Остеохондроз шейного отдела позвоночника

По данным Г.С. Юмашева  и М.Е. Фурмана [105], при формулировке диагноза шейного остеохондроза  позвоночника необходимо учитывать  локализацию очагов с обозначением пораженных сегментов; ведущий клинический  синдром (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.); клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополнительные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псевдоспондилолистез, спондилоартроз и др.). Эта классификация довольно проста, практична, позволяет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает тактику при проведении реабилитационных мероприятий и профилактики остеохондроза.

Клинические проявления остеохондроза  позвоночника весьма многообразны. Можно  выделить как функциональные, так  и органические изменения. Они зависят  от многих факторов (от локализации, от степени нарушений, от физического  развития больного, его возраста и  т.д.). К настоящему времени клиницистами выделено множество самостоятельных  неврологических синдромов остеохондроза  позвоночника (до 52х и более) [1,15,60,67,73,76,91].

Больные с функциональными  нарушениями предъявляют жалобы на быструю утомляемость мышц шеи, плечевого  пояса, спины, поясницы, верхней конечности, на чувство тяжести в указанных  областях и на быструю утомляемость. Фиксация рабочих поз, выполнение рабочих  и бытовых движений усугубляют эти  ощущения. При изменении положения  тела больные испытывают дискомфорт. К функциональным изменениям можно  отнести в ряде случаев и острые боли в мышцах шеи и поясницы, вызванные ущемлением ветвей спинномозговых нервов при резком мышечном сокращении.

При органических изменениях наиболее часто встречаются больные  со следующими синдромами при шейном остеохондрозе позвоночника: с синдромом  плечелопаточного периартрита, корешковым синдромом (синдром шейно-плечевого  радикулита), синдромом эпикондилита и стилоидита, кардиальным синдромом, задним шейным симпатическим синдромом, синдромом передней лестничной мышцы.

Боль, как первый признак  заболевания и сигнал неблагополучия, вызывает целый ряд подсознательных  актов, компенсирующих нарушения и, в первую очередь, биомеханического (двигательного) порядка. К ним следует отнести выработку определенных поз, положений, и даже изменение формы позвоночника. Часто у страдающих остеохондрозом позвоночника наблюдается выпрямление поясничного и шейного лордозов и, наоборот, усиление грудного кифоза. Это результат как изменения высоты передней и задней части диска, так и защитных реакций, направленных на уменьшение боли. Сгибание шеи и туловища ведет к увеличению размеров межпозвоночных отверстий и вследствие этого к освобождению стесненных в них корешков межпозвоночных нервов 1,13,20.

В клинической практике целесообразно  выделить следующие стадии остеохондроза  позвоночника 13.

В І стадии возникают трещины  фиброзного кольца, в результате чего студенистое ядро перемещается в  большей степени кзади. Локальный  болевой синдром на уровне указанного сегмента обусловлен раздражением окончаний  синувертебрального нерва Люшка  в наружном слое фиброзного кольца пораженного диска, сумочно-связочном  аппарате и оболочках спинного мозга. Клинически развиваются дискалгии, цервикалгии, торакалгии и т.д., анталгическая  поза, скованность. Рентгенологические признаки заболевания в этот период отсутствуют.

Во II стадии многочисленные трещины фиброзного кольца приводят к постепенному его высыханию, снижению высоты диска, уменьшению его фиксационной функции, в результате чего развивается  неустойчивость (патологическая подвижность) позвоночного сегмента, отмечаются передние и задние псевдоспондилолистезы  в поясничном и шейном отделах, подвывихи  в дугоотростчатых суставах - преимущественно  в шейном отделе позвоночника, выпячивание  фиброзного кольца - преимущественно  в заднебоковых участках, где задняя продольная связка наиболее слабая. Имеются  начальные проявления спондилоартроза. Рентгенологически обнаруживаемые (по Н.С. Косинской - 1 стадия) изменения  называются хондрозом.

