В соответствии с данными официальной  отчетности, объемы финансирования из федерального бюджета федеральных клиник, предоставляющих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, в 2007 году в сравнении с 2006 годом возросли в 1,43 раза и достигли 30,4 млрд. рублей, при этом число пролеченных за счет средств федерального бюджета (т.е. бесплатно) в круглосуточных стационарах больных увеличилось всего в 1,09 раза (558,4 тыс. пролеченных в 2007 году больных).

     Вместе  с тем, одновременно с увеличением  объемов государственного финансирования федеральных медицинских учреждений, предоставляющих населению высокотехнологичную  медицинскую помощь, в 2007 году в сравнении с 2006 годом в 1,45 раза увеличились объемы финансовых поступлений от оказания платных медицинских услуг указанными учреждениями, достигнув 7,9 млрд. рублей (в 2006 году - 5,4 млрд. рублей). При этом число пролеченных платно в круглосуточных стационарах больных увеличилось всего в 1,15 раза (208,7 тыс. пролеченных в 2007 году больных).

     Исходя  из гипотезы о том, что увеличение объемов финансирования государственных медицинских учреждений из государственных источников должно приводить к пропорциональному снижению объемов коммерческой деятельности учреждений и наоборот, проведен корреляционный анализ некоторых показателей финансирования и результатов деятельности ФМУ в 2007 году.

     При оценке тесноты и направления  корреляционной связи между коэффициентом роста общих объемов финансирования ФМУ из средств федерального бюджета и коэффициентом соотношения числа пролеченных платно больных в 2007 и 2006 годах (r = - 0,02), а также коэффициентом роста объема финансов, поступивших от оказания платных медицинских услуг (r = - 0,08), не установлено какой-либо зависимости.

     Около 30% федеральных медицинских учреждений, выполняющих государственно задание на оказание ВМП гражданам Российской Федерации, расположены на территории города Москвы. В этих ФМУ сконцентрировано 55,5% всего коечного фонда федеральных клиник, предоставляющих ВМП населению. В 2007 году указанными клиниками предоставлены платные медицинские услуги населению на сумму 5640,2 тыс. рублей, что составляет 24,7% от всего объема финансовых поступлений в эти учреждения на оказание медицинской помощи из всех источников и 71,7% от суммарного объема внебюджетных поступлений в ФМУ, оказывающих ВМП. Вместе с тем, например, объемы доходов ЛПУ Департамента здравоохранения города Москвы от внебюджетной деятельности в течение последних лет не превышают 3% от объема консолидированного бюджета московских медицинских учреждений. 

     Рис. 2. Динамика расходов на медицинскую помощь, млрд. рублей  

     Увеличение  объемов финансовых поступлений в медицинские учреждения и организации от оказания платных медицинских услуг на фоне роста расходов государства на здравоохранение является общей тенденцией.

     По  данным Минздравсоцразвития России, объемы государственного финансирования системы здравоохранения Российской Федерации за период 2001-1007 гг. увеличились в 3,76 раза. По оценке Федеральной службы государственной статистики, расходы населения Российской Федерации только на медицинские услуги (без учета расходов на лекарственные средства) за этот же период увеличились в 4,42 раза. В сопоставимых ценах индекс физического объема платных медицинских услуг (в процентах к предыдущему году), оказываемых населению, в 2007 году в сравнении с 2006 годом увеличился на 1,4 процентных пункта.

     В целом средние подушевые расходы населения на медицинские услуги увеличились за последние шесть лет в 4,5 раза. 

     Рис. 3. Динамика индекса физического объема платных медицинских услуг (% к предыдущему году)

     Рис. 4. Динамика среднедушевых расходов населения на медицинские услуги, тыс.руб.  

     Безусловно, истинные причины роста расходов населения на медицинские услуги на фоне роста объемов финансирования системы здравоохранения из государственных источников, могут быть установлены лишь в результате проведения специальных исследований, которые могли бы также оценить влияние на качество жизни граждан Российской Федерации тенденций, связанных с ростом негосударственных расходов на здравоохранение.

     Для корректной оценки темпов роста платности медицинской помощи, подлежащей оказанию на безвозмездной основе, необходимы данные не только о среднедушевых показателей расходов на медицинские услуги, но и о динамике объемов помощи по числу пролеченных платно больных. Вместе с тем, Минздравсоцразвития России не приводит эти показатели в ежегодных докладах "О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".

     Еще в 2000 году в результате обследования домохозяйств (Т.Ю. Сидорина, Н.В. Сергеев, 2001) был установлен факт частичного перекладывания государственной функции по финансированию здравоохранения на население, а бесплатная медицинская помощь на деле все в большей мере становилось платной. Авторы также приходят к выводу о том, что в сложившейся социально-экономической ситуации общество предъявляет серьезный и настоятельный социальный заказ относительно пересмотра социальной политики государства в области финансирования здравоохранения.

     Результаты  экспертной оценки начального этапа реализации проекта показали, что основные проблемы управления на этом этапе были, прежде всего, связаны с недоработкой основных и инфраструктурных положений самого проекта, недоучетом региональных особенностей и условий, реального состояния ресурсной базы здравоохранения, ее готовности к восприятию новых видов техники и технологий. Учитывая специфику подготовки и реализации проекта, эксперты не возлагали особых ожиданий на его высокую медико-социальную и экономическую эффективность (только 25% высоких оценок), признавая только его существенную обучающую роль в области проектного и инновационного управления (38% ответов).

