Остеохондроз шейного отдела позвоночника

б) Системный характер заболевания. Это проявляется в том, что  функциональные нарушения очень  редко локализуются лишь в одном  отделе позвоночника. Поэтому клинически нарушения обнаруживаются на протяжении ряда лет в разных отделах позвоночника;

в) Наличие травмы в анамнезе, которая является одной из главных  причин функциональных блокад ПДС, значительно  повышает вероятность этой патологии;

г) Зависимость выраженности клинических проявлений от погодных факторов и общего состояния больного. Переохлаждение и инфекционные заболевания  как бы проявляют вертеброгенную патологию;

д) Пароксизмальность и  асимметричность вертеброгенного  болевого синдрома.

Объективные методы

1. Внешний осмотр при  статическом положении. При осмотре  передней поверхности тела обращают  внимание на положение головы  и шеи, высоту и симметричность  плеч и плечевой линии, форму  грудной клетки, положение ребер, грудины и грудино-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей (с помощью гониометра можно измерить разницу их длины), форму треугольника талии 20,81,94.

Осмотр задней поверхности  туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричности лопаток, изгиба позвоночника во фронтальной  плоскости (при наличии сколиоза с помощью гониометра можно оценить  его степень), симметричности тазового пояса, положение таза - по уровню передних и задних остей подвздошных костей - и формы нижних конечностей и  стоп. Кроме структуры опорного аппарата следует обращать внимание на тонус  паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, наличие их спазма, а также на симметричность их напряжения. Существенную помощь в оценке степени  болезненности мышц и ее асимметрии оказывает тензалгиметрия.

При осмотре боковой поверхности  тела анализируют форму оси тела, положение осей головы, туловища и  нижних конечностей, положение головы по отношению к поверхности грудной  клетки, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости и форму спины 18,106,107,108.

2. Исследование особенностей  активных движений позволяет  оценить функцию суставов позвоночника  и мышечного аппарата, что, в  свою очередь, формирует у врача  представление о состоянии всего  опорно-двигательного аппарата и  способствует проведению дальнейшего  обследования больного более  целенаправленно. Особенность исследования  активных движений грудного отдела  позвоночника состоит в том,  что его проводят в положении  больного сидя на топчане (для  лучшей фиксации таза). Это положение  позволяет исключить движения  в поясничном отделе при активных  наклонах и ротации туловища 106,107.

К исследованию активных движений относится и наблюдение сбоку  за «дыхательной волной» - движением  позвоночника и грудной клетки при  дыхании - в положении больного лежа на животе. При наличии блокады ПДС движение в нем во время дыхания отсутствует.

3. Исследование особенностей  пассивных движений. Ограничение  нормальной подвижности суставов  является начальной стадии остеохондроза  позвоночника, весьма редко определяемой  на обычных спондилограммах. В  то же время функциональное  рентгенологическое исследование, в частности грудного отдела  позвоночника, затруднено в связи  с жесткой анатомической фиксацией  его элементов. Поэтому основным  методом определения блокад ПДС  в данном отделе является мануальная  диагностика. С помощью же рентгенографии, которая является ценным диагностическим  методом, определяют отсутствие  противопоказаний к манипуляциям: опухоли, туберкулезное поражение  позвоночника, выраженный остеопороз, аномалии развития и т. д., а  также дают общую оценку функционального  состояния позвоночника и устанавливают  степень выраженности дегенеративно-дистрофических  изменений 34,95-97.

Важным фактором, обеспечивающим информативность мануального исследования, а также эффективность мануального  лечения, является выработка умения воспринимать, «ощущать» движение в  суставе, определять его функциональное состояние, степень его изменений, что возможно при наличии у  врача врожденных способностей и  при постоянной тренировке и работы над собой.

При исследовании пассивных  движений следует исходить из анатомических  особенностей суставов и соблюдать  следующие правила:

а) больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет  им полностью расслабиться;

б) движениями и исследуемом  суставе определяют расположение суставной  щели, в непосредственной близости от которой помещают концы пальцев  исследующей руки;

в) оба исследуемых ПДС  фиксируют таким образом, чтобы  были возможны движения одного из них  вместе с пальцами исследующей руки;

г) фиксация ПДС не должна быть болезненной;

д) перед началом движений необходимо провести легкую тракцию.

