До настоящего времени основным механизмом финансирования медицинской деятельности государственных федеральных медицинских учреждений остается механизм сметного финансирования. В соответствии со ст. 160 Бюджетного Кодекса главные и нижестоящие распорядители бюджетных средств несут ответственность за соблюдение нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг при утверждении смет доходов и расходов. Но нормативы медицинской помощи (как натуральные, так и финансовые) для федерального уровня ее оказания в Программе государственных гарантий медицинской помощи отсутствуют. Явным недостатком Кодексов (бюджетного, об административных правонарушениях, а также уголовного) является то, что ни один из них не устанавливает ни форм, ни размеров такой ответственности.

       В соответствии с Программой  государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи  на территории Российской Федерации "в федеральных специализированных медицинских организациях за счет средств федерального бюджета предоставляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь". Согласно содержанию "Положения об организации медицинской помощи" приказа Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь может быть организована в федеральных специализированных медицинских учреждениях".

       Формулировка "может быть организована" является двусмысленной. Но в  том же приказе от 13 октября  2005 года N 633 имеется также "Схема организации медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения", согласно которой в ФСМУ специализированную медицинскую помощь не оказывают, а только высокотехнологичную (дорогостоящую).

       В действительности не все  ФСМУ предоставляют населению дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую помощь. Например, из 40 ФСМУ, подведомственных РАМН, лишь 23 клиники являются получателями средств федерального бюджета по виду расходов "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации". В 2004 году в подведомственных РАМН ФСМУ пролечено всего 153 608 больных. Из этого числа пролеченных лишь 33 957 пациентов пользовано с применением высоких и высокозатратных медицинских технологий. Доля "дорогостоящих" пациентов в структуре медицинской помощи, оказанной в ФСМУ РАМН, довольно стабильна в течение последних лет (2002 год - 29,5%; 2003 год - 24,8%).

       Вместе с тем, вряд ли специализированная  медицинская помощь, оказанная в ФСМУ при определенном заболевании (патологическом состоянии), эквивалента по своему объему, составу и качеству этому же виду медицинской помощи при этом же заболевании (патологическом состоянии), оказанному на областном уровне. Федеральные клиники отличаются очень высоким уровнем материально-технической оснащенности и кадровой обеспеченности. Так, например, средний показатель фондовооруженности 1 койки (активные фонды) в урологической клиники им. Р.М. Фронштейна составляет 2,4 млн. рублей и достигает 5,3 млн. рублей в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

     Дополнительным  препятствием на пути достижения целей  приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения могут стать сложившиеся особенности системы организации деятельности федеральных клиник.

       Процесс децентрализации управленческих  функций на федеральном уровне организации оказания населению медицинской помощи затронул и стратегические вопросы деятельности системы федеральных клиник: основополагающие принципы политики здравоохранения федерального уровня, стратегию развития ресурсов, финансирование и стандартизацию, регулирование, касающееся безопасности для здоровья населения инновационных медицинских технологий, а также мониторинг и оценку деятельности государственных федеральных специализированных медицинских учреждений.

       К сожалению, руководители некоторых федеральных медицинских учреждений заинтересованы в сохранении сложившейся системы, дающей им значительную экономическую самостоятельность при минимуме экономической ответственности.

       Формальная оценка условий бюджетного  финансирования федеральных медицинских учреждений поддерживает распространенный вывод о том, что на практике не обеспечивается возмещение затрат, необходимых для работы федеральных клиник. Это позволяет их руководителям избегать применения к ним каких-либо реальных санкций за неэффективное хозяйствование. С другой стороны, отсутствие заинтересованности в экономном расходовании государственных средств, уверенность в гарантированном финансовом обеспечении имеющихся мощностей, приводит к тому, что коечный фонд многих федеральных больниц используются лишь на 50-60%.

       Кроме того, действующий порядок  тарифного регулирования в системе ОМС (использование т.н. "неполных" тарифов, не обеспечивающих компенсацию реальных затрат на оказание этой медицинской помощи в федеральных клиниках даже по ограниченному перечню затрат, компенсируемых в системе ОМС) обуславливает практику субсидирования федеральным бюджетом оказания медицинской помощи, которая должна финансироваться за счет средств системы ОМС.

     Объективное снижение эффективности используемых мощностей сочетается с ростом затрат населения на лечение. В условиях "размазывания" целевых средств федерального бюджета по всем контингентам госпитализированных, отсутствия утвержденных в соответствии со статьей 177 Бюджетного кодекса Российской Федерации нормативов финансовых затрат, стандартов высокотехнологичной и высокозатратной диагностики, обследования и лечения, многоканальности поступления в федеральные медицинские учреждения финансовых средств, действующий механизм бюджетного финансирования федеральных клиник противоречит цели обеспечения эффективного использования бюджетных ресурсов.

       Существующая модель бюджетного  финансирование медицинских учреждений федерального подчинения осуществляется по смете расходов без увязки с результатами их работы. Распределение средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах, что при отсутствии учета показателей результата деятельности, при наличии нескольких источников финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования федеральными клиниками бюджетных ассигнований.

       Вследствие перечисленных выше  проблем и организационных недостатков, имеющийся материальный и кадровый потенциал ведущих научных медицинских учреждений страны, лидирующих научных центров, деятельность которых получила международное признание, непосредственно участвующих в создании и преобразовании новых знаний и новшеств в отраслевой инновационный продукт, адекватный нуждам практического здравоохранения и согласующийся с инновационными интересами страны, задействован не полностью.

