Ретроспективный фармакоэкономический анализ вакцины "энцепур взрослый" для профилактики клещевого энцефалита и оценка ее безопасност

    Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинающиеся после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и поздние - свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом (в основном у больных до 20 лет) и амиотрофическим, близким по клиническому проявлению к боковому амиотрофическому склерозу. Нередко это течение (чаще при гиперкинетическом синдроме) сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперкинезов наблюдается нарастающая амиотрофия, а иногда и психические нарушения.

    Прогредиентное  течение может быть непрерывным  и прерывистым. В последнем случае периоды прогредиентности сменяются  временной стабилизацией процесса, иногда даже с некоторым регрессом симптоматики. У отдельных больных после различного времени прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования. 

1.3. Клиническая диагностика. Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания. В случае подозрения на развитие КВЭ, особенно при некупирующейся жаропонижающими средствами лихорадке, сохранении головной боли на фоне снижения температуры, выраженного болевого синдрома в области надплечий, спины, наличии соответствующего эпиданамнеза, медицинскими работниками принимаются  меры по экстренной госпитализации человека в неврологическое или инфекционное отделение вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра. При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают (с указанием места и времени) наличие данных об укусе клеща, о посещении природных и антропургических очагов клещевого энцефалита, употреблении сырого козьего или коровьего молока, а также прививочный анамнез пациента, подтвержденный отметками в прививочном сертификате или в медицинских документах по учету профилактических прививок установленной формы, данных об экстренной иммуноглобулинопрофилактике, исследовании снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА) или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лабораторная  диагностика.

Проведение вирусологического  и серологического исследования.

Материалом для вирусологического и серологического исследования являются кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость больных, мозг погибших людей, иксодовые клещи.

     При подозрении на клещевой энцефалит кровь  и спинномозговую жидкость следует  забирать в первые дни заболевания (6-7 дней) до начала лечения специфическим  иммуноглобулином. Для серологического  исследования вторую порцию крови получают через 10-14 дней после взятия первой. В некоторых случаях требуется исследование 3 и 4 сыворотки. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга.  Вскрытие необходимо проводить не позднее 6-12 часов после смерти.

     Кровь забирают из вены одноразовым шприцом  в количестве  5 мл и переносят  в стерильную пробирку. После образования  сгустка для лучшей его ретракции  кровь выдерживают 30 минут при 37ºС или 1-2 часа при комнатной температуре. Образовавшийся сгусток отделяют от стенки пробирки, обводя стерильной тонкой проволокой (стеклянной палочкой) или пастеровской пипеткой между стенкой пробирки и сгустком крови. Затем пробирку помещают на 18 часов в холодильник при температуре 4ºС. Сыворотку крови переносят в асептических условиях в другую пробирку и направляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

     Спинномозговую  жидкость берут в случаях проведения пункций с лечебной или диагностической  целью в количестве 2-3 мл, помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Секционный материал забирается стерильно. Иссеченные кусочки  объемом 2-3 см³ из продолговатого мозга, ствола, и верхне-шейного  отдела спинного мозга переносят в стерильные баночки с притертыми пробками и срочно транспортируют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

Клещей, снятых с человека, помещают в герметично закрывающуюся пробирку с небольшим  кусочком чуть влажной ваты и направляют в лабораторию с соблюдением «холодовой цепи».

     Исследования  клещей, снятых с пациентов на наличие  в них антигена вируса клещевого  энцефалита проводится методом иммуноферментного  анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) для решения вопроса  о необходимости назначения экстренной профилактики.

Методы  лабораторной диагностики.

Для обследования больных с подозрением на клещевой энцефалит могут быть использованы следующие методы лабораторной диагностики:

- вирусологический  – основанный на выделении  вируса клещевого энцефалита путем заражения белых мышей и клеточных культур.

- молекулярно-генетический (ПЦР) – основанный на выявлении  РНК вируса клещевого энцефалита;

- серолого-иммунологические (ИФА) – основанные на выявлении  иммуноглобулинов классов М и  G.

Тест- системы, используемые для лабораторной диагностики клещевого-энцефалита должны быть разрешены к применению в установленном порядке. 

1.4. Терапия.

Все больные клещевым энцефалитом в обязательном порядке госпитализируются в инфекционные (при лихорадочной и менингеальной формах) либо неврологические отделения (менингоэнцефалитная,полимиелитическая,полирадикулоневритическая форма, прогредиентное течение). Интенсивная терапия тяжелых форм болезни осуществляется в специализированных отделениях (блоках, палатах, отделениях реанимации и интенсивной терапии при обязательном участии инфекциониста и невропатолога).

