Системы здравоохранения

Уровень недовольства своей  системой здравоохранения в итальянском  обществе крайне высок — по некоторым  параметрам он выше, чем во всех других странах Европы^[109]. В ходе социологических опросов итальянцы высказывают мнение, что их система здравоохранения уступает тем, что существуют в других странах, и плохо удовлетворяет их потребности. Примерно 60% граждан убеждены, что стране «насущно необходима» медицинская реформа, а еще 24% считают ее «желательной». В целом итальянцы полагают, что система здравоохранения должна действовать на рыночной основе. Более двух третей респондентов (69%) убеждены, что качество медицинских услуг повысится, если пациенты смогут в большей степени контролировать расходы на здравоохранение. А 55% итальянцев считают: было бы куда проще, если бы пациенты пользовались медицинскими услугами за собственные деньги^[110].

Однако, с учетом разлаженности  всего механизма итальянской  политической системы и мощного  сопротивления групп интересов  серьезная реформа системы здравоохранения  в обозримом будущем маловероятна.

Испания

В Испании государственная  система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции  по оказанию медицинских услуг населению  делегированы властям 17 регионов страны. Испанская конституция гарантирует  всем гражданам «право» на медицинское  обслуживание, в том числе равный доступ к профилактическим, лечебным и реабилитационным услугам, однако ответственность за реализацию всеобщего  медицинского страхования передана региональным властям. Правда, степень  и темпы мероприятий по перераспределению  этих полномочий отличается неравномерностью, и некоторые регионы получили максимальную самостоятельность в  данной сфере лишь недавно^[111].

Медицинское страхование  в Испании охватывает почти все  население — по оценкам, до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное  медицинское обслуживание, в том  числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство —  как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а  также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие  потребителей). На многие услуги, связанные  с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую  хирургию, страхование не распространяется^[112].

Центральные власти предоставляют  каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств  не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения  региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической  ситуации. В дополнение к федеральным  трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные  средства.

Неудивительно, таким образом, что объем расходов на здравоохранение  в различных регионах варьируется. Эта разница, а также отличия  в приоритетах, обусловливают и  значительные несовпадения в доступности  медицинских ресурсов. Так, в Каталонии количество койкомест на 1000 жителей составляет 4,5, а в Валенсии — всего 2,8^[113].

В Испании пациент не обладает правом выбирать себе врачей — будь то терапевтов или специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту  жительства гражданина. Если возникает  необходимость в специализированных медицинских услугах, терапевт направляет пациента к одному из врачей, входящих в определенный список. В отличие  от участников американской схемы «регулируемого медобслуживания», «добровольно выйти  из системы» испанцы не могут, если они не застраховались у частной  фирмы (см. ниже). В результате возник один интересный феномен: чтобы сменить  врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных  очередей, больные в Испании меняют место жительства.

Длительность этих очередей в разных регионах варьируется, но проблема «листов ожидания» повсеместно  носит серьезный характер. В среднем  испанцам приходится ждать приема у  специалиста 65 дней, а в некоторых  регионах – и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. Но даже в  континентальной части страны, в  Галисии, пациенту приходится ждать  осмотра специалистом 81 день. По некоторым  врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно  ждать 71 день, а у невропатолога  — 81 день^[114].

Ожидание по некоторым  видам медицинской помощи также  затягивается надолго. Так, время нахождения на «листе ожидания» на простатотомию  составляет в среднем 62 дня, а на операцию по замещению тазобедренного сустава — 123 дня^[115].

Некоторые медицинские услуги, которые американцы воспринимают как  должное, в Испании практически  недоступны. Так, реабилитация, уход за выздоравливающими или смертельно больными в этой стране как правило  перекладываются на плечи родственников. В Испании очень мало государственных  домов для престарелых, хосписов и санаториев для выздоравливающих^[116].