В результате рефлекторного  корешкового синдрома, выраженной боли мышцы на уровне пораженного сегмента, выше и ниже его находятся в  состоянии постоянного напряжения, переутомления. Компенсаторные приспособления еще не развиты.

В III стадии происходит полный разрыв межпозвоночного диска с  постепенным врастанием в него фиброзной  ткани. Возможен разрыв диска с выпадением большей или меньшей части  студенистого ядра (образование грыжи  диска) и развитием, в зависимости  от локализации, дискрадикулярного, дискомедуллярного, дисковаскулярного конфликта (или  их сочетаний) с образованием спаек, возникновением перидурита, арахноидита  и т.д. Эта стадия характеризуется  выраженными разными неврологическими нарушениями, стойким болевым синдромом, парестезиями, вегетативно-висцеральными  и трофическими изменениями в  результате раздражения нервно-сосудистых структур. Развивается спондилоартроз, артроз, усугубляющие клиническую картину. При рентгенологическом исследовании выражена картина остеохондроза (по Н.С. Косинской - III стадии). Клинически в этой стадии исключается патологическая подвижность на уровне фиброзированного позвоночного сегмента, приводящая к  диск-радикулярному конфликту, и  боль проходит. Но возможно появление  боли вследствие дегенеративно-дистрофических изменений выше и нижележащих  сегментов, соответствующих I-III стадиям  заболевания, и выраженного спондилоартроза.

В связи с тем, что наиболее часто поражается остеохондрозом шейный отдел позвоночника и при этом течение заболевания характеризуется  значительной частотой и тяжестью, сопровождается длительной потерей  трудоспособности, мы из всех обширных синдромов остеохондроза позвоночника возьмем в рассмотрение и исследование остеохондроз шейного отдела позвоночного столба.

Вследствие анатомо-физиологических  особенностей шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза  в этом отделе отличается многообразием  симптомов 1,28,33,67,80,92..

Неврологические проявления остеохондроза шейного отдела рассматривают  на 3 уровнях [67].

Верхний, на котором отсутствуют  диски, - затылочная область и позвоночный  сегмент С_I-II. При поражении на этом уровне явления нейроостеофиброза преобладают в затылочно-позвоночной области, ограничен объем ротационных движений головы, характерны гемодинамические реакции в вертебробазилярном бассейне.

Средний уровень соответствует  позвоночным сегментам С_II-III, С_III-IV, С_IV-V. При поражении среднего уровня кроме преобладания явлений остеохондроза в соответствующей зоне отмечается значительная скованность движений в шее, часто встречается синдром лестничной мышцы и рефлекторный ангиоспастический синдром позвоночной артерии.

Нижний уровень соответствует  сегментам С_V-VI, С_VI-VII, С_{VI -}T_I. При этом поражении, кроме преобладания явлений нейроостеофиброза в соответствующей зоне, корешковых брахиалгических и брахиоконтрактурных нарушений отмечаются признаки преимущественного поражения зон, васкуляризуемых дистальными ветвями вертебробазилярной системы 60.

При шейном остеохондрозе, прежде всего, выражены вегетативные, нейродистрофические (корешковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные синдромы, связанные  с нарушением кровообращения или  компрессией спинного мозга.

На практике пользуются следующей  классификацией синдромов шейного  остеохондроза позвоночника [105] (табл. 1.2.).

Таблица 1.2

Классификация синдромов  шейного остеохондроза (по Г.С. Юмашеву  и М.Е. Фурману, 1984)

Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания  имеется несколько синдромов, возникающих  одновременно или последовательно.

Корешковые синдромы. Поражения  корешка С_III (диск и межпозвонковое отверстие С_{ІІ - ІІІ)} встречаются чрезвычайно редко. Характеризуется резкой болью в половине, шеи, неприятными ощущениями в языке (связь верхних шейных нервов с подъязычным через подъязычную петлю), парезом подъязычных мышц, нарушением подвижности языка, невозможностью передвигать пищу во рту. Возможно вовлечение диафрагмального нерва (если волокна С_III участвуют в его образовании) с соответствующей симптоматикой.