После постановки предварительного диагноза врач должен немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помощи и эвакуации больного в стационар. Неотложная помощь в медицинском пункте является составной частью системы неотложных мероприятий интенсивной терапии и предусматривает использование как этиотропных, так и патогенетических средств лечения. Всем больным необходимо ввести иммуноглобулин против клещевого энцефалита . больным со стертой и абортивной формами клещевого энцефалита (лихорадочные формы инфекции) иммуноглобулин вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела, на протяжении 3-5 дней до регресса общеинфекционных симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого составляет при этих формах не менее 21,0 мл препарата.

При менингеальной  форме клещевого энцефалита препарат применяется ежедневно в разовой  дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом в 10-12 часов в течение не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (исчезновение лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая средняя доза иммуноглобулина для взрослого составляет при менингеальной форме инфекции не менее 70,0 мл.

Больным с очаговыми  формами клещевого энцефалита в зависимости от тяжести течения заболевания препарат вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/мг массы тела с интервалом 8-12 часов на протяжение не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого пациента составляет в среднем не менее 80,0-130,0 мл иммуноглобулина.

Для профилактики острого отека  и набухания  головного мозга необходимо введение комплекса диуретиков. При появлениях признаков церебральной гипертензии (нарушение сознания, психомоторное возбуждение) следует внутримышечно ввести ГКС и увеличить дозу диуретиков в 2 раза. В случаях психомоторного возбуждениях и судорог необходимо введение литической смеси.

Одновременно  к голове и магистральным сосудам  необходимо приложить пузыри со льдом, проводить ингаляцию кислорода. При появлениях признаков инфекционно-токсического шока ( тахикардия, снижение систолического артериального давления менее 100 мм.рт.ст. ) показано внутривенное введение реополиглюкина и доза ГКС увеличивается вдвое.

Инфузионная терапия  проводится одновременно с эвакуацией больного в ближайшее лечебное учреждение.

Режим в остром периоде постельный до исчезновения симптомов интоксикации или до 5-7 дней нормальной температуры. Важно обеспечить правильное положение больного: пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета от 1 до 15 дней  зависимости от степени тяжести  формы клещевого энцефалита и сопутствующей патологии.

Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных  нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и А. Аскорбиновая кислота, стимулирующая  функцию надпочечников, а так  же улучшающая антитоксическую, антиоксидантную и пигментную функцию печени. 
 
 

ГЛАВА 2. Методические основы проведения фармакоэкономического анализа.

2.1. Этапы проведения фармакоэкономического анализа:

1. формулировка исследуемой проблемы;
2. определение масштаба анализа;
3. выбор альтернатив для сравнения;
4. анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств;
5. выбор критериев сравнения;
6. расчет затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств.
7. расчет собственно фармакоэкономических показателей;
8. анализ полученных результатов. [36].

2.2. Задачи и виды фармакоэкономических исследований.

 Целью фармакоэкономических исследований является определение соотношения эффективности и стоимости альтернативных путей лечения. Эта цель основана на том, что из-за ограниченности в средствах необходимо выбрать способ действий с максимально положительным результатом: если два варианта лечения по стоимости эквивалентны, необходимо избрать тот, который обеспечит лучшие результаты. [13, 55].

 Задачи  фармакоэкономических исследований:

• экономический анализ результатов терапии, ее влияния на здравоохранение и общество, определение социально-экономических потерь и эффектов, обусловленных заболеванием;
• оценка сравнения стоимости лечения, ее влияния на качество жизни;
• оценка экономической и клинической эффективности альтернативных способов лечения;
• оптимизация лекарственной терапии и ее рационального выбора;
• контроль расходов. [29, 57].

 Виды  фармакоэкономических исследований:

1. В рамках клинических испытаний ЛС параллельно с изучением их эффективности и безопасности;
2. Как самостоятельное исследование после выхода ЛС на рынок (информация собирается путем выкопировки данных из медицинской документации и/или опроса пациентов, их родственников, медицинских работников в зависимости от поставленных задач):
• Ретроспективное исследование – наблюдение;
• Проспективное исследование – наблюдение;
• Проспективное  экспериментальное исследование – наблюдение (подразумевает активное вмешательство исследователя в лечебно-диагностический процесс – внесение изменений и дополнений в обычную традиционную схему лечения);
3. Фармакоэкономический анализ методом моделирования используется при невозможности получить реальные необходимые данные в эксперименте или наблюдении, и основан на использовании моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта. [46, 57].

 2.3. Основные методы фармакоэкономического анализа.

 В доступных  нам литературных источниках имеются  данные о пяти методах проведения фармакоэкономических исследований: