Лекции по "Спортивной медицине"

Жалобы при заболеваниях органов  дыхания являются важной  составной  частью медицинского анамнеза. Одной  из самых частых жалоб является затруднение  носового дыхания. Это бывает из-за воспаления слизистой оболочки полости носа, при наличии полипов и аденоидов. Воспаление слизистой полости носа (ринит) проявляется наличием серозного или гнойного отделяемого (насморк), гиперемией, отечностью, что суживает носовые ходы, затрудняет дыхание. В последние годы в связи с ростом аллергических заболеваний распространен и аллергический ринит. Нередко хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа осложняются развитием полипов - разрастание соединительной и железистой ткани, появление "наростов", которые тоже закрывают  свет носовых ходов. И, наконец, причиной затруднения носового дыхания могут быть аденоиды - увеличение глоточной (или третьей) миндалины.

Врачи придают носовому дыханию  особое значение. Полость носа взрослого человека вмещает в среднем около 20 мл воздуха, а поверхность слизистой носовой полости равна 1160 кв мм. Указанные объем и поверхность составляют ничтожную часть общего объема (легких и общей поверхности дыхательных путей и альвеол,  однако эта небольшая территория дыхательных  путей  имеет  очень  важное  значение.   Слизистая  оболочка представляет собой рецепторную зону, раздражение которой вызывает многочисленные рефлексы.  При  носовом  дыхании  постоянно  активизируется  ЦНС,   соответствующие рефлексы поддерживают ее в тонусе.  Известно, что  естественные и искусственные раздражения носовой полости обеспечивают нормальное течение сна, оптимизируют рефлекторную регуляцию дыхания, сердечной деятельности и других систем организма. Однако,   раздражения,   интенсивность   которых   значительно   выше   или,   напротив, значительно ниже оптимума, оказывают на здоровый организм неблагоприятные влияния, а у больных людей усугубляют болезнь. Так, длительное прекращение носового дыхания у детей   в   результате   разрастания   аденоидной   ткани   сопровождается   выраженными нарушениями    жизнедеятельности    организма,    включая    умственную    отсталость    и недостаточное физическое развитие. У ребенка, вынужденного постоянно дышать ртом, формируется характерный внешний облик: вечно полуоткрытый рот, непропорциональное развитие нижней челюсти, что придает ему туповатый вид, к сожалению подтверждающий его отставание в умственном развитии. Такие дети, как правило, чаще болеют, хуже учатся. Известный отоларинголог М.Шмидт более 100 лет тому назад считал, что затруднение, а особенно прекращение носового дыхания налагают на больного на всю жизнь каиново клеймо глупости, которое даже через тысячелетие дает возможность по оставшимся бюстам и портретам поставить диагноз "глоточного миндалика",  существовавшего в период роста" (В.А.Буков, Р.А.Фельбербаум,1980). Педагоги и тренеры должны знать, что диагностировать   аденоиды   можно   только   при   специальном   обследовании   врачом-отолярингологом. Своевременно проведенное лечение (консервативное или оперативное) позволяет предотвратить  необратимые  изменения.  Слизистая  оболочка носа  служит барьером против проникновения в легкие механических частиц, а также уменьшает токсическое действие вредных для организма газов и паров, вдыхаемых человеком с атмосферным   воздухом.   При   дыхании   через   нос   вдыхаемый   воздух   очищается, увлажняется  и   согревается.   Автоматический  переход  на  смешанное  дыхание   (при выполнении мышечной работы, при которой минутный объем дыхания (МОД) колеблется в диапазоне 35-95 л), и на ротовое (при тяжелой мышечной работе с МОД 100-220 л) вызван резким увеличением сопротивления дыханию и невозможностью полноценного обеспечения организма кислородом при дыхании только через нос. Вместе с тем, при выполнении тренировочных нагрузок в условиях низкой температуры и  носовое и смешанное дыхание не могут полностью предохранить организм от переохлаждения верхних дыхательных путей.

