Лекции по кардиологии

 

 

 

 

 

 

Очень высокий	высокий	Средний	низкий
Начать лекарственную  терапию	Начать лекарственную  терапию	Мониторинг АД и других факторов риска в течение 3-6 месяцев	Мониторинг АД и других факторов риска в течение 6-12 месяцев

 

 

 

         АДс _ 140                           АДс  140                    АДс 150                        АДс   150

              или                                    или                               или                                    или

         АДд     90                          АДц    90                      АДц   95                        АДц     95

                                                                                                                              (пограничная)

           начать                            продолжать                    начать                           продолжать

          лечение                           мониторинг                   лечение                       мониторинг

 

- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарат.

- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме.

- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими препаратами.

 

Рекомендации  по выбору

антигипертензивного препарата

В случаях  неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам (тиазидным или их аналогам) и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антиги-пертензивных препаратов.

Таблица 15

Рекомендации  для индивидуального выбора                            препаратов для лечения АГ

Класс препаратов	показания	противопоказания	Возможные противопоказания
Диуретики	СН Пожилые пациенты Систолическая АГ АГ у лиц  негроидной расы СД Высокий коронарный риск Вторичная профилактика инсультов	Подагра	Беременность
р-адренобло- каторы	Стенокардия Перенесенный ИМ СН СД II типа Беременность Высокий коронарный риск Тахиаритмии	ХОБЛ Обструктивные заболевания со- судов АВ-блокада 11-111 степени	Спортсмены и физически актив- ные пациенты Заболевания периферических сосудов  Нарушенная толерантность к глюкозе
БКК	Стенокардия Систолическая АГ (длительно  действующие дигидропиридины) Пожилые пациенты  Периферическая  васку- лопатия   Каротидный  атеросклероз Беременность  СД Высокий коронарный риск	АВ-блокада 11-111 степени (верапамил  и дилтиазем) СН (верапамил  и дилтиазем)	Тахиаритмии (ди- гидропиридины) СН (дигидропири- дины)
Ингибиторы АПФ	СН Левожелудочковая дисфункция Перенесенный ИМ сд Диабетическая нефро-патия Недиабетическая нефропатия Вторичная профилактика инсультов Высокий коронарный риск	Беременность  Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
ос-адреноблокаторы	ДГПЖ	Ортостатическая гипотензия	СН
АРАП	Непереносимость ингибиторов АПФ (кашель) Диабетическая нефропатия сд СН Недиабетическая нефропатия Гипертрофия левого желудочка	Беременность  Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

Дозы препаратов указаны при АГ — I стадия

Диуретики

Гидрохлортиазид ……………………………........12,5-25 мг (1)

Индапамид ………………………………… 2,5 мг (1)

Бета-адреноблокаторы

Атенолол …………………………………12,5-100 мг (1-2)

Метопролол …………………………………25-200 мг (1-2)

Бисопролол …………………………………2,5-10 мг (1)

Небиволол …………………………………2,5-10 мг (1)

ИАПФ

Эналаприл …………………………………5-40 мг (1-2)

Фозиноприл …………………………………5—40 мг (1)

Хинаприл …………………………………5-40 мг (1-2)

Периндоприл …………………………………2-8 мг (1)

Лизиноприл …………………………………5-20 мг (1)

 

Антагонисты кальция

Нифедипин (ретардные  формы)……………………………….30-120 мг (1-2)

Зерапамил (ретардные  формы)………………………………...120-240 мг (1-2)

Дилтиазем (ретардные  формы) ………………………………..180-360 мг (2-4)

Амлодишга …………………………………..2,5-10 мг (1)

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2

Валсартан…………………………………………………………80-160 мг (1)

Лозартан …………………………………...50 мг (1)

Ирбесартан …………………………………...150 мг (1)

          

           С увеличением стадии увеличиваются дозы и сочетания. (См. рекомендации по выбору лекарственных средств для лечения АГ в табл. 15.)

           Эффективные комбинации препаратов:

• диуретик (гипотиазид, индапамид, и др.) и Р-блокатор (метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, и др.);
• диуретик и ингибитор АПФ (эналаприл, фозиноприл, хинаприл, периндоприл (престариум), лизиноприл и др.);
• диуретик и антагонист рецепторов к ангиотензину II (валсартан, кандесартан, ирбесартан);
• антагонист кальция из группы дигидропиридинов (нифедипин, амлодин, лацидипин, и др.) и Р-блокатор;
• антагонист кальция (верапамил, амлодипин, лицидипин) и ингибитор АПФ;
• а-блокатор (доксазонин, прозазин, теразозин) и Р-блокатор;
• препарат центрального действия (моксонидин) и диуретик.

Сочетание антагониста  кальция из группы верапамила с Р-адреноблокатором может быть опасным.

Сочетание ангибиторов  АПФ и АРА-П — неэффективно.

Для осуществления  фармакотерапии АГ возможно использование препаратов центрального действия, таких как раунатин, резерпин, рилменидин в качестве терапии резерва, так как они имеют большое количество побочных эффектов. Они могут использоваться (с учетом их стоимости) и в первой линии, но с уменьшенной дозировкой и в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной  терапии требует такое повышение  АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней»: нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

Незамедлительное  снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Основные  лечебные мероприятия при гипертоническом кризе:

1. При кризе 1-го типа:

• нифедипин, 10-20 мг под язык или внутрь;
• пропранолол, 40 мг внутрь или 5 мг в/в (струйно) с физ. р-ром, медленно — 1 мг/мин с последующим приемом таблетированных 
  Р-блокаторов;
• нитропруссид натрия, с 0,3 мг/кг/мин до 0,5 мг/кг/мин, или  

  лабеталол, 0,25 мг/кг в течение 2 мин.

