Остеохондроз шейного отдела позвоночника

В области кисти отмечается изменение температуры кожи, иногда припухлость и цианоз. Вегетативно-сосудистые нарушения в области кисти  у больных плечелопаточным периартрозом встречаются чаще, чем в целом  в группе больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника. И выше описанные нейродистрофические  процессы в околосуставных тканях, и вегетативно-сосудистые нарушения  в области кисти рассматриваются  как следствие вегетативных нарушений.

Синдром плечо-кисть (синдром  Стейнброкера). Характерны припухлость  кожи, на которой исчезает складчатость, изменение её окраски и температуры, т. е. патология в области плечевого  сустава и кисти при относительной  сохранности локтевого сустава. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы плеча, претерпевают обратное развитие, однако полного восстановления функции не происходит.

Заболевание обычно развивается  постепенно. Вначале возникает болезненная  тугоподвижность плечевого сустава, а затем - поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития симптомов. Иногда нарушения в области плечевого  сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жестокую боль в плече. Она сосредоточена  в мышцах, надкостнице и других тканях и не поддается воздействию  анальгетиков. Другим важным симптомом  является контрактура мышц плечевого  и лучезапястного сустава, а также  кисти.

Различают три стадии процесса. В течение первых 3-6 месяцев отмечается боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение подвижности  в плечевом суставе, тугоподвижность  кисти и пальцев. Сжатие кисти  в кулак сопровождается болью. Периостальные  и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен, иногда переходит в нижнюю часть  предплечья. Наблюдается акроцианоз. В последующие 3-6 месяцев боль и  отек уменьшаются, но ткани кисти  становятся плотными, возникают трофические  расстройства, похолодание кисти  и пальцев. На рентгенограммах кисти - признаки остеопороза. Для третьей  стадии (от нескольких месяцев до нескольких лет) характерна тугоподвижность плеча  и пальцев, переходящая в необратимую  контрактуру. Мышечные атрофии, остеопороз, понижение температуры кожи кисти  нарастают.

Важным условием возникновения  синдрома плечо-кисть является вовлечение шейных симпатических образований, в частности симпатического ствола.

Эпикондилит («локоть теннисиста») и стилоидит характеризуются  патологическими проявлениями в  области надмыщелков плеча и  шиловидных отростков лучевой или  локтевой кости.

Клиническая картина эпикондилита бедна локальной симптоматикой. Основной симптом - боль и болезненность  в области надмыщелка, чаще наружного, но не самого, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы. Спонтанная мозжащая боль весьма интенсивна, нередко со жгучим оттенком. Она усиливается при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке (например, при  фехтовании, игре в теннис, при работе с молотком, кувалдой и т. п.). Характерная  мышечная слабость выявляется следующими приемами: симптом Томпсена - при  попытке удержать сжатую в кулак  кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается. Симптом  Велша при одновременном разгибании и супинации предплечий на больной  стороне отмечается отставание. При  динамометрии с больной стороны  выявляется слабость. При - заведении  руки за поясницу усиливается боль. По мере прогрессирования заболевания  боль становится постоянной, усиливается  при самом небольшом напряжении руки, ограничивается активное разгибание предплечья, в мышцах пальпируются болезненные уплотнения.

При стилоидите асептический воспалительный процесс ведет к  сужению костно-фиброзного канала запястья, в котором проходят сухожилия  лучевых разгибателей кисти, и мышц, отводящих и разгибающих І  палец. Больные предъявляют жалобы на боли в лучезапястном суставе  и резко выраженную слабость мышц большого пальца. Из-за слабости указанных  мышц у больных затруднено удержание  предметов кистью, когда необходима помощь І пальца.