Поражение корешка С_IV (диск и межпозвонковое отверстие (С_III-IV)) встречается сравнительно редко. Отмечается боль в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи: трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи. При явлениях раздражения корешков С_III - С_IV - повышение тонуса диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз, возможна боль, имитирующая стенокардию, икота. При явлениях выпадения функции корешков - расслабление диафрагмы. Наблюдается дисфония.

Поражение корешка C_V (диск и межпозвонковое отверстие С_{IV - V}) встречается сравнительно редко. Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча, отмечаются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

В клинической практике наиболее часто встречается поражение  корешков С_VI и С_VII. Поражение корешка С_VI (диск и межпозвонковое отверстие С_V-VI) - боль распространяется от шеи и лопатки к надплечью по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу. В дистальных отделах данной зоны отмечаются парестезии. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия или при произвольных движениях головы. Гипалгезия в дерматоме С_VI. Наблюдаются слабость и гипотрофия двуглавой мышцы (табл. 1.3.), снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Поражение корешка С_VII, (диск и межпозвонковое отверстие С_{VI - VII}) Боль распространяется от шеи и лопатки по наружно - задней поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья к II-III пальцам, отмечаются парестезии в дистальной части этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия, при произвольных движениях головы. Отмечаются гипалгезия в зоне иннервации С₇, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы. Поражение корешка С_VIII (диск и межпозвонковое отверстие С_VII - T_I). Боль распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Эти субъективные явления усиливаются или провоцируются при вызывании феномена межпозвонкового отверстия или движениях головы.

Таблица 1.3 Участие различных  нервных корешков в иннервации некоторых  мышц

Отмечается гипалгезия в  зоне С_VIII, снижение или выпадение стилорадиального и супинаторного рефлексов. Проявлениям компрессии корешка нередко предшествует боль типа шейных прострелов, тугоподвижность шеи, боль в межлопаточной области, парестезии в зоне данного дерматома или во всех пальцах. Чихание, кашель усиливают боль.

В целом характерными чертами  корешковой патологии являются острое болевое начало и усиление очерченной болевой картины при активных движениях шеи и при вызывании  феномена межпозвонкового отверстия (при пассивном наклоне шеи  в больную сторону). Корешковые синдромы шейного остеохондроза часто  сопровождаются рядом вегетативных расстройств на стороне поражения - изменение кожной температуры, цианоз или побледнение кисти, припухлость  кисти, сухость или гипергидроз  кожи. Течение заболевания при  появлении признаков корешковой компрессии предсказать весьма трудно. В отличие от вертебральных синдромов  нельзя ожидать стойкого улучшения  в течение нескольких дней - декады. Срок проявления корешкового синдрома составляет в среднем 6-8 недель. Гипотрофии корешкового характера остаточные парестезии и боль могут наблюдаться  через год и более после  начала заболевания.

Спинальные синдромы. Эти  синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название дискогенных миелопатий. Причиной их возникновения является наличие остеофитов в сочетании с сужением сагиттального диаметра позвоночного канала, эпидуритами, сопровождающимися венозным и ликворным застоем. Спинальные синдромы чаще встречаются от мужчин (в 3-5 раз). По клинической картине во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли. Проявляется двигательными расстройствами главным образом в виде спастических парезов нижних конечностей. Однако полного паралича не наблюдается, и больные могут самостоятельно передвигаться. Корешковые расстройства, как правило, отсутствуют. Больные жалуются на онемение (парестезии) и боли в ногах. Постепенно нарастают слабость, атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания. У части больных повышение сухожильных рефлексов и спастичность сочетаются с патологическими рефлексами и клонусами.