Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Проводниковые расстройства чувствительности выражены нерезко  и проявляются гипестезией, граница  которой расположена на 5-6 сегментов  ниже уровня поражения. Довольно часто  нарушаются функции тазовых органов. Заболевание прогрессирует медленно, в течение 10-15 лет. На бесконтрастных рентгенограммах обнаруживаются обычные  изменения, характерные для остеохондроза, однако чаще выявляются задние экзостозы  и уменьшенный сагиттальный диаметр  позвоночного канала.

Вегетативно-дистрофические синдромы. Цервикалгия (цервикальная дискалгия). Шейная боль при остеохондрозе бывает постоянной (цервикалгия) или в виде приступов (прострелы). Боль при прострелах бывает очень интенсивной, то прокалывающей, то сверлящей, тупой, но всегда ощущается  в глубине шеи. Проявляется боль преимущественно по утрам, после  сна, сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи, усиливается  при попытках повернуться в постели. Нередко больные жалуются на невозможность  повернуть голову, поднять ее с  подушки, на ощущение «кола» в шее, длительно  страдающие шейной болью - на ощущение треска в шейных позвонках при  движении головы. Часто боль локализуется не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной областях. Отмечается ее усиление при кашле, чихании, смехе (то есть при толчкообразном повышении ликворного давления).

Цервикалгия чаще обусловлена  остеохондрозом преимущественно на уровне C_IV-V - C_V-VI. В клинической картине отмечаются ограничение движений в шейном отделе позвоночного столба (проявления самого остеохондроза), боль в области шеи, являющаяся следствием нейродистрофических изменений в шейных мышцах, особенно в местах их прикрепления к затылочной кости, нередко локальные гипертонии мышц шейного отдела. У некоторых больных отмечаются слабо и умеренно выраженные признаки вертебробазилярной недостаточности (кратковременные головокружения, ощущение неустойчивости, шум в ушах). Пальпаторно определяется болезненность типичных алгических точек в области шеи, нередко совпадающих по локализации с болезненными очаговыми уплотнениями тканей.

Для объективизации боли и  уточнения ее происхождения рекомендуются  некоторые приемы: боль усиливается  при вращении наклоненной вперед головы (симптом Фенца), давлении на голову, наклоненную к плечу (симптом  Спурлинга-Сковилля), боль уменьшается  при пассивном вытяжении головы (симптом разгрузки Бертчи - Роше). Болезненность в зонах гипертонии мышц усиливается при кинестезической  пальпации (Кольрауш).

Следует отметить, что цервикалгии (шейные прострелы) нередко сочетаются и патогенетически связаны с  корешковой компрессией. Их симптоматика нередко усиливается под влиянием тех же раздражений (кашель, чихание  и др.). Но в течение длительного  периода они могут существовать независимо от корешковой компрессии или предшествовать ей, будучи проявлениями такой стадии патологии диска, которая  еще не сопровождается сдавлением корешка.

Наряду с цервикалгиями  и шейными прострелами среди  рефлекторных нейродистрофических  и мышечно-тонических синдромов  в области шеи (вертебральных синдромов шейного остеохондроза) выделяют также следующие синдромы: нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, лопаточно-реберный 1,22,34,50.

Синдром нижней косой мышцы. В клинической картине на первый план выступает ломящая или ноющая головная боль преимущественно в  верхней шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, в отличие  от сосудистой цефалгии, свойственной синдрому позвоночной артерии, без  ярко выраженного приступообразного  усиления. Временами она усиливается, но исподволь, не сопровождаясь вегетативными, кохлео-вестибулярными или зрительными  нарушениями. Усиление боли связано  обычно с длительной, статической  нагрузкой на мышцы шеи. Характерно частое сочетание головной боли с  постоянными или периодическими парестезиями в затылочной области. Описанный характер жалоб в сочетании  с объективно выявляемой гипалгезией  в зоне иннервации большого затылочного  нерва (кожа затылка до темени) свидетельствует  о включении в процесс этого  нерва и, учитывая мышечные симптомы, о напряжении нижней косой мышцы  головы. Чаще процесс односторонний, но бывает и двусторонним. При сочетании  с периодически возникающими признаками ирритации сплетения позвоночной  артерии присоединяется пульсирующая или жгучая боль в этой зоне ("снимания шлема") и другие проявления синдрома позвоночной артерии. Всегда выявляется болезненность места прикрепления нижней косой мышцы головы к остистому  отростку осевого позвонка. Боль в  шейно-затылочной области усиливается  при пробе на ротацию головы в  здоровую сторону, чаще при одностороннем  синдроме.

