Системы здравоохранения

Не отличается надежностью  и другой индикатор, часто используемый в ходе кросс-странового сравнительного анализа, — уровень детской смертности. В США новорожденных с аномально  низким весом куда чаще удается выходить благодаря самым передовым медицинским  технологиям. Некоторые из них, конечно, умирают вскоре после рождения, что  повышает наш уровень детской  смертности, однако в ряде других западных государств таких младенцев при  расчете этого показателя вообще не учитывают^[24]. Кроме того, во многих странах «проблемная» беременность устраняется за счет абортов. Так, Майкл Мур говорит о низкой детской смертности на Кубе, но там же отмечается один из самых высоких в мире уровней абортов, а это значит, что многие больные младенцы, которые могли бы умереть вскоре после родов, вообще не появляются на свет^[25].

Если же сравнить результативность мероприятий по охране здоровья применительно  к конкретным заболеваниям, то здесь  Соединенные Штаты несомненно опережают  все другие страны. Больные раком, воспалением легких, сердечными заболеваниями  и СПИДом в США имеют куда больше шансов выжить, чем где-либо еще. Так, по результатам одного исследования, опубликованного в британском медицинском  журнале Lancet, Америка занимает 1-е  место в мире по проценту выживших при заболевании раком. Примерно 62,9 % мужчин-американцев, у которых  был диагностирован рак, прожили  после этого более пяти лет. Еще  больше эта доля среди женщин —  она составляет 66,2 %, или две трети. По этому показателю среди мужчин 2-е место занимает Исландия (61,8%), а среди женщин — Швеция (60,3%). В большинстве стран с государственной  системой здравоохранения дела обстоят  значительно хуже. Так, в Италии после  диагноза «рак» лишь 59,7% мужчин и 49,8% женщин удается прожить не менее  пяти лет. В Испании соответствующие  цифры составляют 59% для мужчин и 49,5% для женщин. Наконец, показатели по Великобритании просто ужасны: там  с диагнозом «рак» живут больше пяти лет 44,8% мужчин и 52,7% женщин^[26].

Стоит отметить один примечательный факт: в прошлом году, когда бывшему  премьер-министру Италии Сильвио Берлускони понадобилась операция на сердце, он лег  не во французскую, канадскую, кубинскую  или итальянскую больницу – а  в Кливлендскую клинику (штат Огайо^[27]. Аналогичным образом, депутат канадского парламента Белинда Стронах (Belinda Stronach) легла на операцию по поводу рака груди в одну из калифорнийских больниц^[28]. Впрочем, Берлускони и Стронах пошли по стопам десятков тысяч других больных со всех концов света, ежегодно приезжающих в США на лечение^[29]. Только одна из американских больниц — клиника Майо — ежегодно оказывает помощь примерно 7200 иностранцам. Медицинский центр при Университете им. Джонса Хопкинса принимает до 6000 таких пациентов в год, а Кливлендская клиника — более 5000. Треть канадских врачей ежегодно направляет одного из пациентов для лечения в Соединенные Штаты^[30]. Эти люди, а также канадское государство, ежегодно тратят на медицинские услуги в нашей стране более миллиарда долларов^[31].

Более того, по многим направлениям именно США являются мировым лидером  инноваций и исследований в области  здравоохранения. 18 из 25 последних лауреатов  Нобелевской премии по медицине —  либо американские граждане, либо ученые из других стран, работающие в Соединенных  Штатах^[32]. Половина всех новых препаратов, разработанных по всему миру за последние 20 лет, приходится на долю американских фармацевтических компаний^[33]. Фактически американцы внесли существенный вклад в 80% важнейших изобретений в области медицины за последние три десятка лет^[34]. Как показано на рисунке 2, передовые медицинские технологии в США используются гораздо шире, чем почти во всех других странах мира^[35].

Рисунок 2. Количество аппаратов  для магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) на миллион жителей 

Примечание: данные по США  приводятся за 2003 год. Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Paris: OECD, July 2007.

То же самое относится  и к рецептурным лекарственным  средствам. Так, 44% американцев, которым  могут помочь статины — гиполипидемические препараты, понижающие уровень холестерина  в организме и защищающие от сердечных  заболеваний, — получают это лекарство. Приведенная цифра может показаться невысокой, но сравните ее с показателями по другим странам: 26% в Германии, 23% в Британии, и 17% в Италии^[36]. Аналогичным образом, 60% американцев, которым прописаны нейролептические средства для лечения шизофрении и других душевных заболеваний, принимают препараты последнего поколения со сниженными побочными эффектами. В то же время в Испании и Германии подобные новейшие лекарства получают лишь, соответственно, 20% и 10% пациентов^[37].

