Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Гиалиновые пластинки, laminae gialinosus, - очень прочные и выдерживают большое напряжение при всех видах нагрузки на позвоночник. За счет пластинок идет рост позвонков в высоту, и через них происходит питание студенистого ядра путем диффузии. До конца третьего десятилетия жизни в дисках имеется сеть кровеносных сосудов, в дальнейшем их питание и выведение продуктов обмена происходит исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.

Межпозвонковый диск можно  сравнить с гидростатической системой 99. Давление, действующее на ядро, передается равномерно во все стороны на фиброзное  кольцо и гиалиновые пластинки и  уравновешивается напряжением волокон  фиброзного кольца, тонусом мышц туловища. Благодаря своей конструкции  диски способны значительно снижать  толчки и сотрясения тела, возникающие  в процессе локомоций.

Межпозвонковые суставы  образованы парными верхними и нижними  суставными отростками смежных позвонков, расположенными в каждом отделе позвоночного столба в определенной плоскости. Они  ограничивают его свободную гибкость, придавая им определенное направление. Движения в этих суставах осуществляются синхронно с движениями в суставе, образованного диском и телами позвонков. Несмотря на разнообразие и большой  объем движений (сгибание, разгибание, наклоны, вращение), складывающийся из суммы подвижности в каждом позвоночном  сегменте, позвоночный столб остается достаточно стабильным.

Межпозвонковое отверстие  ограничено сверху и снизу ножками  дуг противолежащих позвонков, спереди - задним краем диска и тел противолежащих позвонков; сзади - суставными отростками смежных позвонков, их капсулами  и латеральными отделами желтой связки.

Соединение тел, дуг и  отростков позвонков осуществляется помимо дисков и межпозвонковых суставов системой связок: передней продольной (ligamentum longitudinale anterius), задней продольной (ligamentum longitudinale posterius), желтой (ligg. flava), межпоперечными (lig. intertransversaria), межостистыми (lig. interspinalia) и надостистыми (lig. supraspinale) 75.

Передняя продольная связка плотно сращена с передними и  боковыми поверхностями тел позвонков  и свободно перекидывается через  диск. Задняя, образуя переднюю стенку позвоночного канала, свободно перекидывается над задней поверхностью позвонков, не плотно сращена с диском. Массивная  в центральной части, задняя продольная связка кнаружи по направлению к  межпозвонковым отверстиям истончается. Соединение дуг позвонков осуществляется желтой, а отростков - межостистой, надостистой  и поперечной связками. Желтая связка функционально разгружает диски, препятствуя  их чрезмерному сжатию при сгибании. Связки позвоночного столба служат для  торможения движений в сторону, противоположную  расположению связки. Передняя продольная связка препятствует разгибанию, задняя продольная, межостистая и желтая - сгибанию, межпоперечные связки - боковым  наклонам.

Важным функциональным элементом  конструкции позвоночного столба, защищающим организм от сотрясений, является наличие  в нем четырех физиологических  изгибов, лежащих в сагиттальной плоскости: шейного и поясничного  лордозов, грудного и крестцово-копчикового  кифозов 47. К формированию этих изгибов  причастны активный тонус мышц туловища, эластичность связок, определенная форма  позвонков и дисков. Упругие свойства межпозвонковых дисков, эластичность связок в сочетании с активным тонусом мышц туловища и физиологическими изгибами позвоночника создают единую функциональную систему, обладающую высокой  подвижностью и значительной жесткостью. Благодаря этим свойствам позвоночник  успешно выполняет функцию главной  конструктивной оси тела и участвует  в разнообразных движениях большого объема.

Движения позвоночного столба. При помощи межпозвоночных дисков и  связок позвоночный столб образует гибкий и эластичный вертикальный столб, в котором две эластичные системы противодействуют друг другу: хрящи мешают сблизить позвонки, а связки – отдалить их друг от друга 73.

Благодаря большому количеству сегментов, из которых состоит позвоночный  столб, мелкие движения между отдельными позвонками, суммируясь, приводят к  довольно значительной подвижности  всего позвоночного столба.

Наиболее подвижными являются шейная и верхне-поясничная части  позвоночного столба, а наименее подвижной  – грудная часть вследствие ее соединения с ребрами. Крестец совершенно неподвижен.

В позвоночном столбе возможны следующие движения:

• Вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание;
• Вокруг сагиттальной оси – наклон вправо и влево;
• Вокруг вертикальной оси – вращение туловища (поворот вправо и влево, скручивание).

Кроме того, возможны круговое движение, а также удлинение и  укорочение позвоночного столба за счет увеличения или сглаживания его  изгибов при сокращении или расслаблении соответствующей мускулатуры (пружинистые  движения).

1.1.1 Анатомо-физиологические  особенности шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночного столба имеет ряд особенностей 75.