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера, скаленус-синдром). Клиническая картина поражения  нервных и сосудистых структур при  сдавлении их патологически напряженной  передней лестничной мышцей весьма разнообразна. Больной жалуется на чувство боли и тяжести в руке. Боль может  быть легкой, ноющей, но может быть и  крайне резкой, вплоть до ощущения "обрывающейся" руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боль усиливается также при отведении руки. Отмечается ощущение покалывания и онемения в руке чаще по локтевому краю кисти и предплечья. Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипалгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечается припухлость надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича, обусловленная компрессией лимфатических, а также артериальных и венозных сосудов надключичной, чаще левой, области), болезненность передней лестничной мышцы, места ее прикрепления к I ребру (тест Вартенберга). Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, возникает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным образом в зоне возвышения мизинца. Может быть резкая слабость кисти. Это, однако, не истинный паралич, так как с исчезновением сосудистых нарушений и боли исчезает и слабость (после новокаинизации передней лестничной мышцы). При отведении головы в здоровую сторону может меняться кровенаполнение прощупываемой лучевой артерии, вплоть до исчезновения пульса. Могут отмечаться припухлость и цианотичность либо бледность кисти, изменение температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти.

Синдром передней лестничной мышцы нередко сопровождает наличие  шейного ребра. У больных с  шейной вертеброгенной патологией эта  аномалия встречается в 6 % случаев. При увеличенном поперечном отростке создаются условия для компрессии нервно-сосудистого пучка, особенно при наклоне головы назад. Клинически заболевание обнаруживается чаще после 20 лет - в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и  нервов. Еще чаще декомпенсация наступает  в возрасте 40-50 лет, когда присоединяются явления остеохондроза. Причем массивный  поперечный отросток С_VII - короткие шейные ребра - сказывается клинически чаще, чем длинное добавочное ребро. Симптоматика обусловлена натяжением, «ангуляцией» нижнего первичного ствола или подключичной артерии над добавочным ребром. При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к I ребру, а к добавочному шейному. Нервно-сосудистый пучок сдавливается между шейным ребром и мышцей. Для внешнего облика пациента характерны опущенные плечи (тюленеподобный вид).

У больных с синдромом  передней лестничной мышцы часто  наблюдаются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого  сплетения, но и компрессионные корешковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом 1. Синдром передней лестничной мышцы  обычно сочетается с другими рефлекторными  нейродистрофическими феноменами.

Синдром мышцы, поднимающей  лопатку (лопаточно-реберный синдром). Больные с лопаточно-реберным синдромом  жалуются на чувство тяжести, ноющую и мозжащую боль вначале в области  лопатки, ближе к ее верхневнутреннему  углу, затем – и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже - в плечо и по боковой поверхности  грудной клетки. Одновременно боль ощущается в шее, особенно при  динамических нагрузках на мышцы  шеи и спины, зачастую при перемене погоды. Наиболее болезненная зона, при давлении на которую боль отдает в надплечье и шею (триггерный пункт),-место прикрепления мышцы, поднимающей  лопатку. Е. С. Заславский (1976) установил, что боль особенно усиливается в  позе напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу. При дегенеративных поражениях позвоночника верхне-лопаточная боль наиболее часто возникает у лиц  с поражением на уровне С_IV-_V и реже С_V-_VI 22,29. Лопаточно-реберный синдром проявляется в патологии не только мышцы, поднимающей лопатку, но и некоторых соседних мышц: вертикальной части трапециевидной, надостной и др.

Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями - шейные вертеброгенные синдромы в зоне руки и мышц передней грудной стенки. По механизму развития они обусловлены локальной тканевой вазомоторной дисфункцией и рефлекторными  расстройствами, главным образом  в мышцах проксимального отдела руки, плечевого пояса и грудной клетки, а также в сухожильно-периартикулярных тканях плечевых и локтевых суставов. Цервикобрахиалгия чаще протекает на фоне дегенеративно-дистрофических изменений нижнешейного отдела позвоночника: на уровнях С_V-_VI, С_VI-_VII, C_VIII-Т_I. Наряду с явлениями нейроостеофиброза в соответствующей зоне (патологические изменения мышечно-фиброзных тканей) характерны брахиалгические и брахиоконтрактурные нарушения. Нейроостеофиброз сопровождается местной и отраженной болезненностью. Местные проявления - болезненность и напряжение мышц, наличие в них уплотнений, узелков - часто сочетаются с болезненностью в зоне прикрепления сухожилий мышц к костным выступам (клювовидному отростку лопатки, наружному надмыщелку плеча и др.). Отраженная болезненность в области верхних конечностей - феномен отдачи - проявляется при пальпации, ритмическом постукивании в описанных выше болевых зонах, обозначаемых в этом случае как курковые зоны.

Разграничивают алгическую и триггерную стадии нейроостеофиброза. В алгической стадии в болевой  зоне имеется латентный очаг, проявляющийся  при пальпации, или активный очаг, проявляющийся спонтанной болью; ткани  болезненны, но без очаговых уплотнений. В триггерной стадии органические изменения  структуры мышц проявляются болезненностью и определяемыми пальпаторно  уплотнениями: мелкими твердыми узелками либо менее плотными, эластичными, больших  размеров уплотнениями (локальными гипертонусами), пальпация которых вызывает боль на расстоянии - курковые (триггерные) зоны.

На функциональной (алгической или мышечно-дистонической) стадии цервикобрахиалгии вазомоторная и  мышечно-дистоническая дисфункции с течением времени компенсируются. В случае прогрессирования процесса - асептическое воспаление, дистрофические явления в мышцах и сухожильно-периартикулярном комплексе - функциональная стадия переходит  во вторую стадию - органическую, или  мышечно-дистрофическую. В этой стадии ней-родистрофические синдромы приобретают  черты, относительно автономного хронически ремитирующего процесса, вертебральные синдромы отсутствуют или нерезко выражены.