Конечно, вопрос о том, как  это все интерпретировать — то ли другие страны недостаточно используют современные медицинские технологии, то ли Соединенные Штаты перегибают с ними палку — вызывает острые споры^[38]. Некоторые государства, например, Япония, по уровню этих технологий не уступают США. Так или иначе, первенство Америки в плане разработок и производства медицинских технологий не оспаривает никто^[39]. Даже если первоначальные исследования проводятся в других странах, работы, необходимые для превращения теоретической идеи в реальный коммерческий продукт, чаще всего осуществляются в Соединенных Штатах^[40].

Аналогичным образом, не стоит  забывать, что тысячи врачей-иностранцев  приезжают работать в Соединенные  Штаты, а многие зарубежные фармацевтические компании, стремясь избежать высоких  налогов, регулирования и контроля над ценами, переносят основную деятельность на территорию нашей страны^[41]. Так что во многом остальной мир «едет на закорках» у американской системы здравоохранения.

Конечно, у американской медицины есть свои проблемы. Слишком много  наших граждан не имеют медицинской  страховки и/или не могут позволить  себе лечение наивысшего качества. Необходимо активнее сокращать затраты  на здравоохранение и расширять  доступность медицинских услуг. И пациенты, и медицинские учреждения нуждаются в большем объеме полезной информации. В рамках нашей системы  деньги зачастую выбрасываются на ветер, а качество медицинской помощи отличается неравномерностью. Просчеты при осуществлении  государственных медицинских программ вроде Medicare и Medicaid грозят будущим поколениям гигантским долговым и налоговым  бременем.

Однако при реформировании системы здравоохранения необходимо руководствоваться главным заветом  клятвы Гиппократа: не навреди. Поэтому, прежде чем переходить на государственную  медицину, следует внимательнее изучить  системы здравоохранения, существующие в других странах со всеми их преимуществами и недостатками.

Многие государства, чьи  системы здравоохранения заняли первые 20 мест в рейтинге ВОЗ, например, Сан-Марино, Мальта и Андорра, слишком  малы, чтобы их анализ мог дать интересующий нас результат, или обладают спецификой, делающей их опыт неприменимым для  США. Поэтому в данном исследовании мы сосредоточимся на 12 странах, чья  практика могла бы дать полезные уроки  реформаторам американской системы  здравоохранения: 10 из них входят в  «первую двадцатку» ВОЗ, а две  других часто называют в качестве образцов для нашей реформы.

Типы систем здравоохранения

Общенациональное или  всеобщее здравоохранение — понятие  весьма расплывчатое, и на практике оно реализуется различными способами. Система здравоохранения в каждой стране — это продукт ее уникальных характеристик, истории, политического  процесса, и национального характера  народа; многие из этих систем в настоящее  время переживают масштабные реформы.

Система единого плательщика 

В рамках системы здравоохранения, построенной по принципу «единого плательщика», медицинские услуги, оказываемые  всем гражданам, финансирует государство. Оно собирает налоги, руководит оказанием  медицинской помощи, и напрямую ее оплачивает. По сути речь идет о замене частного страхования полностью  огосударствленной системой. Как  правило правительство разрабатывает  общий бюджет на нужды здравоохранения, решая, какую часть ресурсов страны следует выделять на эти цели, а  также устанавливает цены или  объемы компенсации тем, кто оказывает  медицинские услуги. В некоторых  случаях медики являются государственными служащими, получающими зарплату. В  других они остаются независимыми и  получают компенсацию в зависимости  от объема оказанных услуг и проведенных  лечебных мероприятий. В рамках самого жесткого варианта системы единого  плательщика частное медицинское  страхование и иные способы «добровольного выхода за рамки» государственной медицины запрещены. Именно такому варианту отдают предпочтение Майкл Мур, Пол Кругман, Деннис Куcинич, организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» и иже с ними.

Медицинское страхование по месту работы

В странах, где существует подобная система, государство требует  от работодателей обеспечивать своих  работников медицинской страховкой, зачастую через получастные «больничные  кассы». Эти страховые фонды могут  действовать в рамках одного или  нескольких секторов экономики, при  этом размер взносов и выплат устанавливается  государством. Зачастую такие взносы представляют собой просто разновидность  налога на зарплату и выплачиваются  напрямую в соответствующий фонд. Медицинские учреждения остаются независимыми, а объемы получаемого ими вознаграждения за услуги устанавливаются в результате переговоров с фондами, порой  в индивидуальном порядке, а порой  в общенациональном масштабе. Образцом такой системы долгое время являлось германское здравоохранение.