В норме в конечном положении  максимально возможного движения в  суставе посредством усиления движения можно достичь некоторого увеличения его подвижности (то есть сустав пружинит). Поэтому для определения блокады  вначале достигают напряжения в  суставе путем совершения максимально  возможного движения в нем и таким  образом свободное движение в  нем полностью блокируют, а затем  толчком давление на сустав увеличивают. При этом в заблокированном суставе  отмечается твердое сопротивление.

Приемы мануального обследования. Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночника, следует провести мануальное обследование всех его отделов. При этом наибольшее внимание необходимо уделять «ключевым  зонам», т. е. затылочно-шейной и шейно-грудной, что объясняется большим значением  их для нормального функционирования позвоночника как единой биомеханической  системы. Данное обстоятельство имеет  особо важное значение при наличии  клинических проявлений поражения  грудного отдела, которые часто обусловлены  нарушениями соседних «ключевых  зон».

4. Пальпаторное исследование  кожи, соединительной ткани, мышечно-связочного  аппарата и надкостницы. Выявление  рефлекторных изменений мягких  тканей имеет большое значение  для правильного выбора тактики  лечения. Эти изменения в большинстве  случаев вторичны, однако и после  восстановления нормальной функции  позвоночника часто продолжают  оставаться самостоятельными источниками  болевой импульсации.

Изменения состояния кожи характеризуются нарушениями чувствительности (гипералгезией, гиперестезией), повышением поверхностного тонуса - кожа при этом состоянии с трудом поддается подниманию пальцами, что определяется путем образования кожной складки.

Интенсивность патологических реакций кровообращения в коже исследуют  с помощью дермографии: в норме  на месте прочерчивания линии  кожа приобретает бледно-розовую  окраску; при остром нарушении кровообращения - темно-красную, о хроническом заболевании  свидетельствует появление следа, расширяющегося во все стороны.

Рефлекторные изменения  в соединительной ткани в виде зон ее уплотнения, как правило, локализуются между кожей и подкожной основой  и между последней и фасцией. Степень выраженности этих изменений  определяется по сопротивлению кожи и характерному режущему ощущению у  больного, возникающему при раздражении  натяжением соединительной ткани концами  среднего и безымянного пальцев [79].

Рефлекторные изменения  в мышцах миодистонического и  миодистрофического характера в  виде участков их уплотнений определяется при кинестезическом исследовании мышц. Пальпацию проводят в положении  больного лежа на топчане при максимальном расслаблении мышц [76,89,94]. Медленными продольными  и поперечными движениями подушечек  указательного, среднего и безымянного  пальцев и круговыми движениями вертикально поставленного указательного  пальца, постепенно проходя глубже и раздвигая мышечные пучки, устанавливают  общий тонус мышцы, наличие изменений  ее эластичности и консистенции, уплотнений мышечно-сухожильной ткани, степень  болезненности подлежащих участков. При пальпации внимательно наблюдают  за местной и общей ориентировочной  реакцией больного: при определенной степени надавливания появляется болевая  реакция. В пораженном участке мышцы  вместо гомогенной эластичной консистенции определяется уплотнение. Осторожно  пальпируя уплотнение, устанавливают  его границы и глубину расположения.

Рефлекторные изменения  в надкостнице ребер и грудины  пальпируются как резко болезненные  зоны с локальными неровностями в  виде втяжений и набуханий.

Инструментальное обследование

Исследование биомеханики (статики и динамики) позвоночника проводится не только с помощью общеклинического и мануального обследований, но и  путем непосредственного измерения  углов между опознавательными точками  на теле, то есть с помощью гониометрического  метода, который в отличие от других инструментальных методов исследования является простым, точным и универсальным. И позволяет получить представление  об объеме движений в различных отделах  позвоночника 14,41.