Синдром плечелопаточного периартрита (синдром Дюплея, «замороженное плечо»). Встречается весьма часто, выступая как один из основных синдромов остеохондроза  шейного отдела [72-74]. Является клиническим  проявлением рефлекторных мышечно-тонических реакций в мышцах, фиксирующих  сустав, и реактивных изменении в  околосуставных фиброзных и мышечных тканях. Иннервация последних обеспечивается нервными веточками от надлопаточного (корешки С_V-С_VI) и подмышечного нервов (корешки С_V-С_VII), принадлежащих плечевому сплетению. Артериальные ветви сустава происходят из передней и задней артерий, огибающих плечевую кость 1.

Развивающиеся обычно после 40 лет возрастные дегенеративные изменения  в периартикулярных тканях плечевого  сустава усугубляются вследствие нагрузок, микро- и макротравм сустава. Параллельно  фиброзным инволютивным и реактивно-воспалительным изменениям в околосуставных тканях нередко отмечается отложение солей (очаги обызвествления).

В картине периартроза  могут преобладать следующие  местные проявления: тендиноз сухожилия  надостной мышцы (обызвествление участков некроза и фибриноидного поражения  сухожилия), субакромиальный бурсит (прорыв солен кальция в сумку  сустава), артрит (прорыв солей в  сустав), которые влияют на остроту  и течение плечелопаточного периартроза 67.

В клинической картине  доминируют болевые синдромы в области  шеи, плечевого сустава и в  руке. Нередко острое начало при  неловком движении, после травмы и  т. п., но чаще начало постепенное. Более  чем в половине наблюдений страдание  начинается не с симптомов периартроза, а с других проявлений шейного  остеохондроза: шейных прострелов, боли в различных отделах руки (но не в области плечевого сустава), парестезий в пальцах руки, синдрома позвоночной артерии. В меньшем  числе наблюдений заболевание с  самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза. Однако у этих больных в последующем или одновременно с периартрозом развиваются корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза, а рентгенологически выявляются остеохондроз шейного отдела или спондилоартроз. Характерна самопроизвольная боль, чаще ночная, при лежании на больной стороне, усиливающаяся при движениях, иррадиирующая в шею, руку, она иногда достигает такой степени, что больные не спят по ночам. Особенно выражена боль при отведении руки, закладывании руки за спину, за голову, тогда как маятниковые движения совершенно свободны. Больные не могут самостоятельно одеться или, проделывая это, испытывают резкую боль.

При ощупывании обнаруживается болезненность в области шейных позвонков, зоне плечевого сустава, нервно-сосудистого пучка в бороздке плеча и отводящих мышцах: большой  круглой и большой грудной, в  точке прикрепления дельтовидной мышцы  к плечевой кости на границе верхней  и средней трети плеча по наружной его поверхности между двуглавой  и трехглавой мышцами, в области  клювовидного отростка, ости лопатки, верхнего края трапециевидной мышцы.

Другая важная группа симптомов - контрактурные явления в области  сустава. Затруднены не все движения в суставе: ограничены в сторону, но всегда свободны маятникообразные движения плеча в пределах 40°. Удержать руку в положении бокового отведения  невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При попытке  отвести руку в сторону - вверх  появляется резкая боль в области  бугорков плечевой кости и акромиона. Если, преодолевая эту боль, пассивно поднимать руку, с какого-то момента  боль исчезает (когда большой бугорок  плечевой кости и измененные ткани  в области субакромиальной сумки  уходят под акромион и прекращается их трение) - симптом Довборна. Отведение  руки сопровождается сразу же движением  лопатки, тогда как в норме  лопатка начинает вращательное движение - отведение - вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°. Ротационные движения, особенно ротация плеча кнутри, резко затруднены.

Так как плечелопаточный  периартроз является процессом нейродистрофическим  с дегенеративными изменениями  в околосуставной капсулярно-сухожильной  ткани, выделяют пассивный компонент  сухожильной мышечной контрактуры  со всеми характерными вегетативно-сосудистыми  рефлекторными влияниями. Учитывается  тот факт, что объем возможных  активных движений в плечевом суставе  всегда меньше объема пассивных движений, контрактуру при плечелопаточном  периартрозе следует рассматривать  и как активную. По мере развития заболевания нарастает атрофия  дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной  мышц, прогрессируют контрактурные  явления. Плечо оказывается прижатым к груди, отведение его становится все более ограниченным, осуществляясь  за счет лопатки. При длительном течении  заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным («замороженное плечо»). Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности  плеча, зона гиперестезии над болезненной  областью большого бугорка плеча (предполагают, что это происходит за счет подкрыльцового нерва, межбугорковая ветвь которого подходит очень близко к связочно-сухожильной  части капсулы сустава). Мышцы  в области плечевого сустава  являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, а с другой - находясь в состоянии контрактуры, - источником импульсов, направляющихся в спинной  мозг.