2. При кризе 2-го типа:.

• нифедипин, 10-20 мг под язык или внутрь;

• фуросемид, 40-80 мг в/в (струйно), при необходимости — повторить;

• клонидин, 1-1,5 мл 0,01% в/в, медленно с 20 мл физ. р-ра, или   

  0,075-15 мг под язык или внутрь;

• нитропруссид натрия, с 0,3 мг/кг/мин до 0,5 мг/кг/мин, или

  лабеталол, 0,25 мг/кг в течение 2 мин.

При возбуждении, рвоте, судорожном синдроме рекомендуется введение диазепама, 10-30 мг в/в (струйно) или 10-20 мг в/м, или в/в, медленно на физ. р-ре. При гипота-ламических расстройствах (страх, тревога) вводят аминазин, 2,5 мг в 20 мл физ. р-ра в/в, струйно (или в 100 мл физ. р-ра в/в, капельно) или дроперидол, 2 мл 0,25% р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в (струйно).

При осложненных  гипертонических кризах (добавить к базисной терапии).

С церебральной недостаточностью:

+ эуфиллин, 10 мл, 2,4% в/в (медленно) или нитропруссид натрия, 0,5-10 мкг/кг/мин, магния сульфат 25% раствор, 10—20 мл в/в.

С коронарной недостаточностью:

+ нитроглицерин (аэрозоль 1-2 дозы или 0,5 мг под язык, или 10 мл 0,1% р-ра в/в, капельно).

При недостаточном  эффекте — фентанил (1 мл 0,005% р.ра) с дроперидолом (2-4 мл 0,25% р-ра в/в струйно с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

При необходимости  — наркотические анальгетики.

С острой левожелудочковой недостаточностью:

+ нитроглицерин (аэрозоль или таблетки под язык, или парентерально, при необходимости пентамин 0,5—1 мл 5% р-ра, дроперидол 1-2 мл 25% в/в капельно, лазикс до 80-120 мг в/в дробно, нитропруссид натрия 30 мг с 400,0 физ. р-ра в/в капельно). При отсутствии расстройств дыхательного центра у лиц молодого возраста наркотические анальгетики {морфин 0,5 мл 1% р-ра в/в).

При кризе  целью терапии является устойчивое снижение АД до индивидуальных рабочих цифр, но не ниже: диастолического до 90 мм рт. ст., систолического — до 140-150 мм рт. ст. При этом терапия проводится длительно (пожизненно), препараты и их доза подбираются индивидуально, лечение корригируется в зависимости от уровня АД. У молодых — до нормальных цифр АД.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 150/90 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

            Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин) — амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).

ЗАГ диагностируют у  больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт. ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III—IV. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидный атериолонекроз), что ведет к ишемии и нарушению функции жизненно важных органов (мозга — гипертонической энцефалопатии и инсульту; сердца — выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек — почечной недостаточности).

Синдром ЗАГ  обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов  с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

Больной со злокачественным  течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.

Показания к госпитализации

1. Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
2. Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ).

Показание к экстренной госпитализации:

• гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
• гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
• осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т. д.).

 

Транспортировка — лежа, на носилках, в сопровождении фельдшера, врача.

При некупировании ГК – вызов на себя кардбригады СП.

 

Диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью

С момента выявления  повышения АД и установления диагноза гипертонической болезни пациент должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется величиной АД, видом терапии, быстротой наступления терапевтического эффекта и др., но не менее 1 раза в год.

Основные  лечебно-оздоровительные мероприятия  при диспансеризации больных ГБ:

• обучение навыкам здорового образа жизни;
• устранение факторов риска ИБС и ГБ;
• психотерапия;
• физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;
• ограничение в пище поваренной соли и насыщенных жиров;
• трудовые рекомендации;
• санаторно-курортное лечение.

При необходимости  проводятся профилактические курсы лечения, назначаемые терапевтом участковой поликлиники, врачом-реабилитологом и психотерапевтом.

Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают пациента 1 раз в год, а эндокринолог и  уролог — по показаниям.

Формулировка  диагноза: ГБ, стадия (I, II, Ш), степень АГ (1-3), степень риска (1-4). (См. таблицы 9, 10.)

Практические  занятия

Необходимо знать:

• распространенность, этиологию и патогенетические факторы ГБ;
• классификацию ГБ и ГК;
• симптомы и диагностику ГБ;
• осложнения, признаки гипертонических кризов;
• методы лечения ГБ, механизм действия гипотензивных средств;
• неотложную помощь при ГК;
• правила диспансеризации пациентов на поликлиническом этапе.

Необходимо уметь:

• измерить и оценить АД;
• собрать анамнез и обследовать по системам пациента с ГБ;
• провести дифференциальную диагностику между ГБ и симптомати- 
  ческими гипертензиями;
• определить границы сердца, характер пульса и акцент II тона;
• собрать лекарственные средства (образцы) для лечения ГБ и для 
  оказания неотложной помощи при ГК;
• выписать рецепты на гипотензивные лекарственные средства.