Ретроспективный фармакоэкономический анализ вакцины "энцепур взрослый" для профилактики клещевого энцефалита и оценка ее безопасност

• наличные расходы пациентов, не связанные с оплатой лекарств и медицинских услуг (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);
• 'затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
• "затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным - несанитарным).

  Непрямые (косвенные) затраты связаны с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием или же с производственными потерями, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или друзья. Они измеряются через потерю рабочего времени пациентом и его близкими (см. разделы фрикционных затрат и метода человеческого капитала). Таким образом, к непрямым затратам относят:

• издержки за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность (недопроизведенный общественный продукт, социальные выплаты, в том числе - по инвалидности);
• экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;
• экономические затраты, связанные с временем отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей из-за его болезни, или снижением производительности труда этих групп;
• экономические потери общества от преждевременного наступления смерти, особенно в трудоспособном возрасте.

  В процессе проведения клинико-экономического анализа не всегда удается четко различать все виды описанных выше затрат.

Нередко приходится прибегать к различным дополнительным способам их идентификации и учета. Так, например, стоимость вызова «скорой помощи» включает в себя и расходы на медицинскую помощь, и расходы на транспорт и расходы на административный аппарат и т.д. В большинстве исследований, в которых оценивается частота вызова «скорой помощи», этой цифры - стоимости одного вызова - достаточно.

  Неосязаемые (неизмеримые, нематериальные) затраты, издержки представляют собой такие факторы, которые сегодня нельзя точно количественно измерить и представить в денежном выражении. Например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять и оценивать особенно трудно, и поэтому они обычно остаются за рамками выполняемого анализа. В настоящее время существуют только косвенные подходы к оценке неосязаемых затрат; как один из вариантов рассматривается использование критериев оценки качества жизни и QALY, т.е. учет страданий не в качестве затрат, а в качестве результата лечения).

  В экономике в целом и в экономике здравоохранения используется также деление затрат на:

• капитальные и текущие,
• прямо относимые и косвенно распределяемые,
• постоянные и переменные,
• средние и маржинальные (дополнительные, прибавочные),

Капитальные вложения требуются 1 раз за большой период времени (реже чем ежегодно) и включают постройку здания и его ремонт, покупку оборудования и первичную базовую подготовку персонала, затраты на лицензирование и аккредитацию. Оказание отдельных видов помощи связано с большими капитальными инвестициями: например, внедрение новых методов диагностики, нередко требует закупки дорогостоящего оборудования. Другие виды помощи при незначительных капитальных инвестициях могут постоянно требовать больших текущих затрат (дорогостоящих лекарств или привлечения высокооплачиваемых специалистов).

Текущие затраты имеют место постоянно по мере оказания медицинской помощи. Это оплата труда (в государственных и муниципальных медицинских учреждениях она мало или совсем не зависит от объема работ, в негосударственном секторе - часто обусловлена объемом выполненных работ), закупка расходных материалов и медикаментов, расходы на поддержание нормального функционирования зданий и оборудования, включая коммунальные платежи, дополнительное обучение и переобучение персонала.

  Капитальные затраты иногда называют постоянными, относя к последним и затраты, связанные с амортизацией длительно используемого оборудования (обычно 5 лет и более). Постоянными они названы потому, что не меняются в результате увеличения или уменьшения объемов медицинской помощи. К этой же группе следует отнести затраты на коммунальные и хозяйственные расход и т.д.

  Затраты на лекарства, расходные материалы, имплантируемые приспособления, компоненты крови, питание больных в больнице легко можно соотнести с конкретным видом оказания медицинской помощи, программой или услугой, и называются они прямо относимыми. Эти расходы являются переменными, так как зависят от числа выполненных услуг или числа пролеченных больных.

  Другие виды расходов (заработная плата администрации, содержание общебольничных подразделений) направлены на обеспечение деятельности учреждения в целом, и для того, чтобы выделить ту их часть, которая связана с реализацией конкретной программы, нужно выполнить специальные расчеты. Эти затраты получили название косвенно распределяемых. Существуют различные методы отнесения косвенно распределяемых затрат к конкретным услугам или видам медицинской помощи.

  Деление затрат на постоянные и переменные предполагает, что постоянные затраты не зависят от объема предоставленной помощи, числа и вида услуг - заработная плата административно-хозяйственного персонала, оплата коммунальных услуг и т.д. Переменные затраты, напротив, однозначно определяются числом и видом оказанных услуг: расходы на медикаменты, расходуемый материал, реактивы и др. Некоторые виды затрат по сути являются условно-переменными или полупостоянными. Наиболее иллюстративными в данном случае являются затраты на оплату труда. Заработная плата персонала, непосредственно участвующего в оказании помощи, - врачей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала может быть как постоянными затратами (если персонал работает «на ставке»), так и переменными (если заработная плата является процентом от стоимости услуги).. Таким образом, отнесение затрат к переменным или постоянным должно производиться с учетом конкретной ситуации в учреждении.

  С делением издержек на постоянные и переменные связаны понятия средних (average costs) и маржинальных (прибавочных, дополнительных- marginal costs) затрат. Существуют специальные методы расчета этих затрат, так как их не всегда можно выявить в ходе исследования.

  Понятие средних затрат аналогично понятию средней арифметической и вычисляется как сумма всех затрат в исследуемой группе пациентов, деленная на число случаев оказания медицинской помощи. При этом величина ежедневных затрат может очень значительно варьировать.

Маржинальные (прибавочные, дополнительные) затраты определяются как затраты, которые необходимо понести дополнительно при выполнении дополнительной работы. Следует учитывать, что маржинальные затраты в отдельных случаях могут существенно влиять на средние затраты.

2.6.Методология учета прямых непрямых затрат.

  Прямые затраты в том или ином объеме учитываются практически при всех клинико-экономи-ческих исследованиях. Очевидно, что от полноты учета затрат, от цен на услуги и лекарственные средства, заложенных в расчеты, зависят результаты экономического анализа, а соответственно и интерпретация результатов. В связи с этим чрезвычайно важно сформировать единые методологические подходы к учету затрат.

  Нужно отметить, что при учете затраты не разделяются на группы, которые обсуждались выше. Есть разница между теоретическим составом затрат, необходимым для понимания и осмысления происходящих процессов и реальными затратами, которые несут финансирующие и исполняющие организации (провайдеры медицинских услуг).

  Расчет прямых затрат в идеале должен включать в свой состав четыре этапа.

1. Идентификация и описание использованных ресурсов: составляется сводная таблица, включающая полный перечень медицинских технологий - методов диагностики и лечения, лекарственных средств, компенонетов крови; дополнительно, в зависимости от исследования можно выделить время, затраченное мед административным и вспомогательным персоналом, койко-дни в отделении определенного профиля и др.
2. Количественная оценка указанных ресурсов в физических единицах (число койко-дней, сделанных хирургических операций, число посещений врачом больного и число дополнительных консультаций специалистов, инструментальных и лабораторных тестов, сестринских манипуляций, суточная доза лекарственного препарата, с указанием торгового наименования, лекарственной формы и дозировки, продолжительность его применения и пути введения, число трансфузий компонентов крови, использованных шприцев и игл, систем для трансфузий, диализаторов, пакетов для плазмафереза, магистралей и т.д.).
3. Оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении (стоимость койко-дня, лабораторного или инструментального теста, времени, затраченного персоналом, стоимости лекарственного препарата и т.д.).
4. Внесение поправок на неопределенность и время (дисконтирование).

  На практике вышеописанный алгоритм используется не всегда. В ряде случаев затраты на проведение исследования по выявлению всех видов используемых ресурсов могут превышать потенциальную выгоду от внедрения более целесообразной медицинской технологии. Возможно использование ресурсосберегающих методик сбора и анализа информации о затратах, таких, как использование интегральных единиц измерения потребления ресурсов (например, затраты на законченный случай лечения, койко-день, посещение и т.п.). Такие упрощенные методы учета затрат оправданы, если именно эти показатели применяются для расчетов за оказание медицинской помощи в системе здравоохранения, и нет оснований полагать, что применение новой технологии приведет к существенным изменениям в объемах потребления ресурсов внутри интегральных единиц.

  Так, предположим, что исследуются два альтернативных лекарственных средства, получаемых пациентами в амбулаторных условиях, одно из которых за счет меньшей эффективности или безопасности чаще приводит к госпитализации. В этом случае нет необходимости детально учитывать все ресурсы на этапе стационарного лечения; достаточно использовать в расчетах существующие расценки на госпитализацию, если нет оснований считать, что лечение больных в стационаре будет зависеть от того, какое лекарство использовалось ранее.

  Как показывает наша практика, недоучет всех затрат может существенным образом сказаться на результатах. Дело в том, что не все эффекты применения технологий, в том числе лекарственных средств, выявлены и описаны: реально представить себе, что часть эффектов выявиться лишь в процессе изучения затрат.

  Так, например, при сравнении затрат на применение в качестве средства профилактики тромбоэмболии легочной артерии фрагмина и гепарина оказалось, что при применении второго возрастают затраты на компоненты крови, что не предполагалось при разработке дизайна исследования. Вероятно это отразило большую «геморрагичность» нефракциониро-ванного гепарина по сравнению с низкомолекулярным. В результате разница в затратах на услуги нивелировала разницу в затраты на препараты.

  При проведении детального анализа на первом этапе должны быть идентифицированы и описаны все ресурсы, используемые при оказании медицинской помощи. Перечень учитываемых ресурсов определяется выбранной точкой (углом) зрения исследования: в исследование включаются те ресурсы, оплату которых несет плательщик, с позиции которого проводится анализ. Этот процесс возможно провести, как показали наши исследования, через регистрацию следующих показателей:

• все виды услуг, манипуляций и процедур, проводимых больным с указанием кратности их проведения;
• число консультаций специалистов, посещений в поликлинике или на дому,
• число вызовов «скорой помощи»;
• длительность пребывания в стационаре с указанием отделения

(отдельно - длительность пребывания в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, стерильном боксе и т.д.);

• всех лекарственных препаратов, полученных больным за период наблюдения с указанием торговых наименований, суточных доз и длительности лечения и способов введения

  При экономическом анализе затрат на лекарственную терапию предлагается использовать разделение их на три уровня:

1. Затраты, связанные с лечением изучаемым лекарственным средством или по основной схеме, включающие только расходы на исследуемый лекарственный препарат (учет обязателен).
2. Затраты первого уровня плюс затраты, связанные с:

• введением исследуемого лекарства,

• дополнительным лекарственным лечением побочных эффектов,
• сменой лечения при неэффективности исходно назначенной схемы,
• назначением вспомогательных лекарственных средств, не связанных с основным лечением;
• обязательным лабораторным или инструментальным мониторингом за изменением состояния пациента или параметров его жизнедеятельности.