Черепно-мозговые нарушения. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический  синдром Барре-Льеу, синдром позвоночного нерва). Задний шейный симпатический  синдром принято рассматривать  как функциональную (дистоническую) стадию синдрома позвоночной артерии [40]. Клиническая картина при синдроме цервикокраниалгии характеризуется  головной болью в шейно-затылочной области с иррадиацией (чаще односторонней) в теменную, височную, лобно-глазничную и ушную области. Головная боль пульсирующего, стреляющего, ноющего или жгучего  характера, провоцируется при движении головы: поворотах, наклонах (боковые сгибания), разгибании шеи. При пальпации определяется болезненность вышеописанных болевых точек и зон, а также точек позвоночной артерии, орбитальной точки Гринштейна, темпоральной точки Бирбраира и др. Чаще преобладает моносимптомность - цефалгический синдром, нередко цервикокраниалгия сочетается с преходящими вестибуло-кохлеарными нарушениями (кратковременные системные головокружения, шум и ощущение заложенности в ушах), в отдельных случаях с преходящими зрительными нарушениями: неясность видения, потемнение в глазах, фотопсии, мерцательные скотомы с выраженной болью позади глазных яблок без каких-либо объективных симптомов нарушения зрения. Отмечается значительная умственная и физическая утомляемость.

Нередко у больных с  цервикокраниалгией, по данным РЭГ-исследования, отмечаются ангиоспастические нарушения  в каротидном и особенно в вертебробазилярном бассейнах. Преобладают признаки повышения  тонуса сосудов. Эти изменения нередко  сочетаются с затруднением венозного  оттока из полости черепа. Характерно резкое изменение артериального  давления и субъективного состояния  больных при перемене положения  головы. Имеются указания Н.В. Верещагина (1980) на возможность развития вазодилатации, вплоть до вазопаралича, и ответ  на ирритацию симпатического сплетения  позвоночной артерии.

Синдром позвоночной артерии. Синдром позвоночной артерии  включает комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных  раздражением симпатического сплетения  позвоночной артерии, деформацией  стенки или сужением просвета [40]. Компрессии позвоночной артерии и её вегетативного  сплетения способствуют три основных патогенетических механизма: унковертебральный  артроз деформирующего типа, патологическая подвижность в позвоночном двигательном сегменте, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу.

Соотношение двух патогенетических механизмов ирритативного и собственно компрессионного определяет основные особенности клинической картины  этого синдрома. Ирритативный механизм, рефлекторный по своему характеру, реализуется  через нервные и сосудистые структуры. В нем, в свою очередь, различают  два компонента: болевой, точнее вегеталгический, и ангиодистонический. Компрессионный механизм реализуется в форме  механического сдавления артерии  с изменением ее проходимости. Сужение  позвоночной артерии наступает  в результате внедрения сосудистой стенки в просвет артерии. Стеноз или окклюзия могут быть постоянными  или временными в зависимости  от вида вертеброгенной, миогенной  или иной патологии, а также от условий, в которых возникает  или усиливается нарушение проходимости позвоночных артерий, например при  изменении положения головы. Позвоночная  артерия может подвергаться сдавлению  на разных уровнях и по разным механизмам, которые могут быть определены с  учетом клинических и рентгенологических данных.

1.До вхождения позвоночной  артерии в канал поперечных  отростков. Чаще причиной компрессии  служит спазмированная лестничная  мышца.

2.В канале поперечных  отростков. Чаще всего имеет  место при увеличении, деформации  крючковидных отростков, направленных  латерально и оказывающих давление  на медиальную стенку артерии;  при подвывихе по Ковачу, когда  передний верхний угол верхнего  суставного отростка соскользнувшего  вперед позвонка оказывает давление  на заднюю стенку артерии; сходное  действие оказывают на артерию  передние разрастания суставных  отростков при спондилоартрозе  и периартрозе; в редких случаях  артерия деформируется за счет  грыжи диска, «прорывающейся»  иногда через унковертебральное  сочленение.

3.В месте выхода из  канала поперечных отростков.  При аномалии верхних шейных  позвонков - над верхним краем  дуги атланта, где бороздка  для артерии может оказаться  слишком глубокой или даже  превращенной в костный канал  (аномалия Кимерли); возможно и прижатие артерии к суставу C_I-C_II спазмированной нижней косой мышцей головы. Это единственный участок в канале позвоночной артерии, где она сзади не прикрыта суставными отростками и прощупывается («точка позвоночной артерии»).

