Лекции по кардиологии

При осмотре — бледность кожи и цианоз, в поздних стадиях (декомпенсации) увеличения печени и отеки.

При перкуссии: если преобладает стеноз, границы сердца расширяются вверх и вправо, при преобладании недостаточности — влево, при равномерной патологии — влево, вверх и вправо.

При аускулътации в области верхушки сердца, помимо мелодии митрального стеноза (хлопающий первый тон, диастолический шум), отчетливо выслушивается систолический шум, который проводится кнаружи от верхушечного толчка — к подмышечной области.

Инструментальные  исследования подтверждают соответствующие патологические изменения, описанные в двух предыдущих пороках сердца.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность).

Недостаточность аортального клапана — патологическое состояние, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этиология: ревматизм (80%), инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, травма, атеросклероз.

Гемодинамика. Основное изменение гемодинамики при недостаточности аортального клапана происходит вследствие значительного обратного тока крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (из-за недостаточности аортального клапана, аортальное отверстие не полностью закрыто в момент диастолы).

 

 

Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его расширение. Дилатация левого желудочка является компенсаторным фактором при аортальной недостаточности, как и гипертрофия его.

При прогрессировании заболевания  отмечается значительное расширение левого желудочка и развитие относительной недостаточности митрального клапана с последующим развитием застоя в системе легочной артерии и сердечной недостаточности. Клиническая картина. Жалобы пациентов: ощущение ударов в сердце в положении на левом боку или при напряжении, усиленная пульсация сосудов в области шеи, головные боли пульсирующего характера, головокружение, обмороки (особенно при переходе из горизонтального в вертикальное положение), шум в ушах, расстройство зрения из-за вазомоторных расстройств.

При декомпенсации  — одышка, боли в правом подреберье, отеки, утомляемость.

Осмотр. Бледность кожи, усиленная пульсация сосудов шеи, качание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), можно обнаружить усиленную пульсацию всех поверхностно расположенных сосудов (подключичные, плечевые, височные и др.). Зона покраснения кожи после трения ритмично увеличивается и уменьшается, такие же колебания окраски кожи заметны в области ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя — так называемый капиллярный пульс. Сужение зрачка при систоле и расширение — при диастоле, сотрясение и систолическое втяжение или волнообразное движение грудной стенки в области сердца.

Рис. 29. Схема  изменения

внутрисердечной гемодинамики

при аортальной недостаточности:

заштрихованы гипертрофированные отделы

 

 

Всегда заметен  увеличенный, смещенный вниз и влево верхушечный толчок сердца, нередко он расположен по передней подмышечной линии. Можно увидеть втяжение в области межреберий рядом с верхушечным толчком.

Пальпация. Определяется приподнимающий, энергичный, куполообразный верхушечный толчок в VI-VII межреберье, кнаружи от среднеключичной линии (смещен влево и вниз). В надгрудинной области (яремной ямке) может пальпироваться пульсирующая дуга аорты. Пульс быстрый и высокий.

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз, увеличение сосудистой тупости во втором межреберье. Левая граница сердца иногда достигает передней подмышечной линии за счет дилатации левого желудочка (рис. 30).

Рис. 30. Границы  сердечной

тупости при  недостаточности

аортальных  клапанов

 

 

Аускультация. АДс повышено, АДд снижено, в тяжелых случаях до нуля, значительно увеличивается пульсовое давление (например, АД — 200/20, 200/0 мм рт. ст.). Первый тон на верхушке сердца ослаблен, прослушивается дующий, мягкий диастолический шум во втором межреберье справа (над аортой), в точке Боткина и проводится на верхушку сердца. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавлении артерии — двойной шум Виноградова—-Дюрозье.

Инструментальные  исследования

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ФКГ: ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте, диастолический шум.

Рентгеноскопия  сердца. Гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца (увеличение талии сердца), расширение аорты.

УЗИ: дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок.

Прогноз при аортальной недостаточности сифилитической этиологии тяжелее, чем при ревматической. Развивается коронарная недостаточность, связанная с частым развитием сужения устья коронарных артерий, которая приводит к декомпенсации, нередко наступает внезапная смерть. Ревматическая — протекает благоприятно, атеросклеротическая – зависит от поражения коронарных сосудов.

Стеноз (сужение) устья аорты

Стеноз устья  аорты — патологическое состояние, при котором суживается устье аорты, которое создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Этиология: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит.

Гемодинамика. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает заметных нарушений кровообращения и обусловливает только появление систолического шума. При более выраженном сужении часть крови остается в левом желудочке (вследствие неполного его опорожнения), к ней добавляется обычная порция крови из левого предсердия через митральное отверстие. Вследствие этого диастолический шум и давление в левом желудочке увеличиваются. Это обусловливает более сильное систолическое сокращение желудочка. Вслед за этим развивается гипертрофия левого желудочка.

Рис. 31.

а — проведение систолического

шума  при стенозе устья аорты;

б — медленный пульс

 

Клиническая картина. Стеноз устья аорты — наиболее доброкачественный из пороков сердца. Отмечается часто совершенная и длительная компенсация в течение 20-30 лет и даже больше.

С течением времени наступает  предел компенсации: появляется переутомление сердечной мышцы, нарушается питание миокарда, регистрируются симптомы болезни. Жалобы: головокружения, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (вследствие снижения коронарного кровотока), возможны приступы сердечной астмы при снижении сократительной способности левого желудочка. При декомпенсации — боли в правом подреберье, отеки.

Объективно. Осмотр. Часто заметна бледность кожных покровов, видимых слизистых оболочек. Виден усиленный верхушечный толчок в шестом-седьмом межреберье, колебания всей предсердной области сердечного толчка.