Шейные позвонки, vertebrae cervicales. Соответственно меньшей (по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба) нагрузке, падающей на шейные позвонки, их тела имеют меньшую величину. Поперечные отростки характеризуются наличием отверстий поперечного отростка, foramena processus transversalia, которые получаются вследствие сращения поперечных отростков с рудиментом ребра, processus costarius. Получающийся из совокупности этих отверстий канал защищает проходящие в них позвоночные артерию и вену. На концах поперечных отростков отмеченное сращение проявляется в виде двух бугорков – tuberculum anterius et posterius. Передний бугорок VІ позвонка сильно развит и называется tuberculum caroticum - сонный бугорок. Остистые отростки на концах раздвоены, за исключением VІ и VІІ позвонков. У последнего остистый отросток отличается большой величиной, поэтому VІІ шейный позвонок называется vertebra prominens (выступающий).

От общего типа строения позвонков отличаются І и ІІ шейные позвонки 75,77:

• І позвонок – атлант, atlas, - представляет собой кольцо, состоящее из двух дуг, соединенных между собой боковыми утолщенными частями, большая часть тела его в процессе развития отходит ко ІІ позвонку и прирастает к нему, образуя зуб, dens.
• ІІ позвонок – осевой, axis, - на верхней поверхности тела имеет зубовидный отросток, который сочленяется с передней дугой І шейного позвонка.

Атлант (С_І) и череп вращаются как единое целое. Поворот головы в сторону на половину максимально возможной амплитуды осуществляется за счет атлантоосевого сочленения (C_І – C_ІІ). Тела шейных позвонков небольшие, отделены друг от друга диском не на всём протяжении, поэтому нагрузка на шейные диски больше, чем на диски других отделов позвоночного столба. Верхняя поверхность тел шейных позвонков вогнута во фронтальной плоскости, боковые части тел позвонков вытянуты вверх, поэтому тело каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телами нижележащего позвонка. Вытянутые боковые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными (унковертебральными) отростками. Эти отростки, охватывая нижнебоковые углы вышележащего позвонка, образуют настоящие суставы - унковертебральные сочленения (сустав Люшка). Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом, суставная щель в среднем равна 3 мм, снаружи сустав покрыт капсулой. Крючковидные отростки на уровне C_VII-VI расположены на боковой, а на уровне C_{VII -} Т_I - на заднебоковой поверхности тел позвонков в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия. Высота крючковидных отростков увеличивается сверху вниз и достигает 3,5 мм. Крючковидный отросток слегка наклонён кнутри, при деформирующем артрозе его внешняя поверхность расположена вертикально или отклонена кнаружи - в сторону позвоночной артерии.

Важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого поперечного отростка, у основания  которого имеется широкое поперечное отверстие. Отверстия в поперечных отростках VI - II шейных позвонков (С_VI - С_II) формируют канал позвоночной артерии, в котором проходят позвоночная артерия, две позвоночные вены и симпатический позвоночный нерв. Он берёт начало от шейно - грудного (звёздчатого) узла и является составной частью позвоночного сплетения - совокупности нервов, идущих около позвоночной артерии и вены. Позвоночный нерв является частью шейного симпатического ствола и даёт ветви к позвоночным сосудам, оболочкам спинного мозга, надкостнице позвонков, межпозвонковым дискам, длинной мышце шеи. Он принимает участие в иннервации мозговых образований, васкуляризуемых позвоночной артерией и её анастомозами (наружная, сонная и затылочная). Окутывая позвоночную артерию, позвоночное сплетение обеспечивает по ходу основной артерии и её ветвей симпатическую иннервацию ряда внутримозговых и внутричерепных образований. При наличии унковертебральных эндостозов велика вероятность сдавления позвоночной артерии на участке, где она расположена вне поперечных отверстий, а также травматизации позвоночного сплетения 60.

Расположенные на боковых  отделах дужек верхние и нижние суставные отростки образуют межпозвонковые суставы. Таким образом, в области  пяти нижних шейных позвонков, в отличие от остальных отделов позвоночного столба, имеется два вида суставов - унковертебральные и межпозвонковые.

Несмотря на то, что в  межпозвонковом отверстии, вертикальный размер которого составляет 4 мм, располагается  фиброзная и жировая ткань, а  нервный корешок с узлом занимает всего 1/4 - 1/6 просвета, он нередко подвергается сдавлению. Поскольку в шейном отделе, в отличие от других отделов позвоночного столба, корешки идут не отвесно, а  под прямым углом к спинному мозгу, что ведёт к ограничению их подвижности, напряжению, трению и большой  ранимости при остеохондрозе.