Кашель - частная жалоба при заболеваниях органов дыхания. Он бывает сухим и влажным. Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивныи) не сопровождается выделением секрета, встречается при воспалительных, процессах верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит), при_ воспалении плевры (плеврит), при бронхиальной астме. Влажный кашель представляет собой рефлекторный акт самоочищения дыхательных путей от накопившегося секрета (мокроты), встречается при хронических заболеваниях (туберкулез, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) или в стадии разрешения острого трахеобронхита, воспаления легких. Особого внимания заслуживают жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, сопровождающийся общей слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью, повышением вечерней температуры до 37,2-37,3 градусов, резким снижением аппетита. Вся эта симптоматика должна насторожить в отношении возможного заболевания туберкулезом.

Жалобы на головную боль в сочетании с заложенностью носа, гнойными выделениями из носа могут свидетельствовать о воспалительных процессах в придаточных пазухах (гаймориты, синуситы, фронтиты). Боли в груди при дыхании могут иметь различное происхождение: сухой плеврит, спайки после воспаления легких, миозит межреберных мышц, межреберная невралгия и т.д. Для уточнения диагноза выясняют место возникновения болей, их интенсивность, связь с дыханием. Жалобы на приступы удушья, при которых обследуемый ощущает затруднение выдоха, могут свидетельствовать о наличии у него бронхиальной астмы.

ОСМОТР. При наценивают состояние слизистой зева, определяют наличие покраснения, отечности, .налетов, увеличения миндалин. Визуально определяют частоту дыхания, которая у взрослых лиц, не занимающихся ФК и спортом, колеблется в диапазоне 16-20 в минуту, а у спортсменов существенно снижается (от 8 до 16 в минуту). Одышка, бледность кожных покровов, цианоз слизистых губ, отставание или западение отдельных участков грудной клетки при дыхании могут свидетельствовать о патологии со стороны легких и плевры. Тин дыхания (грудной, брюшной и смешанный) связывают с характером вентиляции лёгких. При грудном типе грудная клетка расширяется преимущественно в передне-заднем (подъем ребер) и боковых (вращение ребер) направлениях; при брюшном - в вертикальном (сокращение и опускание диафрагмы); при смешанном - равномерное расширение во всех трех направлениях. При смешанном типе дыхания легкие вентилируются равномерно во всех частях, при брюшном - имеется недостаточная вентиляция верхушек, а при грудном -нижних участков легких.

ПАЛЬПАЦИЯ. Ощупыванием определяют нет ли болезненных участков на грудной клетке, величину и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов, которые могут реагировать на воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.

ПЕРКУССИЯ. При простукивании легочных полей но характеру изменения звука можно определить наличие в легких участков уплотнения или разрежения. Например, при воспалении легких, туберкулезных инфильтратах участки больной легочной ткани уплотняются, что приводит к притуплению звука над ними. Аналогичное изменение звука при перкуссии возникает при скоплении жидкости в плевральной полости. При распаде легочной ткани с образованием полости (каверна), при эмфиземе легких перкуторные данные приобретают характерный тимпанический (звонкий) оттенок. Перкуссия применяется для оценки подвижности легочного края при вдохе и выдохе, в норме эта подвижность составляет 3-5 см, а при некоторых заболеваниях значительно уменьшается (например, при спаечных сращениях плевры после перенесенного плеврита).

АУСКУЛЬТАЦИЯ - выслушивание звуков, которые образуются при прохождении воздуха по воздухоносным путям и альвеолам при вдохе и выдохе. В норме над легкими прослушивается дыхательный шум, который называется везикулярным дыханием. При патологических процессах в дыхательных путях могут выслушиваться сухие или влажные хрипы. Сухие хрипы выслушиваются при трении плевры при её воспалительных процессах, при спастических состояниях бронхов и бронхиол, а появление влажных хрипов чаще связано с движением мокроты в дыхательных путях при вдохе и выдохе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Методы клинического обследования системы внешнего дыхания обязательно дополняются инструментальными методами, среди которых на первом месте по своему значению в выявлении патологических состояний (бронхиты, воспаление легких, туберкулез, злокачественные опухоли и т.д.) принадлежит рентгеновским методам.

Они   являются   обязательным   компонентом   комплексного   врачебного   обследования физкультурников  и спортсменов при ежегодной  диспансеризации.