Как и в большинстве  других стран с государственной  системой здравоохранения, распространенность очередей и проблемы с качеством  услуг все чаще вынуждают людей  прибегать к альтернативному  варианту — частному медицинскому страхованию. В настоящее время  до 12% испанцев имеют частные страховые  полисы (таким образом, они застрахованы дважды, поскольку отказаться от государственного страхования гражданин не может)^[117]. В крупных городах, например, Мадриде, количество людей, застрахованных в частных структурах, достигает 25% жителей. В целом, выплаты по частным медицинским страховкам составляют до 21% совокупных расходов на здравоохранение^[118]. Чаще, однако, испанцы платят за услуги частных медучреждений непосредственно «из кармана». Сумма таких прямых платежей составляет в Испании почти 24% совокупных расходов на медицинские услуги — этот показатель выше, чем во всех европейских странах, кроме Греции и Швейцарии, и чем в Соединенных Штатах тоже^[119].

Таким образом, и в этой стране сформировалась двухуровневая  система, в рамках которой зажиточные граждане «покупают» себе «право выхода»  из государственной системы, а бедняки  вынуждены довольствоваться услугами более низкого качества^[120].

В Испании также отмечается дефицит современных медицинских  технологий. Приборов для магнитно-резонансной  томографии на миллион населения  в стране насчитывается на две  трети меньше, чем в США; по компьютерным томографам отставание лишь немногим меньше, и по количеству цистоскопов  Испания тоже уступает Соединенным  Штатам^[121]. В этой сфере ситуация также сильно различается в зависимости от региона. В Сеуте и Мелилье, например, вообще нет ни одного магнитно-резонансного томографа^[122]. Подобные региональные различия приобретают важное значение, ведь испанцы, пытающиеся отправиться на лечение в другие регионы, сталкиваются с серьезными бюрократическими барьерами.

Все врачи, работающие в больницах, и до 75% других медиков считаются  «наполовину государственными служащими» и получают жалование, а не гонорары в зависимости от предоставленных  услуг. Размер этой зарплаты зависит  от количества лет медицинской практики и определенных профессиональных степеней; она повышается каждый год для  всех сразу, независимо от уровня профессионализма или отзывов пациентов^[123].

В результате по количеству врачей и медсестер на душу населения  Испания уступает большинству европейских  стран и США. Особенно острый характер носит нехватка терапевтов^[124].

Тем не менее испанцы в  целом довольны своей системой здравоохранения. Почти 60% населения оценивают ее позитивно: это второй по величине уровень  поддержки в Европе (первое место  занимает Франция)^[125]. Соответственно, реформа здравоохранения для среднестатистического испанца не относится к самым насущным вопросам. Один наблюдатель отметил в этой связи: в ходе недавней предвыборной кампании в стране «проблемы здравоохранения выделялись разве что своим отсутствием среди тем серьезных дискуссий»^[126]. Лишь примерно 46% граждан страны считают реформу «насущно необходимой», а 35% — «желательной». Кроме того, испанцы меньше привержены рыночным методам в здравоохранении, чем население большинства других европейских стран. Лишь 42% респондентов считают, что пациентом было бы удобнее оплачивать медицинские услуги из собственных средств, и не более 58% думают, что качество медицинской помощи повысится, если потребителям будет предоставлен больший контроль над расходами на здравоохранение. Тем не менее испанцы хотели бы иметь больше свободы в плане выбора врачей и больниц, и убеждены, что государству следует активнее решать проблему «листов ожидания»^[127].

Япония

В Японии действует система  всеобщего обязательного медицинского страхования, в основном по месту  работы. На первый взгляд японская система  с трудом поддается описанию, ведь она включает около 2000 частных и  более 3000 государственных страховых  учреждений. Однако по сути она состоит  из четырех основных страховых структур.

В рамках Программы медицинского страхования работников компании, где  занято 700 или более сотрудников, обязаны обеспечить свой персонал медицинской  страховкой по одной из 1800 «управляемых обществом» схем. Почти 85% этих схем относятся  к одной отдельной фирме и  во многом напоминают «планы самострахования», действующие в ряде крупных американских корпораций. Остальные в большинстве  своем охватывают отдельные отрасли. В этих схемах участвует до 26% населения  страны^[128].