Синдром позвоночной артерии  проявляется болью, парестезиями, синестопатиями в шейно-затылочной области с  иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, заушную область, ощущением  инородного тела в глазу на стороне  синдрома, вращательными головокружениями в горизонтальной плоскости вправо и влево, сопровождающимися тошнотой или рвотой; заложенностью уха, шумом  в ушах, фотопсиями. Объективно определяется статическая атаксия, изменение  экспериментального нистагма и вестибуло-тонических реакций лабиринтного типа, болезненность  при пальпации и вибрации в  области точки позвоночной артерии, темпоральной точки Бирбраира, орбитальной  точки Гринштейна с иррадиацией  боли в соответствующую половину головы; изменение плечевого артериального  давления под влиянием движения головой, снижение регионарного артериального  давления (височного, затылочного, ретинального). В более выраженных случаях характерны ощущения проваливания, падения, перемещения  опоры, поворота на 90-180°, падения окружающих предметов на больного, преходящее снижение зрения при длительном чтении (особенно при неудобном положении  головы), развитие пароксизмов типа синкопальных приступов Унтерхарншейдта, внезапного падения типа dropp attack, абортивных вегетативных кризов ваго-инсулярного или смешанного типа, появление относительных гемианопсий. Нарушение ототопики, изменение послевращательных и температурных реакций по смешанному лабиринтно-стволовому типу, сосудистые изменения на аудиограммах, преходящие бульбарные, мозжечковые, проводниковые и психоорганические расстройства.

Синдром висцеральных нарушений. Кардиалгический синдром. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника нередко сопровождается кардиалгическим  синдромом, который следует отличать от стенокардии или инфаркта миокарда 14,15,50. Важнейшим вызывающим фактором является первичный дистрофический процесс в шейном и грудном отделах позвоночника. Реализующими факторами являются нейродистрофические изменения в большой грудной мышце, особенность ее строения (обилие мест прикрепления к грудной клетке, некоторая общность иннервации сердца и большой грудной мышцы). Способствующим фактором является анатомо-физиологическая особенность сердца - богато иннервируемого органа, по принципу доминанты «притягивающего» к себе всевозможную патологическую импульсацию как из позвоночника, так и из других внутренних органов. Одновременная патология этих органов также относится к способствующему звену патогенеза.

Зависимость боли в области  сердца от остеохондроза позвоночника рекомендуется устанавливать на основании следующих критериев: связь боли с определенными позами и движениями в шейном отделе позвоночника и рукой (чаще - левой); приуроченность боли к периоду обострения неврологических  проявлений остеохондроза шейного  отдела; возможность спровоцировать эту боль форсированными движениями в шейном отделе позвоночника и рукой, что удается не всегда, особенно при однократном обследовании больного; возможность воздействия на боль в области сердца и клинические  проявления коронарного заболевания  лечебными мероприятиями, направленными  на шейную патологию.

Следует различать три  принципиально различных вида боли в области сердца, связанных с  остеохондрозом позвоночника: некоронарного  генеза (проекционные), коронарного  и сложного генеза. Первый вид боли встречается почти в 2 раза чаще, чем второй и третий, которые встречаются  примерно с одинаковой частотой. У  ряда больных остеохондроз шейного  отдела в различные периоды времени  проявляется болью в области  сердца различного генеза. Боль в области  сердца и за грудиной некоронарного  генеза может быть длительной, ноющей или мгновенной, прокалывающей. В  этом случае она принимается за кардиалгический  невроз и может быть правильно  интерпретирована на основании указанных выше критериев связи с остеохондрозом позвоночника. В большинстве же случаев боль некоронарного генеза возникает в виде продолжительных приступов. Она локализуется чаще в области сердца, но нередко и за грудиной. В половине случаев отмечается иррадиация боли, свойственная стенокардии. Преобладает сжимающая боль. Подобная боль некоронарного генеза, вызванная остеохондрозом шейного отдела, очень часто (в 81 % случаев) до поступления больных в клинику интерпретируется ошибочно как проявление стенокардии и инфаркта миокарда.

Боль в области сердца, обусловленная остеохондрозом шейного  отдела, почти у половины больных  возникает на фоне неврологических  проявлений заболевания. Примерно у  четвертой части больных она  возникает почти одновременно с  неврологическими расстройствами и  у четвертой части - это первое субъективное проявление остеохондроза. Выраженная неврологическая симптоматика в этих случаях развертывается несколько  позднее.

Некоронарная (проекционная) боль, имитирующая сердечную катастрофу, чаще наблюдается в случаях синдромов  позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, при которых вегетативные расстройства выражены более ярко, реже - в случаях синдромов грудной  стенки и плечелопаточного периартроза. Такая боль почти не наблюдается  при компрессии шейных корешков.