Рентгеноскопия - непосредственно во время обследования изучается структура и функция легких. Рентгенография - получение рентгеновского снимка на специальной рентгеновской пленке, что позволяет более детально рассмотреть структурные изменения в легочной ткани, бронхиальном дереве. Флюорография - разновидность рентгеновского исследования, используемая при массовом обследовании больших групп людей, когда изображения грудной клетки фиксируются на микропленках, а затем просматриваются специалистами-рентгенологами при сильном увеличении. Естественно, что рентгеновские методы-исследования являются прерогативой врачей.

В спортивно-медицинской практике в работе педагогов физического  воспитания и тренеров чаще используются инструментальные методы исследования, которые позволяют оценить   вентиляционную   функцию   внешнего   дыхания.   Основными   параметрами, характеризующими эту функцию, являются: легочные объемы, мощность вдоха и выдоха, сила дыхательной мускулатуры, частота и глубина дыхания. В понятие "легочные объемы" входят жизненная емкость легких (ЖЕЛ) минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких.

Спирометрия - метод определения жизненной емкости легких. ЖЕЛ -это объем воздуха, полученный при максимально глубоком выдохе, сделанном после максимально глубокого вдоха. Прибор, с помощью которого измеряется ЖЕЛ, называется спирометр (водяной или сухой). ЖЕЛ складывается из трех фракций: резервный объем вдоха, дыхательный объем и резервный объем выдоха. Величина ЖЕЛ, измеренная с помощью спирометра, называется фактической ЖЕЛ, измеряется в мл, ошибка метода составляет ±200мл. Фактические величины ЖЕЛ имеют огромный диапазон: от 3500 до 8000 мл. Чтобы оценить величину фактической ЖЕЛ, ее необходимо сравнить с так называемой должной величиной (ДЖЕЛ), которая рассчитывается для каждого конкретного человека  с  учетом  его индивидуальные особенностей:  пола, возраста,  веса, роста.  А     поскольку  должные-величины легочных объемов связаны с энергетическими процессами в организме, то для их расчетов необходимы данные о должном основном обмене (ДОО), для чего используются известные во всем мире таблицы Гарриса-Бенедикта. В спортивной практике для расчета должной ЖЕЛ применяют формулы: ДЖЕЛ~ ДОО х 2,8 для женщин и ДОО х 3,0 для мужчин.

Для сравнения фактической ЖЕЛ  с должной ЖЕЛ рассчитывают их процентное отношение, приняв ДЖЕЛ за 100%. В норме для лиц, не занимающихся ФК и спортом, ФЖЕЛ может составлять 100+-15% от должной, а у спортсменов фактическая величина ЖЕЛ будет больше 100%.

Величины ЖЕЛ неодинаковы у  представителей разных видов спорта, значительно выше у пловцов,   гребцов,   стайеров   и т.д.   Позволяя  косвенно   оценить   величину  площади дыхательной поверхности легких, ЖЕЛ, тем не менее, определяет только функциональные возможности аппарата внешнего дыхания.

Форсированная ЖЕЛ определяется как обычная ЖЕЛ, но при максимально быстром выдохе норме ее величина на 200-300 мл меньше ЖЕЛ, определенной обычным методом. Увеличение этой разницы указывает на ухудшение бронхиальной проходимости.

Спирография -   запись  дыхательных   объемов,   частоты   и   ритмичности   дыхания.   На основании спирограммы можно рассчитывать следующие параметры: дыхательный объем (ДО),   резервный   объем   вдоха   (РОВд),   резервный   объем   выдоха   (РОВыд),   ЖЕЛ, форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких (МВЛ).