Эти схемы финансируются  за счет обязательных взносов работодателей  и работников, по сути представляющих собой налог на зарплату. Общая  сумма таких взносов составляет 8,5% от зарплаты работника. Она разделяется поровну между работодателем и сотрудником, хотя некоторые компании берут на себя чуть больше половины взноса. В результате на долю работника приходится порядка 45% общей суммы платежа^[129]. Необходимо отметить, что проведенные исследования выявили: большая часть бремени по выплате доли работодателя все равно перекладывается на плечи работника — поскольку в результате он получает меньшую зарплату^[130].

Зачастую для финансирования страховых схем этих взносов недостаточно. В 2003 году более половины из этих схем были убыточны^[131]. В результате ряд компаний отказался от своих индивидуальных страховых планов и присоединился к более крупным схемам отраслевого масштаба. Однако рост издержек продолжает создавать трудности для многих фирм.

Работники компаний, где занято меньше 700 человек, обязаны участвовать  в государственной программе  медицинского страхования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов, составляющих примерно 8,2% от зарплаты работника, и  ассигнований из государственной казны^[132].

Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает Программа  страхования граждан, находящаяся  в ведении муниципальных органов  власти. Финансирование поступает в  основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность, но есть и другой источник доходов — отчисления из вышеописанных программ общественного  страхования и страхования малого бизнеса. Кроме того, для «затыкания дыр» используются средства из общих  доходов госбюджета.

Наконец, страховое покрытие для пожилых граждан обеспечивается из фонда, финансируемого за счет отчислений из средств трех перечисленных выше программ, а также ассигнований центрального правительства. Пенсионеры не выплачивают  прямых взносов в этот фонд —  он называется «Рокен», — однако косвенно он обеспечивается за счет средств, поступавших  от них в ту схему, в которой  они участвовали по месту работы. «Рокен» фактически представляет собой  механизм распределения издержек^[133].

Для определенных слоев населения, например крестьян, рыбаков и государственных  служащих, существуют специальные программы  небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы они выплачивать  не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного страхования, но пользуются ею лишь очень  немногие японцы. На долю частного медицинского страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение  в Японии.

Льготы в рамках всех четырех  типов схем отличаются чрезвычайной щедростью: страховки покрывают  не только услуги врачей и лечение  в стационаре, но и стоматологическую  помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, лекарства  и даже некоторые виды транспортных расходов. Никаких ограничений по выбору врача и больницы и вообще каких-либо условий подобного рода страхование не включает. По большинству  услуг предусмотрено существенное долевое участие пациентов —  от 10 до 30% (это наиболее распространенная ставка). Правда, здесь существует верхний  предел платежей, составляющий 677 долларов в месяц на семью среднего достатка. В результате среднестатистическая японская семья выкладывает за медицинские  услуги примерно 2300 долларов в год  непосредственно из своего кармана^[134]. В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение.

Подавляющее большинство  больниц и клиник в стране находится  в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг  устанавливаются властями, для пациентов  никакой разницы между частной  и государственной медициной  не существует. Компенсация больницам  и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу), причем и размеры  гонораров, и цены на лекарства по рецептам устанавливает государство.

Тарифы одинаковы для  лечения в стационарах и амбулаторного  лечения. Поскольку больницы при  том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, основная тенденция заключается  в переключении пациентов на амбулаторное лечение^[135]. В последнее время предпринимаются попытки ввести различные механизмы компенсации для больниц, включая принцип клинико-статистических групп и диагностически-процедурного сочетания — систем подсчета, теснее привязывающих суммы компенсаций к объемам ресурсов, потраченных на конкретного пациента. Однако медики-профессионалы сопротивляются этим новшествам, и в результате участие в эксперименте принимают лишь около 80 больниц^[136].