     Опыт  реализации ПНП «Здоровье» позволил выявить основные причины имеющихся проблем (табл.2). 

     Таблица 2

     Экспертная оценка факторов, обусловивших сложности реализации ПНП «Здоровье» (структура ответов в %)

     Необходимыми  условиями повышения эффективности  реализации Проекта, по мнению экспертов, являются: 1) достаточное и дополнительное финансирование, а также материальное стимулирование такого рода деятельности – 84,6%; 2) согласованность работы всех участников, единоначалие и разумное руководство с учётом возможностей и предложений исполнителей – 38,5%; снижение бюрократизации, упорядочение отчётности и контроля – 30,8%; психологическая установка на подобную работу – 30,8%; решение кадровых задач – 23,1%; укрепление материально-технической базы учреждений – 23,1%. Справедливость последнего положения очевидна, т.к. уровень внедряемых новшеств во многом определяется исходным состоянием ресурсной базы.

     Итак, на реализацию в 2009 году приоритетного нацпроекта "Здоровье" и его новые направления (развитие онкологической помощи населению, информатизация системы здравоохранения, формирование здорового образа жизни) выделено свыше 200 млрд. рублей.

     Рост  объемов государственного финансирования здравоохранения обусловлен, прежде всего, тем, что за последние годы Россия восстановила статус мощной экономической державы, подтверждая свое право находиться в группе крупнейших стран - мировых лидеров как по динамике развития, так и по масштабам экономики. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловили рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества и стоимости. 

3.2. Проблемы в реализации  национального проекта  «Здоровье» в урологической клинике им. Р.М. Фронштейна

     Минздравсоцразвития России планирует существенно увеличить  доступность для населения дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи путем увеличения объемов Д(В)МП, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, каким является урологическая клиника им. Р.М. Фронштейна.

       По мнению Минздравсоцразвития России, высокие технологии в здравоохранении, несмотря на существенную затратность, являются перспективным направлением, способным в ближайшее время стабилизировать неблагоприятную ситуацию в России по показателям смертности и инвалидизации населения.

       Сложившийся в настоящее время  уровень удовлетворенности потребности населения в разных видах дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи (ДВМП) Минздравсоцразвития России оценен в 20%.

       В рамках реализации мероприятий  по направлению "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью" в течение двух лет планируется в три раза увеличить объемы дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи: На реализацию всех мероприятий проекта в течение двух лет планируется выделить из федерального бюджета 145,6 млрд. рублей.

     Федеральным Законом от 22.08.2004 года N 122-ФЗ (вступил  в силу с 01.01.2005) внесены изменения  в основной законодательный акт, регулирующий деятельность системы здравоохранения в стране - Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Данные изменения не только разделили ответственность органов государственной власти разных уровней за обеспечение населения медицинской помощью, но и юридически закрепили ликвидацию административных связей между уровнями организации оказания населению медицинской помощи. Это означает, что прежней системы здравоохранения страны больше не существует.

       Состоявшийся разрыв взаимосвязей  между уровнями традиционной  иерархической структуры управления здравоохранением, нарушающий целостность системы, формирует локальные, подчиненные местным интересам подсистемы. Это может привести к подмене целей и задач, для которых создавалась система, создает реальную угрозу ее распада и может привести к образованию дополнительных рисков на пути достижения целей национальных проектов в сфере здравоохранения. В этих условиях важно четко сформулировать цели и задачи каждой медицинской организации каждого уровня организации оказания медицинской помощи, определить источники и размеры финансирования, а также объемы деятельности.

       В соответствии с измененными  "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", а также содержания приказа Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи", в настоящее время существуют три уровня организации оказания населению медицинской помощи:

      1. Муниципальный (городской) уровень:  первичная медико-санитарная, акушерская, гинекологическая, неонатологическая  и скорая медицинская помощь, оказываемая населению в муниципальных и городских медицинских учреждениях: амбулатории или поликлинике, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, районных больницах, медсанчасти, городской больнице, родильном доме, женской консультации, консультативно-диагностическом или перинатальном центре, больнице или станции скорой медицинской помощи.

      2. Областной или региональный  уровень: специализированная медицинская помощь (в том числе скорая санитарно-авиационная), оказываемая в специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации: областной, краевой, республиканской, окружной больницах, специализированных больницах, диспансерах, госпиталях, центрах.

      3. Федеральный уровень: дорогостоящая  (высокотехнологичная) медицинская помощь, оказываемая федеральными специализированными медицинским учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

       В настоящее время каждый из  уровней организации оказания  населению медицинской помощи представляет собой совокупность множества отдельных систем здравоохранения, имеющих свой центр управления.

     Именно  Росздрав и РАМН имеют в своем  составе федеральные специализированные медицинские учреждения (ФСМУ), которые выполняют основной объем дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, являющейся объектом дополнительного финансирования в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также гарантированной населению в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации с 1998 года.

       Вместе с тем, распределяя обязанности  по финансированию различных  видов медицинской помощи при  различных болезнях (патологических состояниях) между системой ОМС и бюджетами разных уровней, закрепляя нормативы объемов медицинской помощи и соответствующих финансовых затрат, а также подушевые нормативы финансирования, Программа (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461) не дифференцирует ни один из нормативов по уровням оказания медицинской помощи, а также по ее профилям, не достаточно полно конкретизирует наименование, объем, состав, условия оказания медицинских услуг населению.