Подвижность шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной  плоскостях измеряют в положении  обследуемого сидя. Точками приложения ножек циркуля гониометра для  измерения подвижности в сагиттальной плоскости служат: глабелла - наиболее выступающая точка между надбровными  дугами и опистион - наиболее выступающая  сзади точка затылочной кости. Углы наклона головы измеряют при ее максимальном наклоне кпереди и кзади. Для  измерения амплитуды движений головы во фронтальной плоскости ножки  циркуля гониометра располагают  по обе стороны головы на чешуйчатой части височных костей. Измерения  производят в положении максимального  наклона головы вправо и влево.

Определение степени подвижности  в атлантозатылочном и атлантоосевом  суставах проводят в том же положении  обследуемого, только во время пассивных  кивательных движений головой вперед-назад, в стороны без участия шейных суставов и при наклоне головы вперед при максимальной ротации  влево и вправо (для замыкания  суставов шейного отдела) 41.

Рентгенодиагностика

Особое значение придается  рентгенологическим признакам остеохондроза: уменьшению высоты межпозвонкового  пространства; утолщению и неровности замыкающих пластинок; склерозу смежных  тел позвонков и смещению их по отношению друг к другу; нарастающему при движении; краевым горизонтальным костным разрастаниям - остеофитам, заострениям и нередко остеопорозу  заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка (укладка  по Ковачу); подвывихам межпозвонковых суставов и изменениям размеров межпозвонковых отверстий [105].

Диагностика вертеброгенного  поражения периферического отдела нервной системы (неврологических  проявлений остеохондроза позвоночника) предполагает на первом этапе определение  локализации процесса в одном  из отделов позвоночника: шейном, поясничном, грудном. Результаты рентгенологического  обследования позволяют уточнить конкретные позвоночные двигательные сегменты соответствующего отдела позвоночника, в которых отмечен патологический процесс. В конечном итоге определяется локализация дистрофических изменений  в пределах каждого позвоночного двигательного сегмента.

С помощью рентгенологического  исследования при неврологических  проявлениях остеохондроза позвоночника подтверждается дистрофический характер изменений в позвоночном двигательном сегменте, устанавливается патоморфологический  субстрат, выявляются индивидуальные особенности строения позвоночника; проводится дифференциальный диагноз  между остеохондрозом и другими  заболеваниями позвоночника и спинного мозга. В подавляющем большинстве  случаев для решения этих задач  достаточно проведения обзорной рентгенографии, дополненной функциональными рентгенологическими  исследованиями.

При шейном остеохондрозе  на обзорных боковых рентгенограммах  определяются выпрямление физиологического лордоза в одном или нескольких шейных сегментах, местный кифоз, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, симптом скошенности верхнего угла нижележащего позвонка, передние и задние краевые костные разрастания тел позвонков, деформирующий спондилез, неровность замыкательных пластинок диска, субхондральный склероз 1.

Выводы

1.Остеохондроз шейного  отдела позвоночника является  одной из самых частых локализаций  дегенеративно-дистрофического процесса  при этом заболевании.

2.Остеохондроз шейного  отдела позвоночника является  полиэтиологическим, но монопатогенетическим  заболеванием и характеризуется  системным поражением хрящевой  ткани дегенеративно-дистрофического  характера с вовлечением в  патологический процесс костных,  суставных, связочных, мышечных  и других образований данной  области позвоночника.

3.В развитии шейного  остеохондроза позвоночника выделяют  две стадии заболевания и три  степени тяжести патологического  процесса с соответствующей клинической  картиной с учетом уровня поражения,  от которой зависит рациональность  назначения комплекса реабилитационных  воздействий данному контингенту  больных.

4.Основными немедикаментозными  методами лечения шейного остеохондроза  позвоночника являются ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение в  сочетании с блокадами и гидрокинезотерапией.

5.Основными средствами  ЛФК при шейном остеохондрозе  являются физические упражнения  на расслабление, на координацию,  дыхательные упражнения, упражнения  на укрепление мышц шеи, верхнего  плечевого пояса, грудной клетки, упражнения в воде и лечебный  массаж с учетом стадии заболевания,  ведущего клинического синдрома  и двигательного режима, на котором  находится больной.