Управляемая конкуренция

В рамках системы управляемой  конкуренции оказание медицинских  услуг остается в частных руках, но этот рынок носит «искусственный»  характер, находясь под жестким контролем  и регулированием государства^[42]. В большинстве случаев государство предписывает гражданам в обязательном порядке приобретать медицинскую страховку, что, впрочем, часто сочетается с обязанностью работодателей страховать своих служащих. Индивиды могут выбирать страховую организацию в рамках регулируемого рынка, а также провайдера медицинских услуг. Хотя стандартный страховой «пакет» устанавливается государством, страховым компаниям разрешено конкурировать друг с другом по ценам, уровням долевого участия потребителя в оплате услуг и дополнительному покрытию. В наиболее чистом виде система всеобщего страхования, основанная на управляемой конкуренции, действует в Швейцарии, хотя недавно на аналогичную основу было переведено и здравоохранение в Нидерландах. Клинтоновский план преобразования системы здравоохранения, разработанный в 1993 году, медицинская реформа 2006 года в Массачусетсе и большинство предложений в этой области, озвучиваемых сегодня кандидатами от Демократической партии, представляют собой вариации на тему «управляемой конкуренции»^[43].

В рамках этих общих категорий  наблюдаются существенные различия. В некоторых странах, например, Франции  и Японии, долевое участие потребителей в финансировании здравоохранения  довольно значительно — таким  образом там пытаются избежать излишних обращений за медицинской помощью  и чрезмерного роста затрат на эти нужды. В других государствах суммы, которые потребитель обязан выложить из собственного кармана, резко  ограничиваются. Кое-где гражданам  разрешено свободно выбирать медицинские  учреждения, в других государствах эти возможности сильно урезаются. В каких-то странах широко распространено приобретение альтернативных или дополнительных полисов у частных страховщиков, а где-то частное страхование  запрещено или развито крайне слабо. Распределение ресурсов и  расстановка приоритетов также  сильно варьируются. В Японии, например, огромные средства вкладываются в новые  технологии, но компенсация за хирургические  операции ограничена, а Францию отличает необычайно высокий уровень рецептурного отпуска лекарств.

Практические результаты также существенно различаются. В Канаде, Великобритании, Норвегии и Испании медицинские услуги строго нормируются, или пациентам  приходится долгое время ждать очереди  на лечение, а Франции и Швейцарии  удается в целом избегать таких  очередей. В то же время Франция, Италия и Германия испытывают трудности  из-за роста затрат на здравоохранение, ложащихся тяжелым бременем на государственный  бюджет, а в Канаде и Великобритании с обузданием этих расходов справляются  успешнее. Ну а в некоторых странах, например Греции, всеобщее медицинское  страхование существует только на бумаге.

Учитывая все вышеизложенное, приступим теперь к описанию систем здравоохранения по странам.

Франция

Некоторые из наиболее знающих  сторонников государственной системы  здравоохранения именно Францию  считают страной, где она доказала свою эффективность. Джонатан Кон из New Republic отмечает: «Пожалуй, Францию  можно считать образцом того, чего можно достичь в рамках системы  всеобщего медицинского страхования»^[44]. А Эзра Кляйн из American Prospect называет французскую медицину «максимальным приближением к образцу из всех существующих систем»^[45]. По результатам большинства сравнительных исследований французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает 1-е место^[46].

Хотя французская система  здравоохранения уже в недалеком  будущем ляжет тяжелым бременем на государственный бюджет, она действительно  обеспечивает всеобщее медицинское  страхование — по крайней мере в определенном объеме, и позволяет  избегать многих проблем из тех, с  которыми сталкивается государственная  медицина в других странах. Однако это  достигается во многом за счет «рыночного»  подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские  традиции и политическую специфику, и из-за этого ее трудно было бы внедрить на американской «почве».

Во Франции базовый  уровень всеобщего обязательного  медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов, в основном привязанных к месту  работы. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они  жестко регулируются и контролируются государством. Уровни страховых взносов (финансируемых прежде всего за счет налога на зарплату), выплат и компенсаций провайдерам медицинских услуг определяются правительством. В этом смысле французские фонды напоминают коммунальные предприятия у нас в стране.

Крупнейший из таких фондов — он называется «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны, т.е. большинство  работников за пределами аграрного  сектора и членов их семей. Отдельные  страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых «особых» профессий —  шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных  нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти  крупные страховые структуры  по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан  Франции.