Задние корешки С_III - С_VIII и Т_I занимают медиальную часть межпозвонкового отверстия, образованного снизу и сверху краями дужек позвонков. Спереди канал межпозвонкового отверстия ограничен заднебоковыми краями дисков и участком тела позвонка, сзади - суставными отростками и жёлтой связкой. Зона заднебокового края диска и жёлтой связки имеет большое значение в патологии корешков. Задние корешки и спинномозговые узлы С_I и С_II лежат вблизи позвоночной артерии 61. Если рядом с корешком проходит корешково-мозговая артерия, то наряду с корешковыми проявлениями дегенеративно - дистрофических поражений шейного отдела позвоночного столба развиваются различные варианты нарушений спинномозгового кровообращения.

Позвоночный канал в шейном отделе имеет форму призмы 75. На уровне С_V - С_VI сагиттальный размер его составляет 15 мм и более. Наибольшее шейное утолщение спинного мозга имеется на уровне С_IV. Определённое значение для клиники шейного остеохондроза имеют так называемые резервные пространства между спинным мозгом и стенками позвоночного канала, которые заполнены мозговыми оболочками, спинномозговой жидкостью, жировой клетчаткой, венозными сплетениями и лимфатическими сосудами. Расстояние от спинного мозга до кости спереди составляет 0,3-0,4 см, сзади - 0,4-0,5 см, боковые расстояния равны 0,2-1 см. Наименьшая величина резервного пространства спереди и сзади на уровне С_VI, наибольшая - на уровне С_I - С_II. Благодаря резервным пространствам при максимальных переднезадних и боковых наклонах головы перерастяжения спинного мозга не возникает, так как он несколько смещается в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения. В патологических условиях даже незначительная травма, иногда только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, может привести к подвывиху шейного позвонка (чаще одностороннему), что вызывает уменьшение резервного пространства с развитием неврологических нарушений. Это происходит при неожиданных не координированных не дозированных движениях шеи (резкий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для удержания равновесия при падении и т.д.).

Приведенные данные помогают понять сущность различных синдромов  шейного остеохондроза: корешковых, спинальных, рефлекторных и др. Следует  отметить, что клиника остеохондроза  шейного отдела позвоночника обусловлена  не грыжевыми выпячиваниями (вследствие большой плотности центрального отдела задней продольной связки задние грыжи в шейном отделе чрезвычайно  редки), а изменениями костных  структур (остеофиты) и унковертебральным  артрозом.

Дегенеративным изменениям наиболее подвержены нижне-шейные сегменты (С_IV-С_V, С_V-C_VI, C_VI-C_VII,), отличающиеся наибольшей подвижностью 71. Клиническое значение имеет близость к костно-суставному аппарату позвоночника пограничного симпатического ствола. Пограничные симпатические стволы, лежащие в виде цепочек узлов справа и слева вдоль позвоночника, являются важными компонентами симпатической части вегетативной нервной системы. Продольно узлы соединены межузловыми соединительными ветвями, образованными пучками миелиновых и безмиелиновых волокон. Кроме того, они соединены между собой поперечными комиссурами и, как уже описывалось ранее, со спинномозговыми нервами - белыми и серыми соединительными ветвями. Симпатический ствол делится на шейную, грудную, поясничную и крестцовую части. В нём насчитывается в среднем 22 узла.

В шейных отделах симпатический  ствол имеет два постоянных узла - верхний и нижний 72. Нижний симпатический  узел вместе с непостоянным средним  и верхним грудным часто сливаются  в звёздчатый узел. Верхний шейный узел располагается на дорсомедиальной  поверхности внутренней сонной артерии  у тела затылочной кости. Медиальнее I ребра лежит непостоянный средний  шейный узел. Звёздчатый узел расположен позади подключичной артерии. К этим узлам подходят преганглионарные симпатические  волокна - отростки клеток, расположенных  в боковых рогах восьмого шейного - первых грудных сегментах спинного мозга. В узлах пограничного симпатического ствола располагаются тела вторых нейронов. Их постганглионарные ветви направлены от верхнего шейного узла к четырём  верхним шейным нервам, языкоглоточному  нерву, нервным сплетениям глотки и  гортани, сердцу, внутренней и наружной сонным артериям, от звёздчатого узла - к 7-му и 8-му шейным нервам, подключичной артерии, позвоночной и верхнечелюстной, общей и внутренней сонным артериям, сердцу.

От звёздчатого узла берёт  начало позвоночный нерв, образующий параартериальное сплетение вокруг позвоночной артерии 75.

Основные группы мышц, обеспечивающие движения шейного отдела позвоночника 20. Вокруг фронтальной оси осуществляются сгибание и разгибание шеи, и наклоны  головы вперед-назад. Основными мышцами, обеспечивающими разгибание шеи, являются трапециевидная мышца, пластырная мышца  шеи и головы, мышца, выпрямляющая позвоночник.