Примерно 47% немцев выступает за увеличение частного компонента расходов на здравоохранение, а 49% придерживается противоположного мнения. Аналогичным образом, 45% населения  считают, что расширение имеющегося у пациентов права выбора позволит повысить качество медицинских услуг, а 50% с ними не согласны. Нежелание  поддержать полноценные рыночные реформы  несомненно связано с традиционно  свойственным немцам чувством социальной солидарности. Большинством в 81% против 18% немецкие респонденты выразили мнение, что равный доступ всех граждан к  медицинским услугам одинакового  качества важнее, чем их собственная  возможность получить самую высококачественную медицинскую помощь^[309].

Рост затрат и демографические  факторы рано или поздно вынудят  Германию внести изменения в свою систему здравоохранения. Однако, с  учетом провала реформаторских инициатив  канцлера Меркель, ждать этих изменений, скорее всего, придется довольно долго.

Канада: некоторые соображения

Канада также находится  в числе стран, чьи системы  здравоохранения не попали в первую двадцатку рейтинга ВОЗ (она заняла 30-е место), и мало кто из серьезных  специалистов, выступающих за государственную  медицину, считает ее эталоном. Как  отмечает Джонатан Кон, «никто в США  всерьез не предлагает воспроизвести  британскую и канадскую систему  у нас на родине — отчасти из-за того, что обвинения критиков относительно тамошних «листов ожидания»... соответствуют  действительности»^[310]. Однако, поскольку в прессе эту систему часто характеризуют как образцовую, считаю уместным кратко обрисовать ее основные черты.

Хотя канадскую систему  здравоохранения часто называют «общенациональной», на самом деле она носит децентрализованный характер: обширные полномочия в этой сфере  делегированы регионам — 10 провинциям и двум территориям. Финансируется  она, подобно американской программе Medicaid, совместно региональными и  федеральными властями. Чтобы получить доступ к средствам из федерального бюджета, медицинские программы  провинций должны соответствовать  пяти критериям: их характер должен быть: 1) универсальным, т.е. распространяться на всех жителей провинции на равных условиях; 2) всеобъемлющим, т.е. охватывать все необходимые по медицинским  показателям услуги врачей и больниц; 3) мобильным, т.е. сохранять за гражданами страховое покрытие при переезде в другую провинцию; 4) доступным, т.е. исключать любые финансовые барьеры  для получения медицинской помощи, вроде вычетов или долевого участия; и 5) государственным, т.е. управляться  некоммерческим органом, подведомственным правительству провинции.

Федеральное финансирование здравоохранения осуществляется за счет общих налоговых доходов  бюджета. Федеральное правительство  предоставляет каждой провинции  единый грант, составляющий примерно 16% от ее расходов на здравоохранение. Основную же часть финансирования составляют поступления от региональных налогов, прежде всего на доходы физических и юридических лиц. Некоторые  провинции также задействуют  средства из других источников — например, от налога с продаж и проведения лотерей. Кроме того, некоторые регионы (Британская Колумбия, Альберта и Онтарио) взимают с граждан взносы, хотя неспособность заплатить не дает права отказать пациенту в медицинской  помощи. Система здравоохранения  составляет один из крупнейших элементов  канадского «социального государства». На региональном уровне на ее долю приходится от трети до половины всех расходов на социальные нужды^[311].

Провинции обязаны обеспечивать гражданам определенные виды медицинской  помощи, в том числе услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре и стоматологическое хирургическое  вмешательство. Другие услуги, например, текущее лечение зубов, физиотерапия и лекарства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются на добровольной основе. В некоторых провинциях за них  предоставляется значительное страховое  покрытие, в других — лишь частичное, в-третьих они вообще не страхуются. За исключением экстренных случаев, для приема у специалиста или  помещения в стационар больному необходимо направление от терапевта.