Пальпация области сердца. Систолическое дрожание во втором межреберье справа у грудины (особенно на выдохе), усиленный верхушечный толчок, увеличение его площади, смещение влево и вниз. Пульс малой амплитуды, медленно нарастает и также медленно снижается. Частота пульса меньше 65 ударов в одну минуту.

Перкуссия. Увеличение левой границы относительной тупости сердца, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты).

Аускультация. Второй тон на аорте ослаблен, грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина или во втором межреберье справа у грудины, проводится в сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Шум скребущий, шипящий, режущий. АДс снижено, АДд может быть повышено. Пульсовое давление уменьшено.

Инструментальные исследования

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ФКГ: ослабление первого и второго тонов, систолический шум с постепенным нарастанием амплитуды и последующим снижением.

УЗИ: утолщение  створок клапана аорты, увеличение полости левого желудочка.

Рентгеноскопия. Увеличение левого желудочка, расширение аорты.

Осложнения. Обморок, коронарная недостаточность, нарушение проводимости, септический эндокардит, пневмония.

 

 

Прогноз. Компенсация  аортального стеноза настолько совершенна, что пациенты нередко доживают до 70 и более лет. Продолжительность жизни зависит от степени сужения аортального отверстия и влияния основного заболевания: ревматизма, атеросклероза.

Атеросклеротическая форма  порока протекает более доброкачественно, чем врожденная и ревматическая. Внезапная смерть при аортальном стенозе бывает чаще, чем при других пороках.

  Сложный (сочетанный) аортальный ПС

 Аортальный стеноз сочетается с недостаточностью клапана аорты чаще, чем изолированный аортальный стеноз.

Этиология. Наиболее часто причиной сочетанного поражения является рецидивирующее течение ревмокардита. Реже всего его причиной служит атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью. Иногда — подострый инфекционный эндокардит (полипозные разрастания на поврежденном септическим процессом клапане).

Гемодинамика. При преобладании недостаточности или стенозе левый желудочек переполняется кровью с повышением давления в нем, с дилатацией левого желудочка и последующей гипертрофией его.

Клиническая картина. Зависит от степени выраженности стеноза устья аорты или недостаточности клапана.

Лечение пороков сердца

В стадии компенсации  специальное лечение не проводится. Назначается режим ограничения физической нагрузки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомендуется сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержащих чернослив, изюм, курагу, картофель и др.

Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации: одышка, отеки. Противоревматическое лечение проводится при обострении ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного эндокардита, лечение сифилиса по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия.

Митральная  недостаточность. В стадию компенсации проводится повторное обследование пациентов 1 раз в год, при появлении симптомов — 1 раз в 6 месяцев. При бессимптомном течении назначаются постоянно ингибиторы АПФ (энам, энап, капотен и др.). При выраженной недостаточности — хирургическое лечение (пластика или протезирование клапана). При мерцательной аритмии, эмболиях, увеличении левого предсердия — постоянная антикоагулянтная терапия. В стадию декомпенсации: при левожелудочковой недостаточности — диуретики, ингибиторы АПФ, при мерцательной аритмии — сердечные гликозиды и хирургическое лечение. При отеке легких - диуретики внутривенно, сердечные гликозиды, эуфиллин внутривенно.

 

 

Митральный  стеноз. При малосимптомном течении (одышка при нагрузке) — (З-адреноблокаторы (уменьшают тахикардию и препятствуют увеличению давления в левом предсердии). Антикоагулянты (варфарин). При тромбоэмболиях — гепарин, затем варфарин, аспирин. Ежегодное наблюдение за пациентами. Показания для хирургического лечения — площадь митрального отверстия меньше или равна 1,2 см² и тяжелый стеноз с выраженной легочной гипертензией.

Операция: комиссуротомия (рассечение спаек, удаление тромбов из левого предсердия), протезирование митрального клапана.

Аортальная  недостаточность. Бессимптомный период не требует лечения. Проводится ежегодный осмотр пациентов, 1 раз в 6 месяцев. При появлении левожелудочковой недостаточности — вазодилататоры (нитропруссид натрия внутривенно), сердечные гликозиды, диуретики. Противопоказаны (З-адреноблокаторы (увеличивают объем регургитации).

Хирургическое лечение — протезирование клапана аорты. Показания: тяжелая аортальная недостаточность с дисфункцией левого желудочка. Экстренная хирургическая помощь оказывается при расслаивании аорты.

Аортальный  стеноз. При признаках сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, антиаритмические средства (лидокаин 1% раствор внутривенно).

Избегать! Массивного диуреза, не назначать нитраты (уменьшение нагрузки вызывает гипотонию), а также (З-адреноблокаторы и верапамил (могут усугубить сердечную недостаточность). При рефрактерной сердечной недостаточности — инотропные средства внутривенно (допамин, амринон и др.). Показано прерывание беременности.

Хирургическое лечение — протезирование клапана.

Профилактика  пороков сердца

Первичная профилактика ПС заключается в профилактике и своевременном полноценном лечении ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза, травматизма.

Вторичная профилактика — это диспансеризация пациентов, у которых сформировались пороки сердца.

Пациенты наблюдаются 1 раз в год или в 6 месяцев  в поликлиниках, при необходимости им назначается необходимое лечение в условиях стационара. В зависимости от степени декомпенсации пациентам определяется сопутствующая группа инвалидности.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь — первичная эссенциальная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.

 

 

 

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний — сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и др. и обусловлена поражением органов и развитием в них органического процесса.