     С учетом изложенного следует признать, что в настоящее время существует острая необходимость создания и запуска механизма гармонизации интересов всех участников системы здравоохранения федерального уровня.

       Совершенно очевидно, что высокотехнологичное  практическое здравоохранение и биомедицинская наука - не отрасли, а виды деятельности, которые целесообразно совмещать в рамках одной и той же организации. Осуществление научной деятельности и экспериментальных разработок в сфере здравоохранения, ориентированных на получение конкретных практических результатов их применения, позитивно влияющих на здоровье человека и демографические проблемы страны, должно анализироваться, планироваться и координироваться единственным органом, являющимся связующим звеном между государством, субъектами медицинских инноваций и населением.

       В сложившихся условиях необходим  жесткий, строго организованный и системный подход с целью выработки решений, касающихся распределения ограниченных ресурсов здравоохранения по различным направлениям их применения, в том числе для достижения целей инновационной политики государства, которая нашла свое практическое выражение в одном из направлений реализуемого в настоящее время приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения "Здоровье".

3.3. Предложения по  устранению недостатков  при реализации  национального проекта «Здоровье»

     Президент Российской Федерации Дмитрий Анатольевич Медведев в послании Федеральному Собранию в 2008 году неоднократно подчеркнул значимость и актуальность формирования одной из важнейших социальных сфер – современной системы здравоохранения. Еще в сентябре 2005 года сфера здравоохранения была определена приоритетным национальным проектом, призванным повысить уровень жизни граждан, стабилизировать их социальное положение. В связи с этим, вопрос о состоянии коррупции в данной области является чрезвычайно важным.

     Согласно Конституции Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно.

     В то же время Конституция не устанавливает ограничений на получение в негосударственных или частных лечебных учреждениях платных медицинских услуг. Однако действительность свидетельствует о том, что возможность пользоваться такими услугами, зачастую, есть исключительно у представителей обеспеченных социальных групп. Представители менее обеспеченных слоев населения, и таких большинство, вынуждены обращаться в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Но далеко не всегда бесплатная медицинская помощь является на самом деле бесплатной, и, зачастую, граждане сталкиваются с требованием оплатить те или иные процедуры. Такие требования являются ничем иным как нарушением конституционных прав граждан.

     Широкое распространение получила практика дополнительных неформальных «вознаграждений» медицинских работников гражданами за определенные процедуры. Без подобных «вознаграждений» во многих государственных и муниципальных учреждениях практически не может быть проведено лечение серьезных заболеваний. Крайне важным является тот факт, что подобные «вознаграждения» не воспринимаются самими гражданами как акты коррупции, а являются для них обыденными и неотъемлемыми условиями получения медицинских услуг. Подобные действия зачастую оправдываются низкими окладами медицинских работников и недостаточным финансированием государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

     По  данным опроса, проведенного в сентябре 2008 года Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ), нередко  приходилось давать деньги и подарки  людям, от которых зависело решение каких-либо проблем 20% опрошенных. Почти каждый второй респондент – 47% – отмечает, что ему никогда не приходилось прибегать к подобным действиям. Около трети россиян заявляют, что единичные случаи были, и, по сравнению с 2006 годом, доля таких респондентов снизилась – с 34% до 28%. Чаще всего подобные действия приходилось совершать при контактах с медицинскими работниками – об этом говорит 52% опрошенных.

     Во  исполнение Национального плана  противодействия коррупции, утвержденного Президентом Российской Федерации 31 июля 2008 года, Комиссия Государственной Думы по законодательному обеспечению противодействия коррупции приняла решение на совместном заседании Комиссии с Комитетом по охране здоровья рассмотреть вопрос о мерах законодательного характера, направленных на снижение уровня коррупции в сфере здравоохранения в ходе реализации соответствующего национального проекта. Для этого Комиссией были направлены запросы в Генеральную прокуратуру, Министерство внутренних дел, Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Академию Генеральной прокуратуры и Академию управления Министерства внутренних дел с просьбой предоставить информацию по указанному вопросу.

     По  данным Генеральной прокуратуры  Российской Федерации, за 9 месяцев 2008 года в сфере реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» выявлено более 24,5 тыс. нарушений законодательства, по фактам которых принесено свыше 650 протестов, в суды направлено 4645 исков, внесено 5721 представление об устранении нарушений закона, по результатам рассмотрения которых привлечено к ответственности 3504 должностных лица, предостережено о недопустимости нарушения закона 1466 должностных лиц, по постановлениям прокуроров наказаны в административном порядке 1116 виновных лиц, прокурорами в следственные органы направлено 139 материалов, по которым возбуждено 43 уголовных дела.

     Чаще  всего допускаются нарушения  бюджетного законодательства, трудовых прав медицинских работников, законодательства, регламентирующего вопросы иммунопрофилактики, порядка хранения, учета, выдачи родовых сертификатов и дополнительной диспансеризации работающих граждан.

     Количество  выявленных преступлений коррупционной  и экономической направленности неуклонно растет. По данным Главного информационно-аналитического центра МВД России, в 1999 году было выявлено 5538 преступлений, в 2000 году – 6348, в 2001 году 7306, в 2002 году – 7537, в 2003 году – 8031 и в 2004 году – 6429. Что касается текущей ситуации, то уже за период с января по июнь 2008 года правоохранительными органами Российской Федерации выявлено 8190 преступлений экономической направленности. Растет и сумма причиненного материального ущерба от преступной деятельности. В 2003 году она составила более 180 млн. рублей, в 2004 году – 174 млн. рублей, за 6 месяцев 2008 года – 819,6 млн. рублей.