  Пневмотахометрия - определение максимальной объемной скорости движения воздуха при вдохе и выдохе, измеряемой в л/сек. Эта методика позволяет оценить степень сопротивления     воздухопроводящих     путей     потоку     воздуха,     т.е.     бронхиальную проходимость. Чем лучше бронхиальная проходимость, тем меньше энергии затрачивается на вентиляцию. В норме величина максимальной объемной скорости воздуха на вдохе равна таковой при выдохе (или несколько превосходит ее) и составляет 5-8 л/сек у мужчин и 4-6 л/сек у  женщин.  Однако необходимо для каждого испытуемого рассчитывать должную величину пневмотахометрии на выдохе   по формуле: ФЖЕЛ х 1,25, а затем сравнить эти данные с фактической объемной скоростью движения воздуха, полученной помощью пневмотахометра (за норму принимают величины в диапазоне  100+-15  должной). При бронхиальной    астме, при бронхитах с астматоидным компонентом, когда, имеет место спазм бронхов, показатели пневмотахометрии значительно ухудшаются.

Пневмотонометрия  -  измерение силы  дыхательных мышц  на  выдохе.  Эта с оценивается величиной давления, которое развивается у испытуемого в легких при натуживании, определяется с помощью прибора пневмотонометра и оценивается в мм рт ст. Фактическая величина силы дыхательной   мускулатуры на выдохе, определяемая физкультурников и спортсменов, колеблется в диапазоне 80-150 мм рт.ст., а должная рассчитывается по формуле: ДОО х 0,1.

В норме фактическая величина силы дыхательных мышц выдоха составляет 100+-15% должной величины.

Методы исследования, позволяющие  оценить газообмен между альвеолярным воздухом и воздухом легочных капилляров, исследовать насыщение  артериальной крови кислородом относятся к  сложным и требуют специального оборудования. Капнография – непрерывная регистрация содержания СО2 в  выдыхаемом воздухе. Характер регистрируемой капнограммы  позволяет оценить степень неравномерности вентиляции легких. Автоматический газоанализ выдыхаемого воздуха с целью определения поглощения кислорода и выделенного углекислого газа осуществляется с помощью современных приборов спиролитов, совершенно необходимых при процедуре прямого определения максимального потребления кислорода (МПК). Оксигемография - метод бескровного и непрерывного определения изменений насыщения артериальной крови кислородом с регистрацией получаемых данных в виде оксигемограммы. Изменение оксигенации крови (уровня ее насыщения кислородом) в пробах с физической нагрузкой, при задержке дыхания позволяет более полноценно изучать функциональное состояние организма.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ  СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Проба Розенталя - пятикратное измерение ЖЕЛ, проводимое с интервалом в 15 сек., представляет собой определенную физическую нагрузку на костно-мышечный аппарат системы внешнего дыхания. Оценка результатов пробы: 1) увеличение ЖЕЛ при повторных измерениях, превышающее в количественном выражении 200 мл, свидетельствует о хорошем функциональном состоянии; 2) колебания ЖЕЛ в пределах +-200 мл свидетельствуют об удовлетворительном состоянии; 3) уменьшение ЖЕЛ при повторных измерениях более чем на 200 мл расценивается как неудовлетворительное, функциональное состояние, свидетельствующее о нарастающием утомлении дыхательных мышц.

Проба Шафрановского - динамическая спирометрия: определение изменений ЖЕЛ под влиянием физической нагрузки (2-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в минуту). Методика проведения пробы: измерение ЖЕЛ в покое, сразу после выполнения нагрузки и с интервалами в 1 мин в восстановительном периоде на протяжении 4-х минут. Результаты динамической спирометрии оцениваются по тому же принципу, что в пробе Розенталя. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - один из основных и ценных показателей, отражающий функциональные способности системы внешнего дыхания и показывающий реальное использование в процессе вентиляции ЖЕЛ, бронхиальной проходимости, силы мышц выдоха и т.д. МВЛ - это максимальное количество воздуха (в литрах), которое может быть пропущено через легкие за 1 минуту. Методика проведения пробы: после записи исходных показаний газового счетчика испытуемый максимально форсированно дышит (зажав нос зажимом или пальцами) через загубник в газовые часы или в мешок Дугласа, с последующим определением его объема, в течение 15 сек. Полученную разницу в показаниях счетчика умножают на 4 (приводя данные измерения к одной минуте). Величины МВЛ могут достигать 200-250 л/мин. Полученные фактические значения МВЛ необходимо выразить в % к должной величине МВЛ, рассчитываемой по формуле: